5. COMIENZA EN LA
UNIÓN
FARINGOESOFÁGICA,
15 CM. APROX DE
LOS DIENTES
INCISIVOS
CAUSADO POR EL
MÚSCULO
CRICOFARÍNGEO
SE
ENCUENTRA
EN LA ZONA
EN QUE EL
ESOFÁGO
ES
CRUZADO
EN PRIMER
LUGAR POR
EL ARCO
AÓRTICO
A 22.5CM DE LA
ARCADA
DENTARIA, Y A
CONTINUACIÓN
POR EL
BRONQUIOLO
PRINCIPAL
IZQIERDO
ES EL PUNTO
EN DONDE
ATRAVIESA
EL HIATO
ESOFÁGICO
DEL
DIAFRAGMA.
APROX A
40CM DE
LOS
DIENTES
INCISIVOS.
6. Entendemos por cáncer de esófago a
todas las neoplasias malignas que
asientan en dicho órgano.
7. Frecuencia
Gravedad
Diagnóstico
Tratamiento
En aumento (adenocarcinoma)
Elevada mortalidad
Tardío
Procedimientos complejos
Morbimortalidad elevada
Complicaciones
8. 1% de todas las neoplasias
+ Fr. en ♂
> incidencia entre los 55 y 65
Colombia: 15 casos cada 100.000/Año
Vs.
China: 130 casos cada 100.000/Año
9. “Cinturón Asiático
del cáncer de
esófago”:
China (norte)
Asia Central
Irán
Afganistán
Alta incidencia:
Finlandia
Islandia
África (sudeste)
Francia (noroeste)
Incidencia Moderada:
Argentina
11. Incapacidad del esfínter gastroesofágico para
relajarse al deglutir, por degeneración de
las células ganglionares en la pared del órgano.
Produce Dilatación por encima de dicho esfínter
Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide
Frecuencia de 1-7%
Jóvenes después de los 15 años
13. Agentes químicos alcalinos o ácidos y
agentes físicos (calor, frío, tóxico).
1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide
Edad media de incidencia 47 años en 1/3
medio
Se recomienda vigilancia endoscópica 15 a
20 años después de la ingestión
15. Trastorno genético caracterizado por
hiperqueratosis palmoplantar
Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide
a los 65 años.
Se recomienda vigilancia endoscópica a
los 30 años de edad
16.
17. Presencia de membranas esofágicas y
anemia por deficiencia de hierro asociada a
alteraciones del epitelio esofágico.
Su incidencia y asociación es del 10%
Esplenomegalia
22. Epiteliales
◦ Ca. Epidermoide (A_Displasia/ B_ In situ/ C_ Superficial)
◦ Ca. Verrugoso
◦ Ca. De células claras
◦ Carcinosarcoma
◦ Adenocarcinoma
Conjuntivos
◦ Leiomiosarcoma
◦ Rabdomiosarcoma.
Otros
◦ Linfoma.
◦ Melanoma.
23. Epidermoide 70% actualmente
Adenocarcinoma 30%
◦ Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
◦ La incidencia de esta histología esta en aumento.
Otros
◦ Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
◦ Sarcomas.
◦ Linfoma.
◦ Melanoma.
Simplificada
24.
25.
26. Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas
características en cuanto al tipo de paciente y su condición
nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma
Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crónica
Atrofia - Displasia - Cáncer
Metaplasia intestinal
Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso
27. Se ignora etiología exacta
En función de la estirpe histológica, los
factores de riesgo para el desarrollo de
Cáncer de Esófago son variables.
29. Adenocarcinoma
◦ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
La mayoría se origina a partir de esófago de Barret, que es secundaria a ERGE.
◦ Tabaco
◦ Obesidad
◦ Incremento de la exposición al reflujo gástrico
Síndrome de Zollinger-Ellison
◦ Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico
inferior
(nitroglicerina, anticolinérgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y
benzodiacepinas)
30. Factor principal es la exposición al tabaco y
alcohol.
El tabaquismo incrementa, el riesgos de
neoplasias malignas en la bucofaringe,
laringe, pulmón, páncreas, riñón y vejiga.
Se ha demostrado en el tabaco la presencia
de hidrocarburos aromáticos polocíclicos,
nitratos, epóxidos, lactonas, haloeteres y
aminas aromáticas; asimismo, se ha
identificado la acción promotora de fenoles y
aldehídos en el humo de cigarros.
31. El habito de masticar tabaco en algunas
regiones del mundo, sobre todo la india,
sri Lanka y algunos otros países del
sureste de Asia, es quizás la causa de alta
incidencia de cáncer de la cavidad bucal y
el esófago.
La irritación crónica de la mucosas
produce daños en el epitelio y estimula
cambios preoneoplásicos y neoplásicos de
estas células.
