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Valoración de los traumatismos oculares del
                polo anterior.
     Sesión CMF de 13 de enero de 2009




      José Antonio Menéndez de Lucas.
     Oftalmólogo de la Clínica Médico Forense de Madrid.
              jamenendezdelucas@yahoo.es
                                                           1
Etiología de los traumatismos oculares

                        Otros        Acc.             Estudio GEMTO (*)
             Agresiones 5%         Laborales
                10%                  23%              1988-1991.
            Acc.
          Deportivos                                  1378 ojos.
            10%
                                                      83% varones.
                ATF
                14%
                                       Acc.
                                     Domésticos
                                                      62% < 30 años.
                       Acc. Ocio
                                       22%
                                                      Solo el 1,6%
                         16%
                                                      protección ocular.

(*)- Grupo Español Multicéntrico de Traumatismos Oculares.
León F, Taboada JF, Guimerá V et al. Traumatismos Oculares graves en España:
Factores epidemiológicos, estudio de las lesiones y medidas de prevención. Ed.
León F. Barcelona 1994, pág 12-27.                                             2
EPIDEMIOLOGÍA:

   Distribución bimodal con un
   pico en adultos jóvenes y otro
   en >70 años.
   Mas frecuentes en varones
   (4:1).
   Causa importante de pérdida
   de visión, más en bajo nivel
   socioeconómico y países
   subdesarrollados.
   Pueden prevenirse.
   Son recurrentes (el triple de
   frecuencia si ya ha sufrido un
   trauma ocular).
Banta JT. Traumatismos oculares. Madrid: Elsevier España SA; 2008; 1-5.   3
Clasificación traumatismos
         Oculares (*):

A.- OJO CERRADO:
- No existe defecto de grosor total
   de la pared.
   A1)- Contusión Ocular.
   A2)- Laceración lamelar.

B.- OJO ABIERTO:
- Existe defecto de grosor total de la
   pared.
   B1)- Rotura ocular. (Romo)
   B2)- Laceración ocular. (punta)
   - Penetración. (solo entrada)
   - Perforación. (hay tb. salida)
   - CEIO.

(*).- Briminghan Eye Trauma Terminology (BETT): Terminology and classification
of mechanical eyes injuries. Ophthalmol Clin N Am 2002;15:139-143.            4
TRAUMATISMOS DE POLO
     ANTERIOR



1)- Laceraciones palpebrales.
2)- Causticaciones
   Corneales.
3)- Iritis postraumática.
4)- Erosiones corneales.
5)- Glaucoma postraumático.
6)- Oftalmía simpática.
7)- Lesiones traumáticas del
   cristalino.


                            5
TRAUMATISMOS DE POLO
        POSTERIOR



8)- Hemovítreo, DR y DVP.
9)- C. extraños
   intraoculares.
10)- Roturas o
   perforaciones oculares.
11)- Fracturas de órbita.
12)- Neuropatías
   postraumáticas (pares II,
   III, IV ó VI).



                               6
1)- Laceraciones
    Palpebrales:
Más GRAVES si afectan:
  Al borde palpebral.
  Al sistema de drenaje
  lagrimal.                   ECTROPION

  A más de 1/3 del
  párpado.
Suturas unos 6 días, si son
  en el borde libre 10-14
  días.
SECUELAS: epífora,
  lagoftalmos, entropion,
  ectropion, ptosis,...
                              PTOSIS OD
                                          7
Valoración MF secuelas párpados

Entropión, triquiasis, ectropión, cicatrices
viciosas…. (1-10 p.)
Maloclusión palpebral:
- unilateral (1-6 p.).
- bilateral (6-15 p.)
Ptosis palpebral:
- unilateral (añadir pérdida de CV) (2-8p).
- bilateral (añadir pérdida de CV) (8-16p).
Alteraciones constantes y permanentes de la
secreción lagrimal (por exceso o por defecto):
- unilateral (1-6 p).
- bilateral (6-12 p).
Manifestaciones hiperestésicas o
hipoestésicas……….(1-5 p.)
                                                 8
2)- Causticaciones   Más graves la
    Corneales:       producidas por
                     álcalis.
                     Tto:Lavado con
                     solución salina
                     durante 30 min.,
                     evertiendo los
                     párpados.
                     Luego: ciclopéjico +
                     AB + lágrimas sc +
                     CT tópicos, que se
                     retiran a los 7-10
                     días.
                     Desbridamientos.
                                            9
CLASIFICACION DE HUGHES
               (modificada por Roper-Hall )
     GRADO             CÓRNEA           ISQUÉMIA         PRONÓSTICO
                                         LÍMBICA
         I            Transparente        No hay            Excelente

