La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente las articulaciones de la columna vertebral, causando su soldadura y pérdida de movilidad. Se caracteriza por dolor lumbar inflamatorio, rigidez matutina y compromiso del esqueleto axial. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y radiológicos. El tratamiento incluye medidas físicas, fármacos antiinflamatorios y bloqueadores del TNF-α para aliviar el dolor y preser
2. DEFINICIONDEFINICION
enfermedad inflamatoria crónienfermedad inflamatoria cróni
ca que afectaca que afecta
fundamentalmente a lasfundamentalmente a las
articulaciones de la columnaarticulaciones de la columna
vertebral, las cuales tienden avertebral, las cuales tienden a
soldarse entre sí, provocandosoldarse entre sí, provocando
una limitación de la movilidaduna limitación de la movilidad
(de ahí el(de ahí el
término anquilosante, quetérmino anquilosante, que
proviene del griego ANKYLOSproviene del griego ANKYLOS
y significa soldadura, fusión).y significa soldadura, fusión).
Como resultado final seComo resultado final se
produce una pérdidaproduce una pérdida
de flexibilidad de la columna,de flexibilidad de la columna,
quedándose rígida yquedándose rígida y
fusionada. fusionada.
3. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Predominio enPredominio en
hombres (5:1).hombres (5:1).
Personas jóvenes,Personas jóvenes,
su incidenciasu incidencia
aumenta a partir deaumenta a partir de
la pubertad, máximala pubertad, máxima
25 años.25 años.
El 1% de losEl 1% de los
portadores de HLA-portadores de HLA-
B27 padecen EAB27 padecen EA
5. ETIOLOGIA: ETIOLOGIA:
desconocida en la que ladesconocida en la que la
interrelación entre factoresinterrelación entre factores
ambientales sobre un sujetoambientales sobre un sujeto
genéticamente predispuestogenéticamente predispuesto
favorece el desarrollo de lafavorece el desarrollo de la
enfermedad. enfermedad.
se transmite por herenciase transmite por herencia
genética y se denomina “antígenogenética y se denomina “antígeno
HLA B27”.HLA B27”.
La posesión del antígeno HLA-La posesión del antígeno HLA-
B27 parece causar una respuestaB27 parece causar una respuesta
anormal de la persona a la acciónanormal de la persona a la acción
de determinados gérmenes.de determinados gérmenes.
Probablemente la conjunción deProbablemente la conjunción de
estos dos factores desencadeneestos dos factores desencadene
la enfermedad. la enfermedad.
6. FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA
EntesisEntesis: sitio de inserción del: sitio de inserción del
tendón, ligamento, cápsulatendón, ligamento, cápsula
articular, o fascia, al hueso.articular, o fascia, al hueso.
Entesis Fibrocartilaginosa Fibrosa
Origen Cartílago
Tendón, ligamento,
periostio
Trayecto de fibras
Termina dentro del
cartílago
Penetra el límite del hueso
Sitio de inserción Epífisis, apófisis Metáfisis, diáfisis
Tipo de colágeno II I
Glicosaminoglicanos Presentes Casi ausentes
Ejemplos
Tendón de Aquiles, anulus
fibrosos,
ligamento de ASI*
Ligamentos perivertebrales,
ligamentos de ASI*
7. PatogeniaPatogenia
La función de laLa función de la
entesis FC seentesis FC se
delimita en 3delimita en 3
aspectos:aspectos:
1) crear un anclaje1) crear un anclaje
de tejidos blandosde tejidos blandos
en el huesoen el hueso
2) amortiguar el2) amortiguar el
estrés en lasestrés en las
zonas de anclajezonas de anclaje
3) promover el3) promover el
crecimiento óseo.crecimiento óseo.
La entesistis es un proceso inflamatorio de
la entesis.
8. Sitios comunes deSitios comunes de
entesitis:entesitis:
1.Inserción del tendon de1.Inserción del tendon de
Aquiles en elAquiles en el
calcáneocalcáneo..
2.Fascia plantar en el2.Fascia plantar en el
calcáneo.calcáneo.
3.Tendon patelar en el3.Tendon patelar en el
tuberculo tibialtuberculo tibial
4.Cabezas de4.Cabezas de
metatarsosmetatarsos
5.Inserción5.Inserción
ligamentaria de losligamentaria de los
cuerposcuerpos
vertebrales.vertebrales.