32. Los granos y otros alimentos están
contaminados con frecuencia con hongos, en
áreas donde existe prevalencia de cáncer
esofágico.
Dentro de los hongos:
Fusarium y altermaria { producen toxinas mutagenicas y
carcinogénicas.
Otras especies (geotrichium, aspargillus,
cladosporium) también promueven la formación
de nitrosamidas por su capacidad de reducir
nitratos a nitritos, y degradar proteínas en
aminas.
33. Es un grupo de carcinógenos
químicos mas grande, los
componentes N-nitroso.
En las áreas de incidencia de cáncer
de esófago se han identificado
residuos de Nitrosaminas en maíz, y
vegetales.
La exposición diaria se calcula en 20 a
200 mg/día por persona
34. La deficiencia de diversas vitaminas y
elementos traza aumentan el riesgo de
carcinoma esofágico como:
Vitamina A
Vitamina c
Acido fólico
Vitamina E y B12
35. Carcinoma Epidermoide
◦ Afectan 1/3 medio
◦ De forma temprana invade submucosa
◦ Tumores grandes en longitud
◦ Invasión ganglionar precoz por que los ganglios linfáticos en el esófago
están localizados en lamina propia.
◦ La invasión a otras estructuras puede inducir la formación de fistulas
◦ Asociado a hemorragia por afectación a grandes vasos
◦ Metástasis a distancia + fr hueso, pulmón (30-40%), e hígado (10-20%)
36. Adenocarcinoma
• Localizados en la Unión
Esófago gástrica y 1/3 inferior
• Las metástasis ganglionares
ocurren de forma rápida a nivel
regional, siendo + fr afectación
del tronco celiaco y del área peri hepática
• La diseminación +fr a distancia es a nivel abdominal
(carcinomatosis peritoneal)
37. Síntoma PRINCIPAL de consulta
◦ Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolución.
◦ >90% de las afecciones de1/3 medio y superior lo refieren.
◦ La disfagia suele ser progresiva, primeramente a sólidos y va en
aumento, hasta llegar a serlo a líquidos e incluso en casos avanzados a
saliva.
Otros síntomas:
◦ Odinofagia
◦ Dolor subesternal o epigástrico
◦ Sialorrea
◦ Halitosis
◦ Regurgitación
38. • Complicaciones:
• Ronquera: afectación del nervio laríngeo recurrente
• Tos a la deglución: formación de fistula
traqueoesofágica
• Melena, hemoptisis: (sangrado digestivo/respiratorio)
• Ictericia: mmts hepática
• Dolor óseo: mmts ósea
Indican lesión avanzada no resecable.
39. Síntomas derivados de las metástasis:
• Disnea
• Ascitis
• Dolor óseo
• Ictericia Sintomatología Porcentaje de presentación
Disfagia 80-95
Perdida de peso 40-45
Dolor torácico 5-20
Odinofagia 10-30
Caquexia 5
Dispepsia 20-40
Tos/disfonía 3-4
Fistula traqueoesofagica 1-13
40. Pruebas analíticas: ¿Qué buscar?
◦ Anemia microcítica
Por perdidas hemorrágicas secundarias al tumor
◦ Anemia normocítica
Trastornos crónicos
◦ Anemia Macrocítica
Antecedente de alcoholismo
◦ Elevación fosfatasa alcalina y transaminasas
Traducen afectación hepática
◦ Hipoalbuminemia
Secundaria a desnutrición
41. Pruebas de Imagen
• Endoscopia digestiva alta
Se observa estrechamiento de la
luz del esófago
En ocasiones zona friable al roce
que puede sangrar
La confirmación histológica
mediante biopsia o cepillado es
esencial para el Diagnostico
42. Define mejor la pared esofágica
Describe las características de los
ganglios linfáticos y adyacentes y
posibilita su biopsia.
Certeza diagnostica de 83 a 89% para
los ganglios
Útil para determinar la estadificación
regional, infiltración tumoral y
compromiso ganglionar.
43. Tiene una precisión de 84% para tamaño
tumoral, 77% para ganglios linfáticos
Puede diferenciar lesiones T1 y T2
localizadas en mucosa y submucosa de
las lesiones de T3 que invaden la
muscular propia
Puede demostrar de modo eficaz
extensión del esófago a estructura
adyacentes (T4)
44.
45.
46. No distingue entre lesiones T1 y T2
Predice con eficacia la invasión de
estructuras en 92 a 96% de los casos
Predice metástasis ganglionares con un
alto grado de especificidad (83 a 95%),
sensibilidad (22 a 58%).
47.
48. Esofagografía baritada
• Mejor que TAC
• Para valorar longitud real de la lesión esofágica.
• Permite determinar motilidad y presencia de
fistulas.