         II          Turbia, pero se    <1/3 del Ø               Bueno
                        ve el iris.


         III           No se ven       Entre 1/3 y         Reservado
                        detalles.
                                        ½ del Ø
        IV               Opaca.         > ½ del Ø           Muy malo
Roper-Hall MJ. Thermal and Chemical burns. Trans Ophtalmol Soc
UK.1965;85:631-653.                                                      10
EVOLUCIÓN A LA PERFORACIÓN




       1                     2




       3                     4
                                 11
Etiología ML:
  Valoración MF                            agresiones, Ac.
  causticaciones:                          Laboral.
                                           Requieren Tto
                                           médico o quirúrgico.
                                           Tiempo medio de
                                           curación: Muy
                                           variable según
                                           gravedad. Entre 7-90
                                           días (*).
                                           Secuelas.
(*)- MORENO CANTERO, F. y FAGUNDEZ VARGAS, M.A. Traumatismos
oculares: aspectos médico-legales. Cuad. med. forense. [online]. 2002, no.
29 [citado 2008-01-25], pp. 05-19. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/ 12
Secuelas de causticaciones:
             Leucomas




   Simbléfaron

   Conjuntivación corneal
                              13
3)- Iritis postraumática (signos):
                                   Reflejo foto-motor perezoso
  Inyección ciliar




Precipitados retroqueráticos PRK                                 14
Efecto Tyndall




                 15
Tyndall +++/++++




                   16
Lesiones asociadas a uveítis anteriores postraumáticas

 Equímosis o hemorragia                  Corectopia
 subconjuntival




Hifema o hiphema
                                      Hiposfagma




                                                                17
El Dd del “ojo rojo”




                       18
HIFEMA
Hipema o hiphema =
sangre en CA.
Relativamente frecuente
y grave (suele haber
lesiones asociadas).
Puede haber resangrado
entre 2º y 5º día. ↑PIO.
Hay hifemas
espontáneos (estado
anterior).
Puede ocupar toda la CA
hifema total o en “bola 8”.
                              19
Valoración MF del
     hifema:
Siempre requieren Tto:
   Medico: reposo
   durmiendo con cabeza a
   45º durante 2 semanas,
   atropina, CT.
   Quirúrgico si hay riesgo
   de hematocornea o
   glaucoma).
Tiempo medio de curación:
   Muy variable según
   gravedad. Entre 20 - 90
   días.

                          20
Lesiones oculares
    por air-bag

•En un 35 % de los
casos se produce
lesión ocular.
•En 1/3 dejan como
secuela una ceguera
legal.
•Evita la muerte en 1/3
de los casos
                     21
Valoración MF de la iritis postraumática:
Tto (Tópico):
   col. ciclopléjico.
   col. corticoides.
Revisión al mes:
   Gonioscopia.
   Fondo de ojo.
                                             Gonioscopia
Valoración MF: Pueden
   requerir o no tratamiento
   médico.
Tiempo medio de curación:
   20 días (*)


 (*)- Pérez B, García M. Manual de
 valoración y baremación del daño
 corporal. Comares, 1995. pp 209.
                                     Fondo de ojo          22
4)- Erosión corneal:




                       23
- Valoración MF de                   Abrasión Corneal:
Erosiones corneales:                  Tiñe con Fluoresceina
                                        (F+).
                                      Descartar CE y Úlcera.
                                      Tto: AB + ciclo + AINE
                                        oclusión (?).
                                      Secuelas: leucomas que
                                        pueden ↓AV.
                                      Primera asistencia s.c.
                                      Siete días de con 3 de
                                        impedimento.
                                      Tiempo medio: 11 días (*)

 (*)- Aso J, Cobo JA. Valoración de las lesiones causadas a las
 personas en accidentes de circulación. Masson,SA., 1998. pp 315.   24
Secuelas de Contusiones de Polo
            anterior.




