Trauma diafragmatico: anatomía, diagnóstico y tratamiento
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Este documento describe la anatomía, epidemiología, mecanismos de lesión, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento quirúrgico del trauma diafragmático. El diafragma se inserta en las últimas costillas y vertebras torácicas superiores y separa el tórax del abdomen. Las lesiones diafragmáticas ocurren más comúnmente por el lado izquierdo como resultado de traumas cerrados o penetrantes, y con frecuencia se asocian a otras lesiones torácicas o abdominales. El diagnóstico se basa
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- 1. Trauma diafragmatico Wagner Romero R2 Cirugia General UCE
- 2. Anatomia Parte muscular periferica Parte central tendinosa en forma de trébol Insercion 6 ultimas costillas y cartilagos costales L1–L3 Depresion Cupulas central
- 6. Anatomia Riego arterial Arterias frénicas superior e inferior Drenaje venoso Venas musculofrénicas y pericardiofrénicas Venas frénicas superior e inferior V. torácica interna Cava inferior Inervacion C3 – C5 Nervios intercostales
- 7. Trauma de Diafragma Epidemiologia Incidencia desconocida. Trauma cerrado: 0,8 - 1,6% 6 – 8% de todas las laparotomias o toracotomias. 75% trauma cerrado 25% trauma penetrante 0,4% en heridas penetrantes de torax y abdomen superior 20% en tórax inferior (46% si es por arma de fuego)
- 8. Trauma de Diafragma Epidemiologia Más común del lado izquierdo (69%) Causas Accidentes automovilísticos Caidas de gran altura Golpes de alta energía
- 9. Trauma de Diafragma Mecanismos Trauma contuso Gradiente de presión pleuroperitoneal aumenta 200 veces su valor normal (7 – 20 cmH2O) Separación de fibras Arrancamiento de puntos de fijación
- 10. Trauma de Diafragma Mecanismos Trauma contuso Gradiente de presión pleuroperitoneal aumenta 200 veces su valor normal (7 – 20 cmH2O) Separación de fibras Arrancamiento de puntos de fijación Punto débil embriológico Producen desgarros radiales (5 – 15cm) Trauma penetrante Lesión directa Lesiones mas pequeñas, lineales (1 – 2 cm)
- 12. Trauma de Diafragma Lesiones asociadas al trauma penetrante 95 – 100% Pulmon 46,5% Pericardio y corazon 11,6% Higado 11,6% Bazo 6,9% Colon 4,6% Intestino delgado 30,2%
- 13. Trauma de Diafragma Lesiones asociadas al trauma contuso 95 – 100% Fracturas oseas toráxicas 68,2% Fracturas de pelvis y huesos largos 31,8% Pulmon 36,4% Pericardio y corazon 22,7% Higado 18,2% TCE 36,4% Hemotorax 27,3% Hemoperitoneo 36,4% Aorta torácica 3,5%
- 14. Trauma de Diafragma Fisiopatologia Perdida del 25 – 50% de la función pulmonar Herniacion de contenido intraabdominal Atelectasia por compresión Reduccion del volumen corriente Desplazamiento del mediastina y grandes vasos Afeccion del retorno venoso Reducción del GC
- 15. Trauma de Diafragma Cuadro clínico Inespecífico Hallazgo casual de imagen o transquirúrgico Examen Físico Fase aguda RHAS audibles en el tórax (20 – 45%) Disnea Abdomen excavado Con frecuencia se ignoran estos hallazgos
- 16. Trauma de Diafragma Fase latente Inicia cuando los organos se hernian en el tórax Disnea, ortopnea Dolor toráxico: compromiso pleural Hernia de la union gastroesofágica: pirosis, ronquera, regurgitación
- 17. Trauma de Diafragma Fase obstructiva El organo herniado se incarcela o estrangula Vómitos Distensión Dolor Peritonismo
- 18. Trauma de Diafragma Diagnostico Rx torax S 94% en fase aguda (13% si no existe organo herniado) signos radiológicos Herniacion visceral Opacificacion de la sombra diafragmatica Elevacion del hemidiafragma Contornos irregulares Liquido pleural Signos patognomónicos: SNG en tórax izquierdo, niveles hidroaereos en hemitórax o hígado en hemitórax derecho. Estudios contrastados: S 100% en fase latente
- 21. Trauma de Diafragma Diagnostico TC Sensibilidad 0% si no existe contendio herniado (TC contrastada S: 95% en presencia de herniación) US No es útil LPD Inespecífico Falsos negativos hasta en el 40%
- 24. Trauma de Diafragma Diagnostico RMN Mas sensible que la TC en ausencia de herniación Laparoscopia / toracoscopia Util en pacientes con estabilidad hemodinámica S: 88% E: 100%
- 27. Trauma de Diafragma Cirugía en lesiones agudas Laparotomía Abordaje de elección Descartar siempre otras lesiones Reducción de vísceras herniadas Respetar el nervio frénico control de contaminación torácica
- 28. Trauma de Diafragma Lesiones menores de 5cm: sutura en 1 solo plano con puntos separados
- 29. Trauma de Diafragma Lesiones mayores de 5cm: sutura en 2 planos, continuo
- 30. Trauma de Diafragma Lesiones mayores de 25cm2: protesis