49. Resonancia Magnética
• Define mejor que TAC
• La extensión a estructuras vasculares y la tráquea
Fibrobroncoscopia
• En caso de plantearse Cx radical
• Es necesaria para descartar sospecha de fistula
50. Este método utiliza
18F.fluorodesoxiglucos
a y es capaz de
detectar metástasis a
distancia que no son
evidentes en la TC.
Eficacia para la
estadificación
ganglionar (83%)
51. Marcadores Tumorales
◦ Sustancias producidas por las células tumorales que pueden
detectarse en la sangre.
Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > > carcinomas
escamosos del esófago.
Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16, esto se
ha correlacionado con mal pronostico.
En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27
Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas
esofágicos.
52. Rx. Tórax
Evalúa presencia de metástasis pulmonares o derrame
Esofagograma
Localización, longitud y grado de obstrucción del tumor
Esofagoscopia
Características macroscópicas y obtener tejido para el dx
histológico
La correcta estatificación resulta fundamental
para decidir el tratamiento óptimo y conocer
el pronóstico a cada caso.
53. Broncoscopia flexible
Evalúa involucro del árbol traqueobrinquial
Tomografía Computarizada
Evalúa pared del esófago, estructuras peri esofágicas y órganos implicados
distantes (pulmones, hígado, gl. Suprarrenales)
RMN
No se considera un método mejor que la TC
TEP con inyección 18-fluorodesoxiglucosa
Detecta enfermedades a distancia con alta precisión
Laparoscopia
Detectar enfermedad metastásica abdominal
54. Tumor primario (T) Ganglios linfáticos
regionales (N)
Metástasis a
distancia (N)
Grados
T x Tumor primario que no
puede establecerse
N
X
No pueden establecerse
ganglios primarios
M
x
No puede
establecer
se
metástasis
a distancia
G
1
Tumor
bien
diferencia
do
T 0 Sin evidencia de tumor
primario
N
0
Sin evidencia de metástasis
ganglionares regionales
T Cáncer in situ (displasia de
grado 1)
T1a Invade lamina propia o
muscular de la mucosa
M
0
Sin
metástasis
a distancia
G
2
Moderada
mente
diferencia
do
N
1
Metástasis de 1 a 2 ganglios
T1b Invade la submucosa
T2 Invade la muscular propia
T3 Invade la adventicia
N
2
Metástasis de 3 a 6 gangliosT4 Invade estructuras
adyacentes
G
3
Pobremen
te
diferencia
do
M
1
Metástasis
a distancia
T4a Tumor resecable que invade
pleura, pericardio o
diafragma N
3
Metástasis de 7 o mas
ganglios regionales
T4b Tumor iresecable que invade
otras estructuras como
55.
56. Localizados: Estadios 0, I y IIA
Localmente avanzado: Estadios IIB y III
El estadio IV corresponde a tumores
con metástasis
57. Factores Pronósticos del Cáncer de Esófago
Grado de invasión Tumoral
Presencia de afectación ganglionar
Presencia de tumor residual tras cirugía
Numero de ganglios linfáticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcación traqueal muestran condiciones
anatómicas mas favorables para la cirugía.
Longitud del tumor: peor si >5cm
Tipo histológico: mejor los carcinomas epidermoides
Edad
Performance status (estado general del paciente)
58. AEG I: Es la lesión en la que el centro del tumor se localiza desde 1
cm. por arriba de la línea Z, hasta 5 cm. en sentido oral ó
adenocarcinoma del esófago distal.
AEG II: Se localiza desde 1cm por arriba de la línea Z hasta 2 cm.
por debajo de esta, también se conoce como Cáncer de Cardias
propiamente dicho.
AEG III: Se localiza desde los 2cm por debajo de la línea Z hasta 5
cm. en sentido caudal o cáncer subcardial.
59.
60. Para el abordaje terapéutico se clasifican en
tres grandes grupos
◦ Enfermedad localizada al diagnostico
Estadios I al IIA > no hay afectación ganglionar N0
◦ Localmente avanzada
IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las
capas del esófago o invaden estructuras adyacentes y/o con
datos de afectación ganglionar (N1)
◦ Los que comienzan con enfermedad diseminada
IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el año de vida
61. Ca Localizado. Estadio I
• Cirugía tratamiento clave
Esofaguectomía de Ivor-Lewis
Esofaguectomía trashiatal
• No esta indicado ningún otro tratamiento
adyuvante
62. Se fundamenta, en el uso de agentes
fotosensibilizadores y el daño tisular con luz.
Los fármacos fotosensibilizadores son sustancias
inactivas hasta que absorben su longitud de onda
de un tipo especial de luz.
Puede aplicarse en una mucosa con EB, hasta
como en 7cm como máximo de longitud.
Efectos adversos
Dolor torácico
Fiebre
Nausea
Anorexia
63. Se aplica para lesiones
gástricas y esofágicas, para la
resección de submucosa.
