1. Glomerulonefritis
membrano proliferativo
Michael
R.
Fonseca
M.D.
Especialista
en
Medicina
Interna
Nefrología
Intensivista
UCI
Cardiovascular

2. Membrano proliferative
glomerulonephritis
! “Membranoproliferative
glomerulonephritis
is
a
designation
given
to
a
very
heterogenous
collection
of
disorders
that
manifest
by
light
microscopy
a
certain
pattern
of
glomerular
injury”.
-­‐
Glassock
! Los
hallazgos
caracteristicos
:
! hipercelularidad
mesangial
,
! proliferacion
endocapilar
y
! formacion
de
doble
contorno
de
los
paredes
capilares.

3. Generalidades
! Glomerulonefritis
membranoproliferativa
es
el
termino
usado
por
Habib
en
1968
que
define
la
apariencia
patológica
de
una
forma
crónica
y
progresiva
de
glomerulonephritis.
! Glomerulonefritis
membranoproliferativa
(GNMP),
o
glomerulonefritis
mesangiocapilar,
se
caracteriza
por
lesiones
proliferativas
difusas
y
engrosamiento
de
las
asas
capilares,
a
menudo
con
un
aspecto
de
doble
contorno.

4. Generalidades
! GNMP
puede
ser
idiopática
o
secundaria
a
infecciones
crónicas,
crioglobulinemia,
o
enfermedades
autoinmunes
sistémicas
que
resultan
en
la
formación
de
complejos
inmunes
aberrantes.
! Tres
tipos
de
GNMP
se
han
descrito.
! El
tipo
I
se
caracteriza
por
depósitos
inmunes
en
el
espacio
subendotelial
(engrosamiento
de
la
pared
capilar)
y
en
el
mesangio.

5. Generalidades
! Habib
también
identifico
otro
tipo
de
GNMP,
el
tipo
II.
Es
una
forma
de
nefritis
en
que
la
lamina
densa
de
la
membrana
basal
glomerular
es
remplazado
por
una
material
densa
(enfermedad
de
depósitos
densos).
! Actualmente
se
define
por
depósitos
densos
en
el
mesangio
y
en
las
membranas
basales
de
los
glomérulos,
túbulos,
y
las
cápsulas
de
Bowman.

6. Generalidades
! Sobre
la
base
de
su
singular
apariencia
ultraestructural
y
los
variados
patrones
morfológicos
de
la
lesión,
la
EDD
es
mejor
considerar
una
entidad
patológica
separada
de
GNMP.
! En
los
70’s
uso
de
metenamina
plata
en
los
biopsias
permitió
identificar
nueva
tipo
de
GNMP.
GNMP
tipo
III
fue
caracterizada
por
segmentos
de
membrana
basal
glomerular
que
contiene
depósitos
con
una
apariencia
fenestrada
laminar.
! Tipo
III
es
una
variante
de
tipo
I,
caracterizado
por
extensas
depósitos
electródensos
subendoteliales
y
subepiteliales.

7. Generalidades
! Este
proceso
se
acompaña
de
alteraciones
y
la
remodelación
de
la
lámina
densa
de
la
membrana
basal
glomerular
(MBG).
! Se
descubrió
que
hipocomplementemia
estaba
presente
inicialmente
en
solo
70%
de
los
pacientes.
! Mientras
GNMP
tipo
I
puede
ser
idiopático
y
secundaria
a
varios
enfermedades
sistémicas.
Tipo
II
y
III
generalmente
son
idiopáticas.

9. Epidemiologia
! En
América
del
Norte
y
Europa,
GNMP
(tipos
I
y
III)
y
DDD
constituyen
menos
del
5%
de
todas
las
glomerulopatias
primarias.
! GNMP
es
responsable
de
5%
a
10%
de
las
causas
renales
primarias
de
síndrome
nefrótico
en
niños
y
adultos.
! Ocurre
por
igual
en
hombres
y
mujeres
y
en
los
Estados
Unidos
es
relativamente
más
común
en
caucásicos
que
en
afroamericanos.

