1. Apendicitis
Miguel Gallardo Jiménez

2. Apendicitis Aguda
Es la
n del
ndice cecal o vermiforme, que
inicia con
n de la luz apendicular, lo que trae
como consecuencia un incremento de la
n
intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa.

3. Apéndice
Se desarrolla embriológicamente del ciego.
Mide de 6 a 10 cm de longitud y 3 y 5 mm de diámetro.
Su implantación en el ciego es constante y se encuentra a
2 cm del orificio ileocecal, donde convergen las tres
tenias del colon.
Órgano inmunitario que participa en la secreción de IgA.
Componente integral del GALT, no es esencial su función y
su resección no se acompaña de ninguna manifestación
de alteración inmunitaria.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edición, 2007.

4. Historia:
Charles McBurney
1889 describió las indicaciones de una laparotomía temprana
para el tratamiento de apendicitis.
Punto McBurney sitio de hipersensibilidad máxima, que se
encuentra 1.5 a 5 cm dentro de la apófisis espinosa anterior
derecha del iliaco en una línea trazada hasta el ombligo.
Semm
Realizo la primera apendicetomía laparoscópica con éxito en
1982
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edición, 2007.

5. Epidemiologia
Urgencia quirúrgica mas común del abdomen que afecta
al 10% de la población.
Mas frecuente durante los 10 y 30 años.
Proporción hombre-mujer (1.4:1) con un riesgo de por
vida de 8.6% y 6.7% respectivamente.
Su incidencia corre paralela a la del desarrollo linfoide.
Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edición, 2010

6. Patogenia:
Obstrucción en asa
cerrada y secreción
continua ocasiona
distención
Obstrucción de la luz apendicular por fecalitos,
hiperplasia de tejido linfoide, semillas, parásitos,
cálculos, amibiasis o tumores.
Estimula a
terminaciones
nerviosas de
estiramiento
Inicio superponen cólicos y
dolor visceral
Dolor vago, sordo
y difuso a mitad
del abdomen o
epigastrio inferior.
Estimulación de perístalsis por
la distención súbita
Continua distención por la secreción constante de la mucosa y
multiplicación de las bacterias que residen en apéndice.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edición, 2007.

7. Distención
persistente
Nauseas y
vómitos reflejos
Proceso inflamatorio: incluye
la serosa del apéndice y el
peritoneo parietal
Dolor visceral
difuso mas
intenso
Cambio típico del dolor hacia
cuadrante inferior derecho
A medida que progresan la distensión, invasión bacteriana,
alteración del aporte vascular e infarto, sobreviene una perforación.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edición, 2007.

8. Bacteriología
Microorganismo comunes en pacientes con apendicitis aguda
Aerobio y facultativos
Anaerobios
Bacilos gramnegativos
- E. Coli
- Pseudomonas aeruginosa
- Klebsiella
Bacilos gramnegativos
- Bacteroides fragilis
- Fusobacterium
Cocos grampositivos
- Streptococcus anginosus
- Enterococcus
Cocos grampositivos
- Peptostreptococcus
Bacilos grampositivos
- Especies de Clostridium
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edición, 2007.

9. Clasificación:
1. No perforada
a.
b.
c.
Edematosa, hiperemica.
Abscedada, flegmenosa.
Necrótica.
2. Perforada
a.
b.
Abscedada con peritonitis localizada
Peritonitis generalizada
Diagnostico clínico y tratamiento, Lange, 50 edición, 2013

10. Cuadro clínico
Síntomas:
Estreñimiento crónico.
Anorexia.
Dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en región
periumbilical, con incremento rápido de intensidad, antes de
24 hrs migra a cuadrante inferior derecho que se acentúa al
caminar o toser.
Nausea y vomito.
Fiebre.
La presentación clásica de la apendicitis solo se da en un 50% de
los casos.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edición, 2007.