9. El inicio en jóvenes tiene predilección porEl inicio en jóvenes tiene predilección por
artritis y entesitis periférica, el inicio enartritis y entesitis periférica, el inicio en
adultos suele ser de compromiso axialadultos suele ser de compromiso axial
11. MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
MusculoesquelMusculoesquel
éticaséticas::
Dolor axial inflamatorio :Dolor axial inflamatorio :
cursa con episodios de dolorcursa con episodios de dolor
en la región lumbar queen la región lumbar que
irradian hacia las nalgas eirradian hacia las nalgas e
incluso por la cara posteriorincluso por la cara posterior
del muslo, se acrecientadel muslo, se acrecienta
durante la noche,durante la noche,
provocando a la hora deprovocando a la hora de
levantarse de la cama unalevantarse de la cama una
notable y dolorosa rigidez,notable y dolorosa rigidez,
con la consiguientecon la consiguiente
limitación en la movilidadlimitación en la movilidad Compromiso del
esqueleto axial.
12. Criterios dolor axialCriterios dolor axial
inflamatorioinflamatorio
Criterios de Calin
Inicio antes de los 40
Duración + 3 m
Inicio insidioso
Rigidez matutina
Mejoría con el
ejercicio
(4/5 criterios)
Criterios de Berlin
Mas de 3m
Rigidez mayor a 30 min
Mejoría con ejercicio y no
con reposo
Despertar en segunda mitad
noche por lumbalgia
Dolor glúteo alternante
(2/5)
13. Sacroileitis: DolorSacroileitis: Dolor
en articulacionesen articulaciones
sacroiliacas—dolorsacroiliacas—dolor
glúteo, alternante.glúteo, alternante.
Dolor ascendente.Dolor ascendente.
Región torácica:Región torácica:
articulacionesarticulaciones
costovertebrales ycostovertebrales y
esternocostales.esternocostales.
Dolor al inspirar,Dolor al inspirar,
bostezar o toser.bostezar o toser.
14. Artritis periférica:Artritis periférica:
comienzo agudo,comienzo agudo,
predomina en laspredomina en las
extremidadesextremidades
inferiores,inferiores,
especialmenteespecialmente
rodillas, tobillos yrodillas, tobillos y
pie.pie.
TípicamenteTípicamente
oligoarticular yoligoarticular y
asimétrica. Seasimétrica. Se
acompañan deacompañan de
signossignos
inflamatorios muyinflamatorios muy
prominentes.prominentes.
Dactilitis: dedosDactilitis: dedos enen
salchicha.salchicha.
15. ManifestacionesManifestaciones
extraarticulares:extraarticulares:
Uveítis anterior agudaUveítis anterior aguda
Patología inflamatoriaPatología inflamatoria
idiopática de la porciónidiopática de la porción
anterior de la úvea.anterior de la úvea.
Suele ser unilateral ySuele ser unilateral y
episódica.episódica.
Hiperemia conjuntival,Hiperemia conjuntival,
fotofobia y visiónfotofobia y visión
borrosa.borrosa.
Cámara anterior con laCámara anterior con la
lámpara de hendiduralámpara de hendidura
revela el acúmulo derevela el acúmulo de
células inflamatoriascélulas inflamatorias
secundario a la rupturasecundario a la ruptura
de la barrerade la barrera
hematoacuosahematoacuosa
La uveítis es unilateral, y se presenta con dolor,
fotofobia lagrimeo y visión borrosa no duran más
de 3 meses y se curan sin dejar secuelas.
17. Hay un patrón fibrotico y quistito puede colonizarse por
aspeguillus y provocar un micetoma y el paciente puede
presentar síntomas de tos, disnea, hemoptisis.
18. se puede producir fracturas y luxaciones cervicales en c5, c6
y c7 y producir el síndrome en cola de caballo.
19. DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:
CRITERIOS DIAGNOSTICOS de nuevaCRITERIOS DIAGNOSTICOS de nueva
york modificadosyork modificados: :
A. CRITERIOS CLINICOS: A. CRITERIOS CLINICOS:
1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el ejercicio y1. Dolor lumbar >3 meses que mejora con el ejercicio y
no cede con el reposo no cede con el reposo
2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en2. Limitación de la movilidad de la columna lumbar en
los planos frontal y sagital. los planos frontal y sagital.
3. Reducción de la expansión torácica corregida por3. Reducción de la expansión torácica corregida por
edad y sexo. edad y sexo.
