GEA y diarrea aguda

GASTROENTERITIS AGUDA Y
DIARREA AGUDA
Paloma Ferrero Ortega
Sección de gastroenterología y nutrición.
Hospital InfanEl Universitario Niño Jesús
10 Mayo 2017

Índice
•  Concepto
•  Epidemiología
•  Generalidades
•  EEología
–  Virus
–  Bacterias
–  Parásitos
•  DiagnosEco diferencial
•  Orientación diagnósEca y evaluación
•  Tratamiento

GastroenteriEs aguda
Disminución de consistencia y/o aumento en la
frecuencia defecatoria respecto al patrón
habitual.
Blandas o líquidas >3 en 24 horas
<7 días
Aguda >14 días
Crónica
Vómitos Fiebre Diarrea
P. Ferrero. Taller Primavera AMPAP 2017

Epidemiología
Incidencia 0,5-2 episodios por niño y año en <3 años. Alta morbimortalidad en países
subdesarrollados y tropicales
Virus Bacterias Parásitos
Feco-oral
Alimentos
Agua
Persona-persona
TRANSIMISIÓN

Generalidades
VIRUS BACTERIAS PARÁSITOS
Incubación 1-3 días Variable 1-2 semanas
Edad <2 años <2 años Brotes
Temporada Otoño, invierno Verano, otoño Variable
Clínica
- Inicio brusco
- Diarrea acuosa
±Sint respiratorios
- Diarrea sanguinolenta
si patógeno invasivo.
- Diarrea acuosa si
patógeno productor de
toxinas.
- Subagudo
- Diarrea acuosa
- Mayor duración
Complicaciones
- Deshidratación y
alteraciones iónicas
- Crisis
- Deshidratación y
alteraciones iónicas
- Sd HemolíEco Urémico
- Anemia
- Pérdida de peso.
Patógenos
Rotavirus
Norovirus
Adenovirus
Campylobacter
Salmonella
E. Coli ET
Yersini/Shigella
Giardia


Patogenia
Enterotoxigénico/
secretor
•  Adhesión al
epitelio.
•  Aumento GMPc.
•  éSecreción,
êabsorción
• V. cholerae, ECET, S.
Aureus
Invasivo/inﬂamatorio
•  Replicación gérmenes
•  Lesión mucosa
•  Exudación, sangre
•  Absorción normal en
ID
• Salmonella, Shigella, ECEI,
Campylobacter, Yersinia
Citotóxico
•  Destrucción de
enterocitos
maduros
•  Predominio
secreción
• Virus
OsmóEco
•  Asociado a
lesión mucosa
•  Luz
hiperosmolar
• Secundario a lesión
mucosa

EEología: virus
ROTAVIRUS
Causa más frecuente
50-70% de las GEA nosocomiales
Duración 4-8 días.
Cambios en el patrón con la vacunación
Emergente en países con alta tasa de vacunación
10-15% ingresos por GEA
Diarrea severa, cualquier edad
Agente frecuente de diarrea del viajero
NOROVIRUS
ADENOVIRUS Todo el año, con pico en verano.

EEología: bacterias
García Vera C, et al. GastroenteriEs aguda bacteriana: 729 casos reclutados por una red nacional de atención primaria. An Pediatr
(Barc). 2016. hop://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.04.020
ATB

33,2%
32% Campylobacter
34,5% Salmonella
50% Aeromonas
33,3% Yersinia
56 % Persistencia de síntomas
18% Gravedad