10. Epidemiologia
! GNMP
que
se
presenta
en
adolescencia
(8-­‐14
años)
frecuentemente
es
idiopática
o
asociado
a
factores
nefríticos.
! GNMP
que
se
presenta
en
adultez
generalmente
es
tipo
I
o
III
asociado
a
crioglobulinemias
o
HCV.
! GNMP
tipo
I
es
aun
común
en
países
en
desarrollo
dado
la
prevalencia
de
patologías
infecciosos
crónicas.

11. Epidemiologia
! GNMP
que
se
presenta
en
la
infancia
(entre
las
edades
de
8
y
14
años)
son
de
tipos
I
y
III,
y
DDD
y
con
frecuencia
es
idiopática
o
asociada
con
factores
nefríticos.
! Por
el
contrario,
GNMP
que
se
presenta
en
los
adultos
(por
lo
general
mayores
de
18
años)
suele
ser
de
tipo
I
o
tipo
III
y
se
asocia
comúnmente
con
la
crioglobulinemia
y
la
infección
por
el
VHC.
! La
prevalencia
de
la
GNMP
tipo
I
está
disminuyendo
en
Europa,
presumiblemente
debido
a
que
algunas
infecciones
crónicas
son
cada
vez
menos
común.

12. Epidemiologia
! Por
el
contrario,
en
el
Medio
Oriente
(Arabia
Saudita),
América
del
Sur
(Perú)
y
África
(Nigeria),
GNMP
tipo
I
es
aún
bastante
común
debido
a
su
asociación
con
infecciones
crónicas
bacterianas,
virales
y
parasitarias.
! La
enfermedad
puede
ser
familiar
en
casos
raros,
y
diferentes
lesiones
histológicas
pueden
ocurrir
en
miembros
de
la
familia
(es
decir,
tipo
I
en
uno
de
los
miembros
y
el
tipo
III
en
otro).
! DDD
es
responsable
de
menos
del
20%
de
los
casos
de
GNMP
en
los
niños
y
un
porcentaje
muy
bajo
de
casos
en
adultos.
Se
estima
que
afecta
a
dos
o
tres
personas
por
millón.

13. Manifestaciones
Clinicas
! Manifestaciones
Clinicas
Glomerulonefritis
membranoproliferativo
y
Enfermedad
Depositos
Densos
puede
presentar
con:
1. hematuria
microscópico,
2. proteinuria
no
nefrotico,
3. síndrome
nefrotico
con
discreta
compromiso
de
la
función
renal,
4. glomerulonefritis
progresivo
crónico,
5. deterioro
rápido
de
la
función
renal
con
proteinuria
y
cilindros
eritrocitarios.

14. Manifestaciones
Clinicas
! GNMP
y
DDD
pueden
presentarse
como
hematuria
microscópica
y
proteinuria
no
nefrótica
(35%),
el
síndrome
nefrótico
con
función
renal
mínimamente
deprimida
(35%),
como
GN
crónica
progresiva
(20%),
o
con
el
rápido
deterioro
de
la
función
renal
con
proteinuria
y
cilindros
eritrocitarias
(10%).
! La
hipertensión
arterial
sistémica
está
presente
en
50%
a
80%
de
los
pacientes,
y
de
vez
en
cuando
puede
ser
tan
grave
que
la
presentación
puede
ser
confundida
con
la
de
hipertensión
maligna.

15. Manifestaciones
Clinicas
Poblacion
pediátrica
! GNMP
tipo
I
en
niños
y
adultos
jóvenes
es
usualmente
idiopática
y
presenta
como
enfermedad
primaria
sin
manifestaciones
sistémicas.
! Japon
realiza
tamizaje
en
niños
en
edad
escolar
y
a
consecuencia
tiene
mejor
pronostico
comparados
con
los
que
se
diagnostican
cuando
ya
están
sintomáticos.

16. Manifestaciones
Clinicas
Adultos
! GNMP
en
adultos,
los
manifestaciones
clínicos
es
comúnmente
limitado
al
riñón.
! En
pacientes
con
enfermedad
de
depósitos
densos
se
ve
lipodistrofia
que
preferencialmente
involucra
cara
y
extremidad
superior.
Puede
preceder
la
enfermedad
renal
por
varios
años.
! Cuando
GNMP
es
asociado
a
crioglobulinemia
sistémica
pacientes
usualmente
tiene
infección
crónico
por
HCV.
Triada
de
debilidad,
artralgias
y
purpura.

