DENGUE Y PALUDISMO - MALARIA.

1. DENGUE
Carlos Leonel R. Burgos.
CATEDRA PEDIATRIA, IGSS.
DOCENTE: Dra. Figueroa.
GUATEMALA, 11 DE SEPTIEMBRE DEL 2014.

2. DENGUE
• El dengue es una enfermedad viral aguda,
endémo-epidémica, transmitida por la picadura
de hembras de mosquitos del género Aedes,
principalmente por Aedes aegypti, que
constituye hoy la arbovirosis más importante a
nivel mundial en términos de morbilidad,
mortalidad e impacto

4. ETIOLOGIA
• Causa dengue y dengue hemorrágico
• Es un Arbovirus - Flavoviridae
• Transmitido por mosquitos
• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una
sola hebra +
• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

5. Serotipos del virus del dengue
• Cada serotipo proporciona una inmunidad
específica para toda la vida, así como
inmunidad cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o tener
mayor potencial epidémico.

6. AGENTE ETIOLOGICO
Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786

7. Transmisión
Aedes aegypti Aedes albopictus
El virus es transmitido por el mosquito Aedes aegypti quien
reside en zonas tropicales y subtropicales.
Aedes albopictus: vector secundario (suburbanas)

9. Replicación

10. REPLICACION Y TRANSMISION DEL VIRUS DEL
DENGUE (VECTOR)
1.El virus se transmite a un
ser humano por medio de
la saliva del mosquito
2. El virus se replica en órganos blanco
3. El virus infecta los leucocitos
y los tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto con la
sangre
6. El virus se replica en la zona
embrionaria del tubo digestivo del
mosquito y en otros órganos
7. El virus infecta glándulas salivales

11. Aedes aegypti
• Principal transmisor
• El dengue es transmitido por un mosquito hembra
infectado
• Se alimenta principalmente durante el día
• Vive cerca de las viviendas humanas
• Pone los huevos y produce larvas preferentemente
en recipientes artificiales dentro de los domicilios

13. Epidemiología

14. Distribution of potential vectors in the
Organización
Panamericana
De la Salud
14
Americas
Aedes aegypti Aedes albopictus

15. Epidemiología

16. Países con mayor mortalidad y letalidad por dengue en las
Américas (Período 2000-2009)
País Muertes Porcentaje
Porcentaje
acumulado
• 11 Países concentra el 95 % de las muertes por dengue de la región.
• El total de muertes por dengue en este período fue de 2155.
• La región reportó en el 2010: 1.193 muertes por dengue (Brasil (673) 56% y Colombia (217) 18%).
• Venezuela sin notificación por fallecidos en el 2010.
Tasa de
letalidad
Brasil 996 46.2 46.2 4.0
República
Dominicana 316 14.7 60.9 14.1
Colombia 300 13.9 74.8 0.7
México 150 7.0 81.8 0.3
Hondura 85 3.9 85.7 0.5
Nicaragua 84 3.9 89.6 4.0
El Salvador 64 3.0 92.6 3.4
Guatemala 58 2.7 95.3 12.7
Venezuela 37 1.7 97.0 0.1
Ecuador 33 1.5 98.5 2.0
Puerto Rico 32 1.5 100.0 12.2
Total 2,155 100.0 4.9
Países con mayor letalidad por dengue

17. Circulación de serotipos del dengue
2006-2010 en las Américas
MEXICO
DEN 1,2,3,4
HONDURAS
DEN 1,2,3,4
NICARAGUA
DEN 1,2,3
DEN 1, 2,3
ECUADOR
DEN1,3
Fuente: Boletines de país.
REP. DOMINICANA:
DEN 1,2,4
MARTINICA:
DEN 1,2, 4
BRASIL:
DEN 1,2,3
DEN 4 2010
EL SALVADOR
DEN 1,2,3,4
BOLIVIA:
DEN 2,3
PARAGUAY:
DEN1,2, 3
GUYANA FRANCESA:
DEN 1,2,3
ISLAS PASCUA:
DEN 1
DEN 1,2,4
DEN 1,2,3,4
VENEZUELA
DEN 1,2,3,4
COLOMBIA
DEN 1,2,3,4
PERÚ
DEN 1,2,3,4
DEN 1
ARGENTINA
DEN 1, 2,3