EEología: bacterias
INCUBACIÓN SÍNTOMAS DURACIÓN CARACTERÍSTICAS LABORATORIO
Campylobacter 2-5 días
Diarrea, dolor
abdominal, F, V. Sd GB.
2-10 días Aves poco cocinadas Copro especial
Salmonella
enteri1dis
1-3 días Diarrea, ﬁebre, dolor. 4-7 días Huevos, aves Copro
Salmonella typhi/
paratyphi
7-14 días
Fiebre, cefalea,
malestar, escalofríos.
¿D ,V?
>7 días
Huevos, aves, agua
contaminada, comida
callejera
Copro
Aeromonas
Vómitos, diarrea
acuosa*, ﬁebre.
Variable*
Agua contaminada
(verano)
Copro, especial.
Yersinia 24-48 h
Diarrea, vómitos, F,
dolor.
1-3 sem
Carne de cerdo, leche
no past, agua
Heces, sangre o
vomito.
Especial.
Shigella 24-48 h
Fiebre, diarrea, dolor
abd.
4-7 días
Comida y agua
contaminada.
Copro
E. Coli ET 1-3 días
Diarrea acuosa, dolor
abd, V
3-10 días
Comida o agua
contaminada
Copro, tec
especiales
E. Coli EH 1-8 días
Diarrea sanguinolenta
intensa. SHU.
5-10 días
Buey, leche, frutas y
vegetales crudos, agua
contaminadas
Copro, tec
especiales
S. Aureus 1-6 h N y V súbitos 24-48 h
Carnes, patatas,
ensaladas, pasteles.
Clínico
B. Cereus 1-6 h N y V súbitos 24 h Arroz, carnes Clínico

EEología: parásitos
Giardia
Cryptosopridium
Raro en pacientes inmunocompetentes.
Brotes en comunidades.
Especies no patogénicas en niños viajeros a zonas tropicales
INCUBACION CLINICA DURACIÓN INDICACIONES TRATAMIENTO
Giardia 1-2 semanas
- AsintomáEco
- Agudo sintomáEco:
diarrea, pérdida peso,
gas.
- Crónico
Días-
semanas
Si síntomas Metronidazol
Entamoeba
hystoli1ca
2 dias-4 semanas Diarrea, dolor abd
Semanas-
meses
SIEMPRE
Metronidazol +
paramomicina o
yodoquinol
Cyptosporidium 2-10 días
Diarrea, dolor,
febrícula.
Recidivar Inmunodeprimidos
Paramomicina
Nitazoxanida

DiagnósEco diferencial
Invaginación
intesEnal
ApendiciEs EII
Alergia alimentaria
Intolerancia a la
lactosa
Sobredesarrollo
bacteriano
Diarrea osmóEca Diarrea funcional
Infección
extraintesEnal:
•  ITU, OMA, Neumonía,
Sepsis.

Orientación diagnósEca
Historia Clínica
•  Edad, guardería, familiares afectos
•  Alimentación úlEmos días
Antecedentes
personales
•  Patología crónica de base, inmunodeﬁciencias, asplenia.
•  Fármacos: IBP o anEH2, anEbióEcos, inmunosupresores.
•  Vacunación.
•  Viajes.
Cuadro clínico
•  Inicio: agudo, subagudo.
•  Vómitos.
•  Deposiciones y caracterísEcas.
•  Fiebre, dolor abdominal.
•  Síntomas extradigesEvos: artralgias, mialgias, exantemas…
F >40º, sangre en heces, dolor abdominal Sospecha eEología bacteriana

Evaluación
Evaluación clínica •  < 2 meses.
•  Enfermedad subyacente.
•  Vómito persistente.
•  Diarrea con deposiciones abundantes y
frecuentes.
•  Signos de deshidratación.
•  Edad
•  Factores de riesgo
•  Duración
•  Frecuencia de vómitos o deposiciones
•  Tolerancia oral
•  Diuresis y estado de hidratación
•  Estado neurológico
Preguntas clave

Exploración tsica

DESHIDRATACIÓN
•  Peso
•  Clasiﬁcación por grupos – tratamiento
•  Diuresis según los padres
Relleno capilar
Turgencia de piel
Respiración anormal
CDS 0 1 2
Estado general N
Sed, decaído o inquieto pero irritable
si le tocan
Somnoliento, frío,
sudoroso.
Ojos N Ligeramente hundidos Hundidos
Mucosas Húmedas Pastosas Secas
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
1-4 Leve
5-8 Moderada-severa JPGN 2014;59: 132–152