17. Manifestaciones
Clinicas
! Población
Adulta
! Pacientes
con
DDD,
la
lipodistrofia
es
parcial
-­‐
preferentemente
consiste
en
la
cara
y
parte
superior
del
cuerpo.
! Se
puede
preceder
a
la
enfermedad
renal
por
muchos
años.
! Algunos
pacientes
con
DDD
también
tiene
compromiso
del
campo
visual
y
defectos
leves
de
color
y
de
adaptación
a
la
oscuridad
prolongado
con
pigmentación
moteada
de
retina
y,
a
veces
el
deterioro
de
la
visión.

19. Manifestaciones
Clinicas
! Exámenes
visuales,
como
adaptación
a
la
oscuridad,
electrorretinograma,
y
electro-­‐
oculografía,
deberán
realizarse
en
la
primera
presentación
y
posteriormente
cada
año.
! Con
verde
indocianina,
la
retina
pueden
revelar
depósitos
densos
en
la
membrana
basal
del
epitelio
ciliar
(anormales
puntos
fluorescentes)
y
neovascularización
coroidea.

20. Manifestaciones
Clinicas
! Las
artralgias
en
raras
ocasiones
son
acompañados
por
artritis,
son
por
lo
general
simétrica,
y
clásicamente
involucra
las
rodillas,
las
caderas
y
los
hombros.
! La
púrpura
es
indolora,
palpable,
y
no
pruriginosas,
sino
que
se
produce
en
"brotes"
que
duran
de
4
a
10
días
y
preferentemente
se
localiza
en
las
extremidades.
! Otras
manifestaciones
pueden
incluir
lesiones
ulcerosas,
la
vasculitis
que
clásicamente
se
involucran
las
extremidades
inferiores
y
las
nalgas,
fenómeno
de
Raynaud,
necrosis
digital,
neuropatía
periférica,
hepatomegalia,
y
en
raras
ocasiones,
los
signos
de
cirrosis
(telangiectasias,
ascitis).

24. Manifestaciones
Clinicas
! Aunque
la
mayoría
de
los
pacientes
con
crioglobulinemia
tienden
a
tener
un
curso
progresivo
lento,
algunos
pacientes
pueden
tener
una
presentación
más
fulminante,
con
insuficiencia
cardíaca
congestiva
(a
partir
de
una
cardiomiopatía
inducida
por
el
VHC),
infiltrados
en
el
pulmón
por
la
deposición
de
crioglobulinas,
hipertensión
pulmonar,
la
hipertensión
arterial
sistémica
grave
o
isquemia
mesentérica.

26. Laboratorio
Clinico
! GNMP
se
asocia
a
menudo
con
la
depresión
de
los
niveles
de
complemento
(C3
y
complemento
hemolítico
total
de
[CH50]).
! En
el
tipo
I
y
en
la
GNMP
crioglobulinémica,
la
vía
clásica
del
complemento
a
menudo
se
activa
(baja
C3,
C4
bajo
y
bajo
CH50),
en
DDD,
la
vía
alternativa
se
activa
(baja
C3,
C4
normal
y
bajo
CH50),
y
en
el
tipo
de
III,
C3
es
generalmente
baja
en
asociación
con
una
depresión
de
los
componentes
terminales
del
complemento
(C5
a
C9).

27. Laboratorio
Clinico
! La
actividad
C3NeF
es
fuertamente
,
pero
no
exclusivamente,
asociado
con
DDD,
generalmente
se
detecta
en
el
plasma
por
la
prueba
hemolítica
o
el
ensayo
C3NeF
IgG
en
fase
sólida.
! La
presencia
de
factor
reumatoide
o
crioglobulinas
debería
impulsar
uno
a
realizar
pruebas
de
anticuerpos
anti-­‐VHC
y
ARN
del
VHC
.
! Sin
embargo,
GNMP
puede
estar
asociada
con
la
infección
por
VHC
aun
en
ausencia
de
factores
de
crioglobulinemia.