19. CURSO DE LA ENFERMEDAD
Febril inicial Crítica Recuperación

20. • Fiebre alta abrupta,
dura 2 – 7 días
FASE FEBRIL INICIAL
• Difícil distinción clínica de
otras enfermedades
febriles
• ↑ probabilidad de ser
dengue si la prueba del
torniquete es positiva
• Puede haber
manifestaciones
hemorrágicas leves
• Hígado aumentado de
tamaño y blando
• Anormalidad más
temprana del cuadro
hemático: Reducción
progresiva de los
leucocitos
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

21. FASE FEBRIL INICIAL
Rubor facial
Eritema cutáneo
Dolor corporal
generalizado
Mialgias,
Cefalea
Inyección
conjuntival o
faríngea
Anorexia
Nauseas y
vómitos
Faringodinia

22. FASE FEBRIL INICIAL

23. FASE CRITICA
Cuando cae la fiebre
(37,5º C – 38º C) en 3 – 7
día
Dura de 24 – 48h
Aumento de la
permeabilidad capilar
Aumento del HTO –
Trombocitopenia –
Leucopenia progresiva
Derrame pleural y ascitis
se detectarán
dependiendo del grado de
extravasación y del
volumen de reemplazo
Rx de tórax – Ultrasonido
abdominal

24. FASE CRITICA
 CONSIDERACIONES DEL CHOQUE POR DENGUE:
 Choque a menudo lo preceden los signos de alerta
 Hipoperfusión
 Hipotermia
 Si es grave, disminuye el HTO
 Aumento del número total de leucos si el sangrado es grave
 Complicación con: Miocarditis, hepatitis, encefalitis
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

25. CLASIFICACION DEL DENGUE

27. DIAGNÓSTICO DE DENGUE
• El antígeno NS1 es encontrado a partir del primer día y hasta nueve
días después del ataque de fiebre en la muestra de pacientes
infectados por primera o segunda vez por dengue.
• Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5to día del inicio de la fiebre.
• IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+).

29. Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

31. Guía para manejo del paciente. Ministerio de Salud pública y bienestar social. 2010

32. ATENCIÓN MEDICA Y MANEJO DE LOS PACIENTES

33. PASO I. EVALUACIÓN DE LA
ENFERMEDAD
ANAMNESIS
• Fecha de inicio de la fiebre
• Cantidad de ingestión por p.o
• Búsqueda de signos de alarma
• Evacuaciones liquidas
• Cambios en el estado de conciencia
• Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción)
• ¿Vive en áreas endémicas de dengue?
• Entre otras
EXAMEN FISICO
• Evaluar el estado mental (Escala de Glasgow)
• Evaluar el estado de Hidratación
• Evaluar el estado hemodinámico
• Evaluar la presencia de derrames pleurales o taquipnea
• Comprobar existencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia
• Buscar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman.
• Buscar manifestaciones Hemorrágicas

34. LABORATORIO
• Cuadro Hemático determinado en la fase febril inicial representa el
valor basal del paciente
• Un descenso en el número de Leucocitos hace más probable el
diagnóstico de dengue
• Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con
un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de
progresión a la fase critica.
• Adicionales: Función hepática, Glucemia, Albúmina, Electrolitos séricos,
Urea y creatinina séricos, Enzimas cardiacas, Examen parcial de orina,
etc.
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

36.  Criterios para decidir cuándo transferir a Unidad de cuidados
especiales:
Presentación temprana de choque (en el día 2 o 3 de la enfermedad);
Extravasación de plasma, choque o ambas;
Pulso y presión arterial no detectables
Sangrado masivo
Sobrecarga de líquidos
Deterioro de órganos (como daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía,
encefalitis y otras complicaciones inusuales).

37. TRATAMIENTO
Notificación
Obligatoria e
inmediata
Determinar Valor IgM
a partir del sexto día
Decisiones de
tratamiento clínico
• Grupo A
• Grupo B
• Grupo C

38. TRATAMIENTO GRUPO A
Paciente que se manejará en casa
* Pueden tolerar volúmenes adecuados de líquidos orales.
* Pueden orinar, por lo menos, una vez cada seis horas.
* No tienen ningún signo de alarma, especialmente cuando la
fiebre cede.
• Serán controlados diariamente hasta estar fuera de fase crítica
• Enseñar signos de alerta
• Advertir el regreso al hospital en caso de existir

39. Lo que debe procurar el paciente y su cuidador:
 Estimular la ingestión de solución de rehidratación oral (SRO), y líquidos
que contengan electrolitos y azúcar.
 Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente
incómodo.
 No ASA, ibuprofeno ni otros AINE´s.
 Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado
inmediatamente al hospital si aparecen signos de alarma
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

40. Lo que debe procurar el médico:
• Comprobar el patrón de temperatura
• Comprobar el volumen de ingestión y pérdida de líquidos
• Comprobar la producción de orina (volumen y frecuencia)
• Evaluar presencia de signos de alarma
• Evaluar señales extravasación de plasma o sangrado
• Evaluar valores del hematocrito, conteo de leucocitos y plaquetas.

