1. Mesa # 3
Ariane Villavicencio
Tanya Cortez
Ma Teresa Romero
Claudia Gallardo
Fausto Villalobos
Moctezuma Cabrera

2. Ficha de Indentifiación
 Nombre:LJS
 Edad: 43 años
 Género: Femenina
 Fecha: 9 /09/2010
 Ocupación: secretaria

3. Motivo de Consulta
 Disfagia retroesternal a alimentos sólidos
,progresiva en severidad, de 5 días de
evolución.
 Regurgitación nocturna de sabor ácido, uno o
dos episodio en una noche siempre en
posición de decubito , se ha presentado tres
días en la ultima semana.

4. Antecedentes Relevantes
 Pirosis (“ardor en el pecho” : refirió la paciente)
desde su primer embarazo a los 23 años de edad.
Suele presentarse una o dos veces al día, y
aumenta en intensidad al ingerir alimentos
condimentados o muy grasos así como café. La
duración aproximada es de hora y media.
 Odinofagia que se presenta desde hace 20 años,
la paciente refiere sentir el dolor principalmente
al pasar el alimento a nivel esternal.

5. Antecedentes Relevantes
 Describe la intensidad del dolor en una escala
del 1 al 10 (siendo 10 la máxima intensidad)
en un valor aproximado entre 7 y 8 los últimos
8 días y al inicio del padecimiento era una
intensidad aproximada de 3
 Ptialismo solía aparecer de 3 a 5 veces por
mes desde hace 20 años. Duración no
cuantificada.
 Desde hace 18 años empezó a ganar mucho
peso (sin cuantificar) hasta llegar a los 104 kg.

6. Antecedentes Relevantes
 Diagnóstico de síndrome metabólico bajo
tratamiento desde hace 9 meses; tratada con
dieta y ejercicio, además de metformina
500mg 1-1-1 VO con alimentos, y
pravastatina 40mg 0-0-1 VO. Así como
captopril 50 mg cada 24 horas.
 AHF: madre diabética, padre hipertenso,
ambos finados por accidente automovilístico.

7. Antecedentes Relevantes
 G:4 P:3 A:0 C:1 (por producto macrosómico
en su último embarazo). Desde su último
parto hace 10 años, a la fecha ha utilizado
anticonceptivos (progestágenos).
 Tabaquismo (+) de 10 años de evolución. ½
cajetilla diaria.
 Alcoholismo negativo.

8. Interrogatorio
 También refirió disnea y constipación, la disnea
suele presentarse a los medianos y pequeños
esfuerzos desde hace 18 años cuando comenzó a
ganar peso.
 Vida sedentaria. Ya que la disnea la obliga a limitar
su actividad. Y por su profesión se mantiene sentada
frente a la computadora.
 Mientras que la constipación se presenta desde
hace 3 años, refiere obrar una o dos veces por
semana, describe heces duras, de color café oscuro.
Clasificación de Bristo en escala 2.

9. Interrogatorio
 Nunca antes acudió a un médico por la
pirosis. Se automedicaba con Melox (Gel de
Hidróxido de Aluminio Desecado 200 mg,
Hidróxido de Magnesio 200 mg, Dimeticona
25 mg) 1 cucharada cada que sentía ardor.
Tomando de 1 a dos cucharadas diarias por
los últimos 20 años.

10. Interrogatorio
 Dieta rica en grasas (tortas, tamales y comida rápida
como hamburguesas y pollos fritos debido a la
cercanía de los establecimientos al lugar de trabajo a la
hora de la comida) condimentos (la paciente consume
mucho picante, principalmente salsas a base de
vinagre) carbohidratos (galletas, frituras y refrescos
entre horarios de comida). Baja ingesta de fibra y
frutas. Cantidades de consumo de alimentos
aumentadas debido a la disponibilidad de horarios. A
las 7 de la mañanadesayuna, a las 4de la tarde come y
a las 10 de la noche cena.

11.  Ingesta diaria de un litro aproximado de agua,
niega disuria, micción 2 a tres por día.

12. Exploración Física
 Peso: 104kg
 Talla: 1.59m
 IMC: 41.13%
 T.A. 140/95mmHg
 F.C. 110x’
 F.R. 25x’
 Temp: 36.5°C

13. Exploración Física
 Abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo de aproximadamente 7 cm. Se
observa cicatriz de cesárea. Disminución de
ruidos peristálticos, palpación superficial
dolorosa
en
epigastrio,
submate
generalizado. Palpación profunda dolorosa
en marco cólico y sigmoides.

14.  Extremidades: se observa insuficiencia
vascular periférica sin disminución de la
temperatura, reflejos disminuidos, pulsos
palpables, pica y toca ++.

15. Diagnósticos Presuntivos
 Estenosis Esofágica
 ERGE
 Acalasia Secundaria a DM

16. Laboratorio

17. Laboratorio.

18. Laboratorio

19. Laboratorio

20. Laboratorio y Gabinete
 SEGD  Estrechez de la luz esofágica, en el
1/3 distal.
 Endoscopia: Disminución de la luz esofágica y
cicatrización.

21. Diagnóstico Definitivo
 Estenosis Esofágica

22. Tratamiento Individualizado
 Medidas Higiénico-Dietéticas:
Cambios en la alimentación; bajar de peso.
Evitar vida sedentaria.
Elevar la cabecera de la cama.
Dejar de fumar.
No comer 3 horas antes de dormir.
Evitar en lo posible el uso de AINE, ingesta de
chocolate, cítrico, carnes.

23. Tratamiento Individualizado
 IBP – Esomeprazol – 40mg, 30 min antes de
alimentos, 1-0-0, 8 semanas.
 Cita en 2 meses para evaluar evolución.

24. Interconsultas.
 Nutrición.
Manejo integral de obesidad, síndrome
metabólico.
 Cardiología
 Endocrinología