28. Laboratorio
Clinico
! La
falta
de
detección
de
las
crioglobulinas
puede
ser
consecuencia
de
un
manejo
inadecuado
de
las
muestras
o
puede
ocurrir
debido
a
que
la
crioglobulinemia
fue
transitoria.
! Sin
embargo,
en
algunos
pacientes
(especialmente
en
transplantados),
las
pruebas
para
la
crioglobulinemia
puede
ser
persistentemente
negativos.

29. Laboratorio
! Resumen
! GNMP
es
usualmente
acompañado
a
niveles
bajos
de
complemento.
! (C3
CH50)
! Tipo
I
GNMP
y
en
GNMP
crioglobulinemico
tambien
se
puede
ver
activada
la
via
clásica
de
la
cascada
de
complemento.
(C3
bajo
C4
bajo
CH50
bajo)
! En
la
enfermedad
de
Depositos
Densos,
es
activada
la
via
alterna
de
la
cascada
de
complemento
(C3
bajo,
C4
normal
y
CH50
bajo).
! Tipo
III
GNMP
C3
es
generalmente
bajo
asociado
a
bajas
niveles
de
componentes
terminales
de
complemento
(C5-­‐C9)
! C3Nef
/
Nfa
esta
fuertemente
asociado
a
la
enfermedad
de
depósitos
densos
pero
no
es
exclusivo.
! La
presencia
de
crioglobulinas
o
factor
reumatoide
debe
promover
estudios
para
hepatitis
C.

30. Classificacion basado en
microscopia electronica
! Inicialmente
clasificado
en
tipos
I
II
y
III
basado
en
microscopia
electronica:
! Tipo
I
caracterizado
por
depósitos
inmunes
en
mesangio
y
espacio
subendotelial
similar
a
la
nefritis
lupica
y
es
debido
a
depósitos
de
complejos
inmunes
circulantes.

32. Patologia
y
patogénesis
! Glomerulonefritis
membrano
proliferativa
(GNMP)
también
conocido
como
glomerulonefritis
mesangiocapilar
se
caracteriza
por
:
! Hipercelularidad
mesangial
! Proliferación
endocapilar
! Formacion
de
doble
contorno
a
lo
largo
de
los
paredes
capilares
glomerulares

33. Patologia
y
patogénesis
! Hay
dos
principales
cambios
histológicos:
! Engrosamiento
de
la
membrana
basal
glomerular
debido
al
deposito
de
complejos
immunes
y/o
factores
de
complemento,
la
interposición
de
células
mesangiales
y
otros
elementos
entre
la
membrana
basal
glomerular
y
la
celula
endotelial
y
la
formación
de
nuevo
membrana
basal

34. Patologia
y
patogénesis
! Hay
dos
principales
cambios
histológicos:
! Celularidad
endocapilar
y
mesangial
aumentado,
llevando
a
una
apariencia
lobulado
del
penacho
glomerular.
! El
aumento
de
la
celularidad
es
el
resultado
de
la
profileracion
de
células
mesangiales
e
ingreso
de
monocitos
circulantes.

35. Classificacion basado en
microscopia electronica
! Tipo
II
“enfermedad
por
depósitos
densos”
caracterizado
por
depósitos
densos
continuos
a
lo
largo
de
las
membranas
basales
de
los
glomérulos,
en
los
tubulos
y
capsula
de
bowman.
! Tipo
III
muy
similar
a
tipo
I
exceptuando
la
presencia
de
depósitos
tanto
subepiteliales
como
depósitos
subendoteliales.
! Este
a
su
vez
se
subclasifica
en
dos
“variantes”
el
de
Strife
y
el
de
Burkholder
quienes
se
distinguen
por
diferentes
patrones
de
depósitos
densos
y
desorganización
de
la
membrana
basal
glomerular.

36. Limitaciones
! Algunos
consideran
que
hay
limitantes
usando
microscopia
electrónica
que
puede
resultar
en
sobreposicion
en
tipos
I
y
III
por
la
presencia
de
depósitos
densos
en
el
mesangio
y
en
espacio
endotelial
que
no
son
necesariamente
el
resultado
de
depósitos
de
complejos
inmunes
sino
tambien
pueden
ser
mediados
por
complemento.