41. TRATAMIENTO GRUPO B
Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario
 Pacientes con signos de alarma
 Aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o
su manejo
 Aquellos con ciertas condiciones sociales
Paciente con dengue CON signos de alarma
Paciente con dengue SIN signos de alarma
Niños
menores de
5 años
Paciente
con riesgo
social

42. Paciente con dengue sin signos de alarma
1. Estimular la ingestión de líquidos orales.
2. Si no los tolera, iniciar terapia de LEV con SSN 0,9% o LR con dextrosa o
sin ella, a la tasa de mantenimiento.
5. El médico controlará:
• Patrón de temperatura
• Volumen de ingestión y pérdida de líquidos
• Producción de orina (volumen y frecuencia)
• Signos de alerta
• HTO, leucocitos, plaquetas
• Otras pruebas de laboratorio
Reiniciar vía
oral tan pronto
sea posible

43. TRATAMIENTO GRUPO C
Paciente que requieren TTO de emergencia y remisión urgente por dengue grave
 Extravasación importante de plasma que conduce a choque por dengue
 Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas
 Hemorragias masivas
 Deterioro orgánico grave (daño hepático, insuficiencia renal,
cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis).
 UCI – Transfusiones sanguíneas
 Cristaloides isotónicos a volumen suficiente para mantener una circulación efectiva
en fase crítica
 HTO pre y pos reanimación hídrica
 Transfusiones en caso de sangrado masivo sospechosos
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

44. Signos de mal pronóstico

45. Criterios de Egreso
 Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas
 Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad
hemodinámica, no signos de dificutad respitaroria).
 Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los
leucocitos.
 Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos.
Guía para la atención de los enfermos en la región de las Américas. Organización Panamericana de Salud. Bolivia. 2012

46. PREVENCIÓN

47. Nuevos abordajes en el manejo del vector
 Liberación de mosquitos machos geneticamente modificados capaces de
esterilizar a la población hembra salvaje.
 Introducción embriónica de bacterias intracelulares obligadas:
wMel wolbachia en el A. aegypti, que busca hacer a los mosquitos
resistentes a la infección por DENV

52. Malaria / Paludismo

53. Definición
Es una enfermedad parasitaria producida por
protozoarios hemáticos del género Plasmoium y
transmitida por la picadura de mosquitos hembra del
género Anopheles.
Existen 5 especies del género Plasmodium que producen
la enfermedad en Humanos:
a) P. vivax
b) P. falciparum Los más frecuentes
c) P. malariae
d) P. ovale
e) P. knowlesi

54. Epidemiologia
¿Por que se reactiva en ciertas zonas donde se
ha controlado?
I. ↑ de la resistencia del parasito a fármacos.
II. Resistencia de los vectores a los insecticidas.
III. Viajes
IV. Migración de los humanos.

55. Patogenia

56. Anopheles
Albimanus y
Anopheles
Pseudopunctipennis
son los mas
frecuentes.

57. Características de las infecciones por los diferentes Plasmodium
CARACTERISTICAS P.FALCIPARUM P.VIVAX Y OVALE P.MALARIAE
Duración del ciclo
preeritrocitico (días)
5 – 7 6 – 8 12 – 16
Periodo prepatente (días) 9 – 10 11 – 23 15 – 16
Periodo de incubación (d) 9 – 14 12 – 17 18 – 40
Ciclo esquizogónico en
hematíes (h)
48 48 72
Parasitemia (mm3) Prom. 20.000 – 500.000 20.000 6000
Gravedad del ataque 1rio Grave, a veces Benigno Benigno
Duración crisis febril (h) 16 – 36 8 – 12 8 – 10
Recurrencias (cantidad) nulas o escasas Medianas Abundantes
Lapsos entre una y otra Cortos Largos Muy largos
Hipnozoitos No Sí No

58. Manifestaciones Clx.
Existen básicamente 4 procesos patológicos en
la malaria:
• Fiebre
• Anemia
• Procesos inmunopatológicos
• Anoxia tisular

59. Fase asintomática
• P. falciparum 9 – 14 días
• P. vivax 12 – 17 días
• P. ovale 16 – 18 días
• P. malariae 18 – 40 días
• P. knowlesi ¿ ?