11. Exploración física:
Depende de la posición anatómica del apéndice inflamado .
Apendicitis no complicada, cambian muy poco los signos
vitales.
Hipersensibilidad máxima en el punto de McBurney.
Línea de EIAS al obligo y la dividimos en 3 segmentos,
corresponde al 1/3 interno.
Manual de cirugía, Schwartz, 8 edición, 2007.

12. Signo del rebote o Blumberg
Compresión de fosa iliaca derecha, se suelta y si duele es
indicativo de presencia de apendicitis.

13. Signo de Rovsing
Palpación profunda de fosa iliaca izquierda puede producir
dolor en el lado opuesto.
Dicha presión genera desplazamiento del gas en el marco
cólico en forma retrograda, que al llegar al ciego produce
dolor en fosa iliaca derecha.

14. Signo del Psoas
Paciente acostado en decúbito supino mientras que el
examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo
que el psoas se contraiga.

15. Signo del obturador
Flexión y rotación de la cadera hacia la línea media del cuerpo
mientras el paciente se mantiene acostado boca-arriba o
posición supina.
Positivo cuando existe la presencia de dolor e indica contacto
del apéndice inflamado con el musculo obturador.

16. Signo de Martinio
Presencia de dolor al tacto rectal cuando se flexiona
el dedo, es el signo mas fidedigno de apendicitis.

17. Exámenes de laboratorio
Leucocitosis (> 10,000 mm3 en 90% de los casos) con neutrofilia y
bandemia.
Puede no haber leucocitosis en ancianos o personas jóvenes que
han recibido antibióticos.
Proteína C reactiva elevada.
EGO: diferencial para un proceso infeccioso urinario o litiasico.
Fracción beta de gonadotropina corionica humana para
descartar embarazo embarazo tanto uterino como ectópico.
Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edición, 2010

18. Estudios de imagen
Placas de abdomen:
• Íleo localizado en cuadrante inferior derecho con niveles
hidroaereos (asa centinela)
• Nivel liquido en el ciego o colon ascendente y engrosamiento de
la pared
• Apreciación de fecalito calcificado en el 5-10% de los casos.
Ultrasonido
• Diferenciar procesos ginecológicos.
• Precisión diagnostica del 90 a 94%.
• Apéndice no compresible con un diámetro mayor a 6 mm.
• TAC solo en diagnósticos inciertos.

19. Diagnostico
Generalmente es clínico con una historia clínica y
exploración física fuertemente sugerente de apendicitis,
deberán ser sometidos a una apendicetomía.
En la mitad de los casos no se presenta el cuadro clínico
clásico.
La migración del dolor es el síntoma cardinal.
Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edición, 2010

20. Escala de Alvarado
Variables
Puntos
Síntomas
Migración del dolor
Anorexia
Nausea y vomito
1
1
1
Signos
Dolor en CID
Rebote
Elevación de la temperatura >38 C
2
1
1
Laboratorio
Leucocitosis >10,500 mm3
Desviación a la izquierda de neutrófilos
>75%
2
1
Total
10
- 7 o mas puntos: paciente requiere cirugía.
- 5 y 6 puntos: probable apendicitis y requiere valoraciones seriadas tanto clínicas
como de laboratorio, así como estudios de imagen.
-1 a 4 puntos: Baja probabilidad de apendicitis

21. Diagnostico diferencial
El 20% de los pacientes sometidos a laparotomía exploradora por diagnostico
apendicitis el apéndice es normal, mientras que en ancianos y mujeres el
porcentaje
de error se eleva hasta el 40%.
Gastrointestinales
Ginecológicos
Gastroenteritis aguda
Adenitis mesentérica
Diverticulitis
Ulcera péptica
Obstrucción intestinal
Colecistitis aguda
Neoplasia del ciego
Dolor menstrual
Embarazo normal
Salpingitis
Rotura de quiste folicular
Embarazo ectópico
Torsión ovárica
EPI
Urológicos
- Cólico renal
- Pielonefritis
- Infección de vías urinarias

22. Apendicitis vs gastroenteritis
Apendicitis incluido como diferencial de todos los padecimientos que
cursen con dolor abdominal por su frecuencia y múltiples
presentaciones.
La gastroenteritis viral se presenta con nausea, vomito,
febrícula, diarrea difícil de diferenciarla.
El inicio del vomito antes del dolor determina que sea menos
probable una apendicitis.
El dolor de la gastroenteritis es mas generalizado y la
hipersensibilidad no tan localizada.