37. Nueva
forma
de
clasificar
! En
vista
que
la
microscopia
electrónica
puede
resultar
en
sobreposición,
algunos
han
adoptado
una
diferente
clasificación
basándose
en
hallazgos
en
microscopia
con
inmunofluoresencia:
! Mediado
por
inmunocomplejos
! Mediado
por
complemento

38. Clasificación
basado
en
inmunofluorescencia
microscópica
! La
clasificación
de
GNMP
basado
en
inmunofluorescencia
microscópica
permite
determinar
los
diversos
procesos
patogeneticas
relacionadas
al
daño
renal.
! Permite
dirigir
la
valoración
clínica
y
permite
dirigir
tratamientos
específicos.
! En
este
sistema
GNMP
se
clasifica
si
es
mediado
por
! complejos
inmunes
(mediado
por
complejos
inmunes)
! trastornos
en
regulación
de
complemento
(mediado
por
complemento)
! mecanismos
NO
relacionados
con
complemento
ni
complejos
inmunes

39. Clasificación
basado
en
inmunofluorescencia
microscópica
! GNMP
mediado
por
complejos
inmunes
se
caracteriza
por
complejos
inmunes
además
de
algunos
componentes
de
complemento.
!
GNMP
mediado
por
complemento
se
caracteriza
por
la
presencia
de
componentes
de
complemento
sin
la
presencia
de
complejos
inmunes.

40. Glomerulonefri=s
membranoprolifera=vo
(GNMP)
mediado
por
inmunocomplejos
! Estos
casos
de
GNMP
es
el
resultado
de
antigenemia
crónica
y/o
complejos
inmunes
circulantes
y
puede
ser
encontrados
en
los
siguientes
situaciones
clínicas:
! Infecciones
crónicas
! Enfermedades
autoinmunes
! Gammapatias
monoclonales

42. Glomerulonefri=s
membranoprolifera=vo
(GNMP)
mediado
por
inmunocomplejos
! Infecciones
! GNMP
mediado
por
inmunocomplejos
es
mas
comúnmente
secundario
a
infecciones
por
hepatitis
C
y
hepatitis
B.
La
incidencia
varia
según
ubicación
geográfica.
Ejemplo:
HCV
+
GNMP
es
muy
común
en
Japon
.
! Otros
infecciones:
o Infecciones
bacterianas
crónicas:
endocarditis,
nefritis
por
shunt,
abscesos.
o Infecciones
fungicas.
o Infecciones
parasitarias
ejemplo
schistosomiasis.

44. Glomerulonefri=s
membranoprolifera=vo
(GNMP)
mediado
por
inmunocomplejos
! Trastornos
autoinmunes
! LES
! Síndrome
de
sjogren
! Artritis
reumatoide

45. Glomerulonefri=s
membranoprolifera=vo
(GNMP)
mediado
por
inmunocomplejos
Disproteinemias
! Gammapatia
monoclonal
(Depositos
de
inmunoglobulina
monoclonal)
! GNMP
asociado
a
gammapatia
monoclonal
sin
otro
patología
asociado.
! Debe
ser
excluido
por
electroferesis
serica
! Tambien
estar
en
relación
a
otro
patologías
que
son
potencialmente
tratables:
o Mieloma
multiple
o Linfoma
de
células
B
o Leucemia
linfocitica
cronica

46. Glomerulonefri=s
membranoprolifera=vo
(GNMP)
mediado
por
complemento
! Es
menos
común
que
GNMP
mediado
por
complejos
inmunes.
! Es
el
resultado
de
alteración
en
regulación
y
activación
persistente
de
la
via
alterna
del
complemento.
! Hay
depósitos
de
complemento
C3
a
lo
largo
de
las
paredes
capilares
y
en
el
mesangio.
! Ausencia
de
inmunoglobulinas.
! Se
puede
clasificar
mas
aun
de
acuerdo
a
hallazgos
en
microscopia
electrónica.
Ejemplos:
enfermedad
de
depósitos
densos
o