                                  25
5)- Glaucoma
 Postraumático:




Se produce por recesión angular.
La recesión debe afectar a más de 270º
                                         26
…Hay que hacer gonioscopía al mes a todo traumatismo
 ocular importante, para descartar recesión angular.




                                                   27
Hay dos tipos.
  Glaucoma       Nos interesa el
                 consecutivo a recesión
Postraumático,   angular.
valoración MF:   Si hay recesión angular
                 revisiones anuales (PIO).
                 El glaucoma propiamente
                 dicho se puede producir
                 20 años después del
                 traumatismo.
                 Mal pronóstico, por lo
                 que lo valoramos como
                 secuela grave. Muy
                 importante el grado de
                 probabilidad de aparición.


                                         28
Relación de causalidad entre el traumatismo
              y el glaucoma
En el glaucoma postraumático (OI) se afecta solo la
papila del ojo que ha tenido la recesión angular (el
                ojo del traumatismo).




       Papila OD Normal           Papila OI Glaucomatosa
                                                     29
Antecedente de
traumatismo                6)- Oftalmía
penetrante o                simpática:
cirugía intraocular,
en el ojo
contralateral, de 4
a 8 semanas antes.
Prevención:
enucleación del ojo
simpatizante antes
de los 14 días.

                       HIPOPION
                                          30
- Valoración MF
    Oftalmía
                  El 90% se produce
   simpática:     antes del año.
                  No es frecuente,
                  pero debemos
                  valorarlo como
                  secuela muy grave,
                  con un grado bajo
                  de posibilidad.


                                   31
7)- Lesiones traumáticas
    de cristalino o LIO




                           32
La luxación anterior del cristalino puede
ocasionar glaucoma por bloqueo angular….




… y la luxación posterior suele ocasionar
 inflamación ocular (uveitis) que precisa la
 extracción quirúrgica mediante una vitrectomía.

                                                   33
Hay subluxaciones de cristalino no traumáticas.




Subluxación superonasal bilateral espontánea en un
varón de 17 años con sd. de Marfán.
Alteraciones zonulares previas, pueden suponer un
estado anterior.
                                                     34
Valoración MF:

Establecer la relación de
causalidad.
Las luxaciones requieren
tratamiento quirúrgico.
Valoración de secuelas:
- subluxacion (defectos
refractivos y posibles
complicaciones).
- luxación (anisometropía y
pérdida de acomodación).
Baremo 34/03: valorar AV +
5 p. si LIO.
                              35
Valoración MF de la relación de causalidad
       de la catarata y el traumatismo:
 Es bilateral, pero
 asimétrica.
 Hay estado anterior
 (senil, DM, CT, …).
 Desarrollo en años.
 No lesiones
 asociadas, ni
 síntomas puente.
 Opacidades
 corticonucleares.
 No antecedente
 traumático
 significativo.

Catarata senil… NO HAY RELACIÓN DE CAUSALIDAD!!!!   36
Cataratas           Leucocoria
congénitas:

En niños o
adultos jóvenes.
Pueden producir
ambliopía.
No progresan.
Puede ser
unilateral o
bilateral.
Morfología típica.
No antecedente
traumático
significativo.

                                  37
Las cataratas
   traumáticas:
  Se producen en el
  11% de traumas
  oculares cerrados (*)
  Son unilaterales y
  coincidentes con el
  traumatismo.
  Varones jóvenes
  (problemas de
  anisometropía y
  presbicia)                                             Catarata en girasol

  No hay estado
  anterior.
  Desarrollo en meses.