GRAVEDAD
VESIKARI MODIFICADO 0 1 2 3
Duración de diarrea 0 1-4 días 4-5 días >5 días
Frecuencia de deposiciones
máxima en 24 h.
0 1-3 4-5 ≥6
Duración de los vómitos 0 1-24h 25-48h ≥49h
Frecuencia de vómitos
máxima en 24 h.
0 1 2-4 ≥5
Máximo de ﬁebre >37 37,1-38,4 38,5-38,9 ≥39
Necesidad de control - - At. Primaria Urgencias
Tratamiento Ninguno Rehidratación IV Ingreso
0-8 leve
9-10 moderado
≥11 grave
JPGN 2014;59: 132–152

Pruebas complementarias
Deshidratación
moderada o grave
•  AS: iones, urea creaEnina y glucemia
•  Gasometría
•  AO: iones, osmolaridad
•  Inmunodeﬁciencia o Enf. Crónica
•  Síntomas prolongados
•  Diarrea sanguinolenta grave
•  Viaje reciente a zonas de riesgo
•  Interés epidemiológico o salud pública
COPROCULTIVO

Tratamiento
SRO
•  Si hay deshidratación.
•  Administración precoz, pequeñas canEdades con
frecuencia.
•  Pérdida de peso esEmada(%) x 10 x kg de peso
Alimentación
•  Precoz. Evitar alimentos ricos en azúcares simples y en
grasa.
•  LM sin restricciones.
•  No es necesario re]rar la lactosa de la dieta.
ProbióEcos
•  L. rhamnosus GG.
•  S. boulardii.
•  L. reuteri.
Fármacos •  No se recomiendan.
AnEbióEcos •  No se recomiendan de entrada.

Tratamiento
BACTERIAS INDICACIONES TRATAMIENTO
Campylobacter
Prolongado
Grave
Inmunodepresión
Guardería
<3 meses
Bacteriemia
Asplenia
Soporte.
Azitromicina o ciprofloxacino
Salmonella enteri1dis Ciprofloxacino o C3º
Yersinia Ciprofloxacino o T/S
Salmonella typhi/paratyphi SIEMPRE Ciprofloxacino - Cefotaxima
Shigella SIEMPRE y si sospecha epidemiológica Azitromicina o ciprofloxacino
Aeromonas Crónica T/S o ampicilina
E. Coli ET Prolongado y grave Soporte (T/S)
E. Coli EH Evitar atb Soporte. Riesgo SHU.
S. Aureus Soporte
B. Cereus Soporte
PARÁSITOS INDICACIONES TRATAMIENTO
Giardia Si síntomas Metronidazol
Entamoeba hystoli1ca SIEMPRE
Metronidazol + paramomicina o
yodoquinol
Cyptosporidium Inmunodeprimidos Paramomicina. Nitazoxanida

DIARREA CRÓNICA
Paloma Ferrero Ortega
Sección de gastroenterología y nutrición.
Hospital InfanEl Universitario Niño Jesús
10 Mayo 2017

Índice
•  Concepto
•  Fisiopatología
•  Orientación diagnósEca
– Anamnesis
– Exploración tsica
– Pruebas complementarias
•  Algoritmo

Diarrea crónica
Disminución de consistencia y/o aumento en la
frecuencia defecatoria respecto al patrón
habitual.
Blandas o líquidas >3 en 24 horas
<7 días
Aguda >14 días
Crónica
Vómitos Fiebre Diarrea
Diarrea
crónica

Fisiopatología
Absorción Transporte DigesEón Secreción
D. OSMÓTICA D. SECRETORA ALT. MOTILIDAD INFLAMATORIA
Volumen <200 ml/24 h >200 ml/24 h - Hipomo]lidad: favorece
sobrecrecimiento,
desconjugación de sales
biliares y d. Secretora 2º.