47. Enfermedad
de
Depositos
Densos
! Afecto
tanto
niños
y
adultos
! Tambien
asociado
a
gammapatias
monoclonales
en
adultos.
! Se
puede
encontrar
otros
patrones
de
injuria
en
microscopia
de
luz:
(
mesangioproliferativo,
proliferativa
difusa,
glomérulo
nefritis
crescentica,
glomerulopatia
esclerosante).
! Microscopia
x
inmunofluorescencia
demuestra
depósitos
de
C3
y
Microscopia
electrónica
demuestra
Glomerulonefritis membranoproliferativo
(GNMP) mediado por complemento

52. ! Glomerulonefritis
por
C3
! Similar
a
enfermedad
de
depósitos
densos
es
producido
por
activación
excesiva
de
la
via
de
activación
alternativa
del
complemento.
! Por
mutaciones
en
o
anticuerpos
a
proteínas
reguladores
de
complemento.
! Microscopia
de
luz
comúnmente
señala
una
patrón
de
injuria
típico
de
GNMP
aunque
también
se
puede
ver
otros
(mesangioproliferativo,
proliferativa
difusa,
Glomerulonefritis membranoproliferativo
(GNMP) mediado por complemento

53. ! Glomerulonefritis
por
C3
! Microscopia
inmunofluorescencia
señala
depósitos
extensos
de
C3
en
el
pared
capilar
y
mensagio
con
ausencia
de
depósitos
de
inmunoglobulina
significativas.
! Microscopia
electrónica
depósitos
similares
a
GNMP
mediado
por
complejos
comunes
peros
sin
los
depósitos
típicos
de
la
enfermedad
de
depósitos
densos.
Glomerulonefritis membranoproliferativo
(GNMP) mediado por complemento

55. Glomerulonefri;s
membranoprolifera;va
sin
depósitos
de
inmunoglobulina
ni
de
complemento
! Similar
a
GNMP;
visto
por
microscopia
de
luz
en
las
siguientes
patologías:
! TTP
–
HUS
! Hipertension
maligna
! Sindrome
antifosfolipido
! Scleroderma

56. Glomerulonefri;s
membranoprolifera;va
sin
depósitos
de
inmunoglobulina
ni
de
complemento
! Microscopia
inmunofluorescente
no
demuestra
depósitos
significativas
de
complemento
ni
inmunoglobulinas
en
el
glomérulo.
! Microscopia
electrónica
no
demuestra
depósitos
densos
a
lo
largo
de
las
paredes
capilares.

59. Histopatología
GNMP
tipo
I
! Los
hallazgos
por
microscopia
de
luz
se
describen
clásicamente
como
hipercelular
por
la
presencia
de
leucocitos
circulantes
y
proliferación
celular
glomerular
(células
mesangiales)
llevando
a
una
apariencia
lobulado.
! Acumulación
de
material
extracelular
(matriz
mesangial)
contribuye
a
esta
expansión
mesangial.

60. Histopatología
GNMP
tipo
I
! La
apariencia
glomerular
puede
variar
desde
una
apariencia
marcadamente
hipercelular
hasta
ser
esclerotica.
! Tincion
con
plata
metamina
da
imagen
de
doble
contorno
de
la
membran
basal
glomerular
“tram
track”
dado
la
interposición
de
células
mesangiales
leucocitos
o
células
endoteliales
en
la
pared
capilar
con
el
síntesis
de
nuevo
membrana
basal.

61. Histopatología
! Enfermedad
de
depósitos
densos
! Esto
se
caracteriza
por
“depósitos
densos”
dentro
del
mesangio
y
la
membrana
basal
glomerular,
tubulos
y
capsula
de
bowman.
! Es
comúnmente
visto
con
eosina
o
PAS
pero
es
característicamente
identificado
por
microscopia
electrónica.

62. Histopatología
Enfermedad
de
depósitos
densos
! Otros
patrones
de
injuria
glomerular
visto
en
enfermedad
de
depósitos
densos:
! Mesangial
proliferativa
! GNMP
! Glomerulonefritis
aguda
y
proliferativa
! Glomerulonefritis
crescentica.