B. CRITERIOS RADIOLOGICOS B. CRITERIOS RADIOLOGICOS
Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o Sacroilitis grado 3-Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o Sacroilitis grado 3-
4 unilateralmente. 4 unilateralmente.
20. PARA HACER EL DIAGNOSTICOPARA HACER EL DIAGNOSTICO
TIENE QUE TENER:TIENE QUE TENER:
1. Espondilitis anquilosante definida si el1. Espondilitis anquilosante definida si el
criterio radiológico se asocia al menos concriterio radiológico se asocia al menos con
un criterio clínico. un criterio clínico.
2. Espondilitis anquilosante probable2. Espondilitis anquilosante probable
si Están presentes los 3 criterios clínicos. si Están presentes los 3 criterios clínicos.
El criterio radiológico debe estar presenteEl criterio radiológico debe estar presente
sin ningún signo o síntoma que satisfagasin ningún signo o síntoma que satisfaga
el criterio clínico.el criterio clínico.
21. Clasificación radiográfica de laClasificación radiográfica de la
sacroileitis.sacroileitis.
Grado Alteraciones
0 Normal
1 Alteraciones inespecíficas
2 Perdida de definición de los bordes articulares, esclerosis y erosiones.
3 Sacroileitis moderada o avanzada, con 1 ó + erosiones, esclerosis, ensanchamiento o
anquilosis parcial del espacio articular.
4 Anquilosis total con o sin esclerosis subcondral.
27. Hay una cuadratura de las
vértebras posteriormente se va
desarrollando osificación
formando puentes entre las
vértebras en sentido vertical
denominado sindesmofitos existe
además osificación de los
ligamentos que dan el aspecto en
caña de bambú.
28.
29. TRATAMIENTO TRATAMIENTO
El tratamiento de laEl tratamiento de la
EA va dirigido enEA va dirigido en
primer lugar haciaprimer lugar hacia
el alivio del dolor yel alivio del dolor y
la supresión della supresión del
dolor y en segundodolor y en segundo
a la conservacióna la conservación
de la movilidadde la movilidad
articular, evitandoarticular, evitando
la aparición dela aparición de
deformidades. deformidades.
30. TRATAMIENTO: MedidasTRATAMIENTO: Medidas
articulares y físicas articulares y físicas
estimular al enfermo a que se mueva yestimular al enfermo a que se mueva y
realice ejercicios físicos hasta donde lerealice ejercicios físicos hasta donde le
permita el dolor y el trastorno funcional .permita el dolor y el trastorno funcional .
32. Esquema del tratamiento de la espondilitis anquilosante tomando
como plataforma las recomendaciones ASAS/ EULAR. Mientras que los
métodos terapéuticos no medicamentosos, específicamente educación,
fisioterapia, rehabilitación y cirugía y el uso de analgésicos se
recomiendan en cualquier momento de la evolución de la enfermedad e
independientemente de los síntomas y signos predominantes, el
tratamiento con glucocorticoides y sulfasalazina requiere de la distinción
de síntomas axiales (espondilitis y sacroiliítis) y periféricos (artritis y
entesitis). El tratamiento con AINE y AINE-COX2 así como el empleo de
bloqueadores del TNFα está indicado para el tratamiento de las
manifestaciones axiales y las periféricas
36. CASO CLINICOCASO CLINICO
Paciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por dolorPaciente de 37 años de edad que el 07/11/09 consulta por dolor
lumbar.lumbar.
Sin antecedentes patológicos de importancia.Sin antecedentes patológicos de importancia.
Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10Refiere inicio de los síntomas desde hace aproximadamente 10
años, localizados en raquis, con predominio de sus molestias enaños, localizados en raquis, con predominio de sus molestias en
zona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestiaszona lumbar y cervical. Al comienzo, sus síntomas fueron molestias
vagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durantevagas, pero luego el dolor lo refirió con intensidad 8/10. Durante
estos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimosestos años no consultó a ningún facultativo, salvo en los últimos
meses previos a la primera consulta en los que el dolor fue másmeses previos a la primera consulta en los que el dolor fue más
intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial.intenso, siendo tratado con AINES con mejoría sintomática parcial.
El dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorioEl dolor lumbar y cervical fue de ritmo claramente inflamatorio
llegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañóllegándolo a despertar durante el reposo nocturno y se acompañó
de rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con sude rigidez matinal de 3 horas, atenuándose parcialmente con su
actividad laboral (albañil).actividad laboral (albañil).
Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica,Al examen físico el paciente evidenció enfermedad axial crónica,
con cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distanciacon cifosis marcada, disminución de la expansión torácica, distancia
nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10nuca-pared de 12 cm y test de Chobert positivo (excursionó de 10
a 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No habíaa 11 cm ) lo que documentó el franco compromiso axial. No había
soplo que indique compromiso valvular aórtico.soplo que indique compromiso valvular aórtico.
37. Las radiografías de columna lumbar mostraron la presencia deLas radiografías de columna lumbar mostraron la presencia de
sindesmofitos.sindesmofitos.
Se solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio conSe solicitaron rx de Fergusson, pelvis, columna cervical, laboratorio con
serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.serología viral para HCV, HBsAg, HIV, HLA B27 entre otros.
DX RADIOLOGICO: Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular.DX RADIOLOGICO: Sacroileitis bilateral. Pérdida de la interlínea articular.
Había sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria aHabía sido despedido de su trabajo debido a su incapacidad secundaria a
su patología de base.su patología de base.
En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical,En rx se observó sacroileitis grado IV, sindesmofitos en columna cervical,
Rx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orinaRx de tórax con leve ensanchamiento mediastínico, EKG normal, orina
completa normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgpcompleta normal, ERS 25 mm 1h, HIV-, urea 44, creatinina 1,20, tgo 56, tgp
114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios).114 (probablemente secundario a la ingesta crónica de antiinflamatorios).
Se rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y laSe rotó diclofenac a indometacina 100 mg supositorios a la noche y la
prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.prednisona 10 mg a 12 mg de deltisona por falta de respuesta.
Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.Se indico la toma de Ibandronato 150 mg mensuales.
Dado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitisDado el franco compromiso inflamatorio axial de su espondilitis
anquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidezanquilosante, evidenciado por el dolor de ritmo inflamatorio y la rigidez
matinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendomatinal > a 3h que no responde a esteroides ni antiinflamatorios y teniendo
en cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedaden cuenta que ningún DMARDS ha demostrado utilidad en enfermedad
axial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis enaxial, se inició tratamiento con infliximab a razón de 5 mg/kg/dosis en
semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010.semanas 0, 2, 6 y luego cada 8 semanas en el mes de septiembre de 2010.
La dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamientoLa dosis total es de 300 mg/dosis (3 ampollas) y la duración del tratamiento
es a determinar según evolución clínica.es a determinar según evolución clínica.
La respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado losLa respuesta clínica fue muy buena. El paciente ha abandonado los
antiinflamatorios y los corticoides.antiinflamatorios y los corticoides.
Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.Al inicio del tratamiento su rigidez matinal bajó a 1h.
38. Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago-Actualmente la distancia nuca-pared es de 10 cm, distancia trago-
pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33pared: 20 cm, Chobert excursiona 2,5 cm, distancia dedo-piso 33
cm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a lacm, rigidez matinal de ½ hora, lateralización de columna lumbar a la
izquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación deizquierda 4,5 cm, lateralización a la derecha 8 cm, rotación de
columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm.columna cervical a la derecha 80 cm, a la izquierda 85 cm.
Dado que los pacientes con espondilitis anquilosante conDado que los pacientes con espondilitis anquilosante con
compromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valorescompromiso axial puro sin artritis periférica suelen tener valores
normales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir sunormales de PCR y ERS, se utilizan otros parámetros para medir su
actividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAIactividad inflamatoria. Entre ellos, el más importante es el BASDAI
(Bath Ankylosing Spondylitis(Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index).Disease Activity Index).
El BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando leEl BASDAI actual del paciente es de 2,75, mientras que cuando le
fue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el díafue denegado el infliximab se registró un BASDAI de 5,5 el día
4/3/11.4/3/11.
El paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajoEl paciente, con el tratamiento recibido, ha recuperado su trabajo
de albañilería.de albañilería.
Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35,Laboratorio de junio de 2011: bl 5600 (n54, l 39, m7), hto 39, tgo 35,
tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8.tgp 46, fal 216, bt 0,6, bd 0,1, bi 0,5. ERS 20 mm 1h, hb 12,8.
Tratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fcoTratamiento: Infliximab a razón de 5 mg/kg cada 8 semanas (3 fco
ampollas), AINE en caso de dolor.ampollas), AINE en caso de dolor.