23. Rotura apendicular
La tasa total de apendicitis perforadas es de 25.8%.
Los niños <5 años y >65 años tienen la tasa mas alta de 45 y
51% respectivamente.
Debe sospecharse cuando:
•
•
•
•
•
Fiebre es mayor de 39 C.
Dolor persistente mas de 36 hr.
Leucocitos >18,000 mm3.
Hipersensibilidad difusa del abdomen.
Masa palpable en abdomen.

24. Tratamiento
Apendicetomía
Antibioticoterapia: disminuyen la incidencia de infección de la
herida y de abscesos intraabdominales.
1 a 2 gr de cefoxitina o cefotetan c/8 hrs.
3 gr de sulbactam c/ 6 hrs.
1 gr de de ertapenem en dosis única.
Clindamicina 300 mg c/6hrs
Hidratación adecuada y corrección de anormalidades
electrolíticas.
Controlar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales
preexistentes.
Diagnostico clínico y tratamiento, Lange, 50 edición, 2013

25. Cirugía vs Antibioticoterapia
En algunos casos la apendicitis se trato únicamente con
antibióticos en forma exitosa debido a que no existían
instalaciones para realizar una cirugía.
Sin embargo la tasa de readmisión fue de hasta 35%.
Por lo que el uso temprano de antibióticos una vez hecho el
diagnostico de apendicitis es lo ideal.

26. Apendicitis no perforada
El tratamiento de elección es la apendicetomía, con lavado y
drenaje de las colecciones que puedan presentarse el
inmediato cuando se ha establecido el diagnostico.
Se puede realizar laparotomía abierta o laparoscópica.
Mientras mas temprano se realice el procedimiento, las
posibilidades de recuperación son mayores y la presencia de
complicaciones y mortalidad son menores.

27. Laparotomía vía laparoscópica
Reduce el riesgo de infección por la herida.
El tiempo de estancia hospitalaria y retorno a su actividad diaria
es menor.
Utilidad en casos dudosos ya que permite una buena
exploración de abdomen y pelvis.
Recomendado en obesos y mujeres en edad reproductiva.
Se asocia a mayor numero de abscesos intraabdominales.
Mas costosa.

28. Apendicetomía abierta
Incisión de Mc Burnney.
Incisión Rocky-Davis o transversa.
Incisión oblicua, pararrectales.

32. Apendicetomía laparoscópica

34. Consideraciones especiales
En los niños el cuadro suele progresar mas rápido y en los
menores de 5 años el riesgo de perforación es del 50%.
En los ancianos hay retardo en el diagnostico debido a menor
respuesta inflamatoria.
Los pacientes inmunocomprometidos no presentan signos típicos
de apendicitis y los exámenes de laboratorio y gabinete no
muestran el grado esperado de inflamación.

35. Mujeres embarazadas
Antes del 5 mes de embarazo presentan un cuadro clínico similar
al de mujeres no embarazadas.
Después del 5 mes el apéndice cambia de posición,
desplazándose a la región superior del abdomen por lo que la
paciente se queja de dolor en flanco e hipocondrio derecho.
La mortalidad fetal en pacientes con apendicitis es de 5% en
casos de no perforada y de 20% en caso de perforación.
Principios de gastroenterología, Villalobos, 3 edición, 2010

36. Gracias =)
Miguel Gallardo Jiménez