63. Histopatología
Enfermedad
de
depósitos
densos
! Dado
la
heterogeneidad
histológica
(patrones
histopatológicos
distintos
a
GNMP),
patogénesis
y
apariencia
ultrastructural,
se
considerar
este
patología
como
una
entidad
separada
y
no
parte
del
espectro
de
los
GNMP.
! Microscopia
x
inmunofluorescencia
demuestra
depósitos
de
C3
y
Microscopia
electrónica
demuestra
depósitos
osmofilico
a
lo
largo
de
la
membrana
basal
y
mesangio.

64. GNMP
=po
III
! Los
hallazgos
típicos
es
la
disrupción
de
la
lamina
densa
asociado
a
depósitos
subendoteliales
y
subepiteliales

66. Tratamiento
! Despues
de
descartar
las
causas
secundarias
permanencen
tres
escenarios
clínicos:
! GNMP
mediado
por
complejos
inmunes
! Glomerulonefritis
C3
! Enfermedad
de
depósitos
densos

67. GNMP mediado por complejos
inmunes
! No
hay
estudios
aleatorizados
para
basar
las
recomendaciones
para
tto
en
GNMP
mediado
por
complejos
inmunes
idiopático.
! Tratamiento
se
fundamenta
en
la
severidad
de
disfunción
renal.

68. IECAS
/
ARA2
! Pacientes
con
tasa
de
filtración
glomerular
y
proteinuria
en
rango
no
nefrotico
puede
ser
manejado
con
ieca
ara2
dado
que
el
curso
suele
ser
benigno
en
estos
casos.
! Valoraciones
cada
3-­‐6
meses.

69. Inmunosupresion
! Indicaciones:
! Proteinuria
en
rango
nefrotico
! TFG
disminuido
! Cambios
histológicos
severos
en
biopsia
renal
(i.e.
Crescentes?).
! Se
desconoce
tto
inmunusupresor
optimo
en
pacientes
con
GNMP
idiopático.

70. Regimen
sugerido
según
presentación:
! Paciente
con
TFG
normal
o
cerca
lo
normal
sin
proteinuria
o
proteinuria
no
nefrotico
se
maneja
con
ieca
/
ara
2.
! Pacientes
con
síndrome
nefrotico
con
TFG
cercano
a
lo
normal
se
sugiere
tto
como
glomeruloesclerosis
focal
segmentaria
con
prednisona
1mg
kg
dia
máxima
dosis
entre
60-­‐80mg
dia
por
12-­‐16
semanas.
q Si
responde
se
disminuye
paulatina
en
los
siguientes
6-­‐8
meses.
q Si
no
hay
disminución
de
mas
de
30%
de
proteinuria,

71. Regimen
sugerido
según
presentación:
! Con
creatinina
elevada
con
o
sin
síndrome
nefrotico
y/o
hipertensión
y/o
crescentes:
q Se
sugiere
prednisona
1mg
kg
dia
máxima
dosis
entre
60-­‐80mg,
q Si
no
hay
respuesta
agregar
ciclofosfamida
2
mg/kg/dia
(1.5
mg/kg/dia
en
creatinina
>
de
2.5
o
edad
>
de
60
años).
Si
no
responde
se
puede
considerar
uso
de
rituximab?.

72. C3
Glomerulonefri=s
! Casos
debido
a
autoanticuerpos
a
un
proteina
del
sistema
de
complemento
podria
benficiarse
de
inmunosupresión
(i.e
glucocorticoides,
rituximab)
! Pacientes
con
C3
GN
por
mutaciones
pueden
beneficiarse
de
medicamentos
que
inhiben
complejo
MAC
–
eculizimab.
! Pacientes
con
C3
GN
secundario
a
deficiencia
de
factor
H
pueden
beneficiarse
de
recambio
plasmático.

73. Enfermedad
de
depósitos
densos
! Tto
nefroprotector
inespecífico
! Si
esta
relacionado
con
deficiencia
de
factor
H
o
por
presencia
de
C3nef
(autoanticuerpo
de
C3
enzima
convertasa)
se
puede
considerar
recambio
plasmático.
! Si
no
responde,
considerar
tto
experimental
con
ecluzimab
o
rituximab.
! Inmunosupresión
como
tal
no
han
sido
efectivos.