(*)- Kuhn F, Mester V. Anterior chamber abnormalities
and cataract. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:195-203                  38
                                                          Anillo de Vossius
Hay lesiones                     Las cataratas
 asociadas (anillo de           traumáticas (II):
 Vossius, sinequias
 posteriores) y
 síntomas puente
 (uveitis, perforación
 ocular,…)
 Opacidades
 sectoriales al
 principio.
 Hay antecedente
 traumático
 significativo.
Catarata Traumática… HAY RELACIÓN DE CAUSALIDAD!!!!   39
BIBLIOGRAFÍA:




                               Manual de Oftalmología del
“OFTALMOLOGÍA CLÍNICA”
                                  Wills Eye Hospital.
        Jack J. Kanski.
                               Justis P. Ehlers, Chirag P. Shah.
         5ª Ed. (2004)
                                          5º Edición.
Editorial Mosby/Doyma Libros
                SA.                Editorial LWW España.
                                                              40
Medicina del Trabajo Pericial y Forense
        www.visionlibros.com




   PUBLI-REPORTAJE

                                      41
MUCHAS GRACIAS




POR LA ATENCIÓN
                  42

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Valoración pericial de los traumatismos periciales del polo anterior.

  • 1. Valoración de los traumatismos oculares del polo anterior. Sesión CMF de 13 de enero de 2009 José Antonio Menéndez de Lucas. Oftalmólogo de la Clínica Médico Forense de Madrid. jamenendezdelucas@yahoo.es 1
  • 2. Etiología de los traumatismos oculares Otros Acc. Estudio GEMTO (*) Agresiones 5% Laborales 10% 23% 1988-1991. Acc. Deportivos 1378 ojos. 10% 83% varones. ATF 14% Acc. Domésticos 62% < 30 años. Acc. Ocio 22% Solo el 1,6% 16% protección ocular. (*)- Grupo Español Multicéntrico de Traumatismos Oculares. León F, Taboada JF, Guimerá V et al. Traumatismos Oculares graves en España: Factores epidemiológicos, estudio de las lesiones y medidas de prevención. Ed. León F. Barcelona 1994, pág 12-27. 2
  • 3. EPIDEMIOLOGÍA: Distribución bimodal con un pico en adultos jóvenes y otro en >70 años. Mas frecuentes en varones (4:1). Causa importante de pérdida de visión, más en bajo nivel socioeconómico y países subdesarrollados. Pueden prevenirse. Son recurrentes (el triple de frecuencia si ya ha sufrido un trauma ocular). Banta JT. Traumatismos oculares. Madrid: Elsevier España SA; 2008; 1-5. 3
  • 4. Clasificación traumatismos Oculares (*): A.- OJO CERRADO: - No existe defecto de grosor total de la pared. A1)- Contusión Ocular. A2)- Laceración lamelar. B.- OJO ABIERTO: - Existe defecto de grosor total de la pared. B1)- Rotura ocular. (Romo) B2)- Laceración ocular. (punta) - Penetración. (solo entrada) - Perforación. (hay tb. salida) - CEIO. (*).- Briminghan Eye Trauma Terminology (BETT): Terminology and classification of mechanical eyes injuries. Ophthalmol Clin N Am 2002;15:139-143. 4
  • 5. TRAUMATISMOS DE POLO ANTERIOR 1)- Laceraciones palpebrales. 2)- Causticaciones Corneales. 3)- Iritis postraumática. 4)- Erosiones corneales. 5)- Glaucoma postraumático. 6)- Oftalmía simpática. 7)- Lesiones traumáticas del cristalino. 5
  • 6. TRAUMATISMOS DE POLO POSTERIOR 8)- Hemovítreo, DR y DVP. 9)- C. extraños intraoculares. 10)- Roturas o perforaciones oculares. 11)- Fracturas de órbita. 12)- Neuropatías postraumáticas (pares II, III, IV ó VI). 6
  • 7. 1)- Laceraciones Palpebrales: Más GRAVES si afectan: Al borde palpebral. Al sistema de drenaje lagrimal. ECTROPION A más de 1/3 del párpado. Suturas unos 6 días, si son en el borde libre 10-14 días. SECUELAS: epífora, lagoftalmos, entropion, ectropion, ptosis,... PTOSIS OD 7