- Hipermo]lidad: déﬁcit
absorción, deposiciones
liquidas y abundantes
Lesión mucosa con
exudación de moco,
proteínas y sangre a
la luz intesEnal.
Respuesta ayuno Cesa Persiste
Na+ en heces <70 mEq/l >70 mEq/l
C. Reductores Posi]vos NegaEvos
pH
<5 >5

Orientación diagnósEca: anamnesis
Edad inicio
Inicio
neonatal
•  Malabsorción glucosa-galactosa
•  Diarreas congénitas (clorada, sódica)
•  Déficit congénitos (lactasa, enteroquinasa)
•  Malabsorción congénita de ácidos biliares
•  Defecto estructural del enterocito
<1 año •  Alergias alimentarias
•  Sd PostenteriEs
•  Déficit secundarios de disacaridasas
•  Giardiasis
•  FQ
•  Diarrea crónica inespecífica
•  Infecciones de repeEción
•  Errores dietéEcos
1-4 años •  Enfermedad celiaca
>4 años •  Sd IntesEno irritable
•  Enfermedad celiaca
•  Intolerancia a lactosa
•  Giardiasis
•  EII
•  Diarrea facEcia

Orientación diagnósEca: anamnesis
CaracterísEcas de las heces
Antecedentes personales
•  Hábitos alimentarios, nuevos alimentos, zumos
•  Fármacos, Viajes, GEA previa
•  Perinatal, cirugías
Síntomas asociados •  Diges]vos: vómitos, dolor abd, distensión, lesiones
perianales
•  Extradiges]vos: artralgias, fiebre, lesiones cutáneas,
infecciones intercurrentes.
Antecedentes familiares Enfermedad celiaca, FQ, EII, intolerancia a lactosa
Consistencia, volumen, frecuencia, horario, sangre
Líquidas, explosivas, acidas Intolerancia a azúcares
Abundantes, brillantes, pálidas, flotan Insuficiencia pancreáEca
Frecuentes, pequeñas, moco o sangre, tenesmo, nocturnas EII, alergia
Alimentos sin digerir, moco, diurnas, empeoran durante el día Diarrea funcional

Orientación diagnósEca: exploración tsica
Valoración nutricional •  Peso, talla, PC y curva de crecimiento.
•  IMC, P/T.
•  hops://www.gastroinf.es/nutricional/
Aspecto general •  Hábito malabsorEvo: Distensión abdominal con
disminución de panículo adiposo e hipotroﬁa muscular.
•  Coloración, exantemas, edemas
•  A{as mucosas, pelo ralo
•  FenoEpo peculiar
Abdomen y perianal •  Dolor, masas, organomegalias
•  Fístulas y ﬁsuras
Desnutrición grave o deshidratación grave
Deshidratación asociada a desnutrición
Problema social
Signos de infección grave
URGENCIAS
Afectación nutricional
Signos de deshidratación
Edemas
Vómitos asociados
Sangrado rectal
Dolor y/o distensión abdominal
Fiebre
ALARMA

Pruebas diagnósEcas
1er NIVEL
•  CoproculEvo y parásitos.
•  HG, PCR, VSG
•  BQ
•  Función hepáEca con T. Protrombina
•  Función renal con iones, Ca++, P
•  Col, TG
•  Parámetros nutricionales: albumina, ferriEna,
transferrina, hierro, B12, ac. Fólico
•  Inmunoglobulinas
•  Serología celiaca
•  TSH
•  SistemáEco de orina y sedimento. UroculEvo*
•  Prueba terapéuEca: lactosa, PLV, zumos.
DERIVACION
•  Desde el nacimiento
•  No responde a prueba terapéuEca
•  Sospecha EC, EII, FQ, insuﬁciencia pancreáEca
•  Sensibilización a alimentos
•  Afectación nutricional que no responde a tratamiento

Algoritmo
DIARREA CRÓNICA
Anamnesis y EF
¿Grave?
Urgencias
Problema social
1º nivel
•  HG, PCR, VSG, BQ completa, TP, Col, TG, perﬁl férrico, B12,
fólico, Ig, Serología celiaca, TSH

Orientación diagnósEca: algoritmo
¿Signos o síntomas de alarma?
¿Alteración de PC 1º nivel?
Edemas
Vómitos asociados
Sangrado rectal
Fiebre
•  Heces
•  Sangre
•  Orina
Trastorno funcional
NO
Sd IntesEno
Irritable
Diarrea crónica
inespecíﬁca