60. Plasmodium Falciparum
FORMA
COMPLICADA
hiperparasitemia
mayor a
100000/mm o mas
del 5% de
eritrocitos
Afectación
hemodinámica
Anemia severa , htco 20 ,hb 7 mg
.
Hipotensión ,
ictericia,
hematuria
,coluria.
Malaria Cerebral
“ENCEFALOPATIA”
Obnubilación,
somnolencia y
coma.
Hemorragias
retinianas.

61. Plasmodium falcíparum ( fiebre terciana maligna)
MALARIA CEREBRAL
Citoadherencia del
glóbulo rojo
parasitado
Formación de osetas y
aglutinación de GRP
Producción de
citoquinas y segundos
mensajeros
Apertura de la barrera
hematoencefálica.

62. Plasmodium falcíparum , malaria cerebral

63. Histología malaria.

64. Malaria
complicada
falciparum
Insuficiencia
renal.
Volumen e orina menor a 400 ml
en 24 horas ,Cr mayor a 3 mg .
Daño hepático e ictericia
Tp y tpt prolongados
,albuminemia , bilirrubinas
aumentadas,
acidosis láctica, hipoglicemia
Fiebre biliosa
hemoglobinuria
(Causada por
reinfecciones)
hemolisis
intravascular aguda.
Anemia severa con un hematocrito menor al
15% y una hemoglobina menor de 5g/d

65. Edema agudo de pulmón
Lesión pulmonar aguda
Aumento de la permeabilidad
vascular
Aumento de la presión venosa , capilar, oncotica ,disminución del
drenaje linfático.
Disminucion de la po2 , cambios en el flujo sanguíneo
pulmonar, bronco constricción

66. Complicaciones pulmonares

67. Síntomas
gastrointestinales
Hepatomegalia , esplenomegalia,
nauseas, vómitos, diarrea. .
Anormalidades
metabólicas
Hiponatremia ,
hipoalbuminemia,hipocalcemia.
Cambios de
temperatura fiebre de 39
hasta de 42 C.
sobreviene el
coma.
Hemorragia Coagulación
intravascular
diseminada
Encías
sangrantes
,epixtasis,hemor
ragia
subconjuntival ,
petequias.

68. Pigmento malarico.

69. Malaria complicada
* En niños diuresis menor a 1 ml/Kg

72. Tratamiento de malaria no complicada
P.vivax: Cloroquina, 25 mg/ kg repartidos en 3 días y
Primaquina 0,25 mg/kg de peso diario durante 14 días .
P. falciparum: Cloroquina, 25mg/ kg repartidos en 3
días y Primaquina 0,75 mg/kg de peso en dosis única
el primer día de tratamiento.
Mixtos: cuyo examen microscópico detecta más de una
especie de parásitos Ej: P. vivax mas P. falciparum.
Debe tratarse como si fuese un caso diagnosticado como
caso de P. vivax; Cloroquina, 25 mg/ kg peso corporal
repartidos en 3 días y Primaquina 0,25 mg/kg de peso
diario durante 14 días.

73. En niños:
• Infantes con Malaria
Todo caso de malaria confirmado en niño menor de 6 meses será manejado
por un profesional capacitado, de preferencia pediatra.
El esquema de tratamiento es el siguiente:
• P vivax: Cloroquina 25 mg base/kg peso vía oral repartidos en 3 (Tres) días.
Además vigilar los episodios febriles y proporcionar el tratamiento con;
Primaquina: 0.25 mg/kg peso después de los 6 meses de edad.
• P. falciparum: Cloroquina 25 mg base/kg peso. Vía oral repartida en 3
(Tres) días.
*No administrar Primaquina durante el embarazo y período de lactancia materna ni a
los menores de 6 meses de edad.
NOTA: Se debe de tomar en cuenta que pacientes con deficiencia
de G-6PD pueden tener reacciones adversas a la Primaquina.

74. Tratamiento de malaria complicada

75. Tratamiento de segunda línea

76. GRACIAS…