  • 8. Valoración MF secuelas párpados Entropión, triquiasis, ectropión, cicatrices viciosas…. (1-10 p.) Maloclusión palpebral: - unilateral (1-6 p.). - bilateral (6-15 p.) Ptosis palpebral: - unilateral (añadir pérdida de CV) (2-8p). - bilateral (añadir pérdida de CV) (8-16p). Alteraciones constantes y permanentes de la secreción lagrimal (por exceso o por defecto): - unilateral (1-6 p). - bilateral (6-12 p). Manifestaciones hiperestésicas o hipoestésicas……….(1-5 p.) 8
  • 9. 2)- Causticaciones Más graves la Corneales: producidas por álcalis. Tto:Lavado con solución salina durante 30 min., evertiendo los párpados. Luego: ciclopéjico + AB + lágrimas sc + CT tópicos, que se retiran a los 7-10 días. Desbridamientos. 9
  • 10. CLASIFICACION DE HUGHES (modificada por Roper-Hall ) GRADO CÓRNEA ISQUÉMIA PRONÓSTICO LÍMBICA I Transparente No hay Excelente II Turbia, pero se <1/3 del Ø Bueno ve el iris. III No se ven Entre 1/3 y Reservado detalles. ½ del Ø IV Opaca. > ½ del Ø Muy malo Roper-Hall MJ. Thermal and Chemical burns. Trans Ophtalmol Soc UK.1965;85:631-653. 10
  • 11. EVOLUCIÓN A LA PERFORACIÓN 1 2 3 4 11
  • 12. Etiología ML: Valoración MF agresiones, Ac. causticaciones: Laboral. Requieren Tto médico o quirúrgico. Tiempo medio de curación: Muy variable según gravedad. Entre 7-90 días (*). Secuelas. (*)- MORENO CANTERO, F. y FAGUNDEZ VARGAS, M.A. Traumatismos oculares: aspectos médico-legales. Cuad. med. forense. [online]. 2002, no. 29 [citado 2008-01-25], pp. 05-19. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/ 12
  • 13. Secuelas de causticaciones: Leucomas Simbléfaron Conjuntivación corneal 13
  • 14. 3)- Iritis postraumática (signos): Reflejo foto-motor perezoso Inyección ciliar Precipitados retroqueráticos PRK 14
  • 17. Lesiones asociadas a uveítis anteriores postraumáticas Equímosis o hemorragia Corectopia subconjuntival Hifema o hiphema Hiposfagma 17
  • 18. El Dd del “ojo rojo” 18
  • 19. HIFEMA Hipema o hiphema = sangre en CA. Relativamente frecuente y grave (suele haber lesiones asociadas). Puede haber resangrado entre 2º y 5º día. ↑PIO. Hay hifemas espontáneos (estado anterior). Puede ocupar toda la CA hifema total o en “bola 8”. 19
  • 20. Valoración MF del hifema: Siempre requieren Tto: Medico: reposo durmiendo con cabeza a 45º durante 2 semanas, atropina, CT. Quirúrgico si hay riesgo de hematocornea o glaucoma). Tiempo medio de curación: Muy variable según gravedad. Entre 20 - 90 días. 20
  • 21. Lesiones oculares por air-bag •En un 35 % de los casos se produce lesión ocular. •En 1/3 dejan como secuela una ceguera legal. •Evita la muerte en 1/3 de los casos 21
  • 22. Valoración MF de la iritis postraumática: Tto (Tópico): col. ciclopléjico. col. corticoides. Revisión al mes: Gonioscopia. Fondo de ojo. Gonioscopia Valoración MF: Pueden requerir o no tratamiento médico. Tiempo medio de curación: 20 días (*) (*)- Pérez B, García M. Manual de valoración y baremación del daño corporal. Comares, 1995. pp 209. Fondo de ojo 22
  • 24. - Valoración MF de Abrasión Corneal: Erosiones corneales: Tiñe con Fluoresceina (F+). Descartar CE y Úlcera. Tto: AB + ciclo + AINE oclusión (?). Secuelas: leucomas que pueden ↓AV. Primera asistencia s.c. Siete días de con 3 de impedimento. Tiempo medio: 11 días (*) (*)- Aso J, Cobo JA. Valoración de las lesiones causadas a las personas en accidentes de circulación. Masson,SA., 1998. pp 315. 24
  • 25. Secuelas de Contusiones de Polo anterior. 25