Trastornos funcionales – Roma IV
DIARREA
CRÓNICA
INESPECÍFICA
< 5 años. No hay afectación por la diarrea, se resuelve espontáneamente.
Debe cumplir:
•  4 o más deposiciones sueltas diarias indoloras
•  Duración >4 semanas
•  Inicio entre 6 y 60 meses de edad
•  Ausencia de fallo de medro si ingesta calórica adecuada.
Deposiciones con moco y alimentos sin digerir, mas blandas a lo largo del día.
SÍNDROME
INTESTINO
IRRITABLE
>4 años. Debe cumplir:
•  Dolor abdominal al menos 4 días al mes asociado con uno o más de los
siguientes, al menos durante los dos meses previos al diagnósEco
•  Relacionado con la defecación
•  Cambios en la frecuencia de defecación
•  Cambios en la forma o apariencia de las deposiciones
•  En niños con estreñimiento, el dolor no desaparece con la resolución del
mismo.
•  Los síntomas no se pueden atribuir a otra condición.
Tener en cuenta datos de alarma. Valorar EII.
Menos HC simples
Mas grasas
Menos HC simples
¿FODMAP?
¿ProbióEcos?

¿Alteración de PC 1º nivel? Afectación nutricional
Edemas
Vómitos asociados
Sangrado rectal
Fiebre
•  Heces
•  Sangre
•  Orina
Trastorno funcional
NO
Diarrea orgánica
SI
¿Causa
ﬁliada?
Derivación hospitalaria
PC 2º nivel
NO SI
¿SuscepEble de
manejo ambulatorio?

¿Causa
filiada?
Enfermedad celiaca
Sospecha de EII
Sospecha de
insuficiencia
pancreáEca - FQ
•  Pilares: clínica, serología, genéEca,
biopsia. ESPGHAN 2012.
•  Ac PepEdo deaminado de gliadina
•  EDA, EDB, RM o Capsula
•  Van de Kamer, Quimiotripsina,
elastasa
•  Test del sudor
Derivación
hospitalaria
Sospecha
Inmunodeficiencia
Síndromes, diarrea
congénita
Síndromes colestásico
Enf. hepatobiliar

¿Causa
filiada?
¿SuscepEble de
manejo ambulatorio?
Parasitosis
Sd. PostenteriEs
Enteropa•a sensible a
alimentos
Intolerancia lactosa o
fructosa
Sobrecrecimiento
bacteriano
•  Giardia: Metronidazol 15 mg/kg/día cada 8h 7 d
•  Ojo patógenos de inmunodeprimidos e
inmunocompetentes
•  <6m
•  Intol 2º a lactosa y/o posible sensibilización
•  ProctocoliEs o enteropa•a. FPIES.
•  ¿Prick y RAST? Prueba
exclusión-
provocación
•  No test H2 espirado
•  FR: inmunodeficiencia,
déficit IgA, desnutrición,
hipoclorhidria, SII,
ausencia valvula ileocecal
Prueba terapéuEca
-  Metronidazol 10 mg/kg/12h
-  Amoxi/clav: 15 mg/kg/12h
-  T/S: 2-10 mg/kg/12h

DIARREA CRÓNICA
Anamnesis y EF
¿Grave? Urgencias
Problema social
1º nivel
•  HG, PCR, VSG, BQ completa, TP, Col, TG, perfil férrico, B12, fólico, Ig, Serología celiaca, TSH
¿Alteración de PC 1º nivel?
Edemas
Vómitos asociados
Sangrado rectal
Fiebre
Trastorno funcional
NO
Diarrea orgánica
SI
¿Causa
filiada?
Derivación hospitalaria
PC 2º nivel
NO SI
¿SuscepEble de manejo
ambulatorio?
Diarrea crónica inespecífica
Sd. IntesEno irritable
Enfermedad celiaca
Sospecha de EII
Sospecha de insuficiencia pancreáEca - FQ
Sospecha Inmunodeficiencia
Síndromes, diarrea congénita
Síndromes colestásico
Enf. hepatobiliar
Enteropa•a sensible a alimentos
Intolerancia lactosa o fructosa
Sobrecrecimiento bacteriano
Sd. PostenteriEs
Parasitosis

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