  • 26. 5)- Glaucoma Postraumático: Se produce por recesión angular. La recesión debe afectar a más de 270º 26
  • 27. …Hay que hacer gonioscopía al mes a todo traumatismo ocular importante, para descartar recesión angular. 27
  • 28. Hay dos tipos. Glaucoma Nos interesa el consecutivo a recesión Postraumático, angular. valoración MF: Si hay recesión angular revisiones anuales (PIO). El glaucoma propiamente dicho se puede producir 20 años después del traumatismo. Mal pronóstico, por lo que lo valoramos como secuela grave. Muy importante el grado de probabilidad de aparición. 28
  • 29. Relación de causalidad entre el traumatismo y el glaucoma En el glaucoma postraumático (OI) se afecta solo la papila del ojo que ha tenido la recesión angular (el ojo del traumatismo). Papila OD Normal Papila OI Glaucomatosa 29
  • 30. Antecedente de traumatismo 6)- Oftalmía penetrante o simpática: cirugía intraocular, en el ojo contralateral, de 4 a 8 semanas antes. Prevención: enucleación del ojo simpatizante antes de los 14 días. HIPOPION 30
  • 31. - Valoración MF Oftalmía El 90% se produce simpática: antes del año. No es frecuente, pero debemos valorarlo como secuela muy grave, con un grado bajo de posibilidad. 31
  • 32. 7)- Lesiones traumáticas de cristalino o LIO 32
  • 33. La luxación anterior del cristalino puede ocasionar glaucoma por bloqueo angular…. … y la luxación posterior suele ocasionar inflamación ocular (uveitis) que precisa la extracción quirúrgica mediante una vitrectomía. 33
  • 34. Hay subluxaciones de cristalino no traumáticas. Subluxación superonasal bilateral espontánea en un varón de 17 años con sd. de Marfán. Alteraciones zonulares previas, pueden suponer un estado anterior. 34
  • 35. Valoración MF: Establecer la relación de causalidad. Las luxaciones requieren tratamiento quirúrgico. Valoración de secuelas: - subluxacion (defectos refractivos y posibles complicaciones). - luxación (anisometropía y pérdida de acomodación). Baremo 34/03: valorar AV + 5 p. si LIO. 35
  • 36. Valoración MF de la relación de causalidad de la catarata y el traumatismo: Es bilateral, pero asimétrica. Hay estado anterior (senil, DM, CT, …). Desarrollo en años. No lesiones asociadas, ni síntomas puente. Opacidades corticonucleares. No antecedente traumático significativo. Catarata senil… NO HAY RELACIÓN DE CAUSALIDAD!!!! 36
  • 37. Cataratas Leucocoria congénitas: En niños o adultos jóvenes. Pueden producir ambliopía. No progresan. Puede ser unilateral o bilateral. Morfología típica. No antecedente traumático significativo. 37
  • 38. Las cataratas traumáticas: Se producen en el 11% de traumas oculares cerrados (*) Son unilaterales y coincidentes con el traumatismo. Varones jóvenes (problemas de anisometropía y presbicia) Catarata en girasol No hay estado anterior. Desarrollo en meses. (*)- Kuhn F, Mester V. Anterior chamber abnormalities and cataract. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:195-203 38 Anillo de Vossius
  • 39. Hay lesiones Las cataratas asociadas (anillo de traumáticas (II): Vossius, sinequias posteriores) y síntomas puente (uveitis, perforación ocular,…) Opacidades sectoriales al principio. Hay antecedente traumático significativo. Catarata Traumática… HAY RELACIÓN DE CAUSALIDAD!!!! 39
  • 40. BIBLIOGRAFÍA: Manual de Oftalmología del “OFTALMOLOGÍA CLÍNICA” Wills Eye Hospital. Jack J. Kanski. Justis P. Ehlers, Chirag P. Shah. 5ª Ed. (2004) 5º Edición. Editorial Mosby/Doyma Libros SA. Editorial LWW España. 40
  • 41. Medicina del Trabajo Pericial y Forense www.visionlibros.com PUBLI-REPORTAJE 41
  • 42. MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN 42