COMPLICACIONES
Hemorragia y perforación del 3,6
a20%
64.
65. Tráquea.
Grandes vasos.
Columna vertebral.
O en el contexto de
enfermedades
metastásica.
Baja reserva
cardiopulmonar.
Pobre estado funcional.
Desnutrición grave.
Y expectativas de vida
< 3 meses.
66. El margen adecuado para las resecaciones
esofágicas es de al menos 10 cm aprox. Y 5 cm
distales.
Lo que a menudo implica esofagectomía total.
La linfadectimía debe resecar por lo menos 15
ganglios, de los cuales seis deben ser mediastínicos.
67. Consiste en la movilización y recesión de todo el
esófago a través de una laparotomía y abordaje
transhiatal con anastomosis a nivel cervical.
La reconstrucción se realiza de preferencia con la
formación de un tubo gástrico vascularizado y
anastomosado al esófago cervical.
El procedimiento requiere menor tiempo quirúrgico
comparado con los bordes transitoracicos,
disminuye el traumatismo y complicaciones
pulmonares asociados a la toracotomía.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80. Esta técnica puede presentar complicaciones
cardiopulmonares graves
La mortalidad, morbilidad y supervivencia a
cinco años son similares a la técnica
transhiatal.
Complicaciones posoperatorios:
Atelectasias
Empiema
Fisuras anastomoticas
Mediastinitis
Infecciones a nivel de las heridas quirúrgicas.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91. Esofagectomía total torácica
(akiyama)
Morbilidad en 35-45% de los casos y representa lesión del
nervio laríngeo recurrente
•Abordaje triple
(abdominal, torácico y
cervical)
•Movilización de
estómago o colon
•Abordaje transtoracica
derecho con disección de
ganglios mediastinicos
•Anastomosis a nivel
cervical
92. Ca Localizado. Estadio IIA
• Esofaguectomía + linfadenectomía
• Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria
(McDonald et al. 2001)
93. Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III,
IVA
◦ Cirugía como primera opción es poco viable
◦ Por afectación ganglionar locorregional y presencia de
tumores grandes que dificultan la resección.
◦ Por esto se han planteado modalidades de tratamiento
neoadyuvante, previo a la cirugía.
◦ Quimiorradioterapia neoadyuvante
Concurrente
secuencial
94. Ca diseminado. Estadio IV
• Paliar síntomas
• Dependerá del estado general del paciente
• Disfagia
Prótesis autoexpandibles
Fulguración endoscópica con laser
Radioterapia
Braquiterapia intraluminal
95. Esquema de Quimioterapia del CE
metastásico:
• Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas
Medidas de soporte nutricional con
suplementos entéricos
• Gastrostomias percutaneas o quirúrgicas
96. Se recomienda en: Condiciones que impiden un
tratamiento radical.
Su mayor utilidad: Paliativa “obstrucción
esofágica y sangrado”.
Conversión de irresecable a resecable (10%).
Mortalidad del 20%.
97. No ha mostrado beneficio en la sobrevida
Aunque disminuye la recaída local (85 a 70% positivos).
No proporciona beneficio en la supervivencia de sujetos
con ganglios negativos.
Como sugiere el estudio de la EORTC y el metaanálisis de Cochrane.
La radioterapia debe usarse junto con tratamiento
sistémico.
98. Cisplatino-5FU, más resección VS intervención
quirúrgica sola.
R.O. 19%. No se encontró diferencia en la resecabilidad,
mortalidad perioperatoria, mediana de supervivencia o
sobrevida a 2 años. ¹
Intergroup 113¹, Medical Reseach Council², Metaanálisis Urschel y el de Cochrane³.
99. Pueden tratarse: C.a. localmente avanzado.
Pacientes que no son candidatos a Qx; ya que es más tóxico
mejora la supervivencia y disminuye la recurrencia local.¹
Excelentes candidatos: Lesión primaria en los tercios
medio y proximal del esófago, ya que la resección se vincula
con mayor morbilidad que en el tercio distal.
Sugieren beneficios: Control local y supervivencia
global.
Ventajas sobre: Radioterapia sola. Sobrevida a 5 años y
mediana de supervivencia 14.1 vs 9.3 meses y control local.²
Dosis: 50.4 vs 64.8 Gy (No mostro diferencia).³
¹Metánalisis de Cochrane, que comparó QT/RT o RT sola. ²Intergroup (INT 0123). ³Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 85-01
100. ENDOFÉRULAS
Utilidad: Rápido reinicio de la V.O.
Evita el uso de: Gastrectomía y Yeyunostomía.
Materiales: Metálicas y de Plástico.
Método: Se introducen de manera endoscópica después
de dilatar estenosis tumoral y bajo guía
fluoroscópica.
Índice de éxito: >90%.
Morbilidad temprana: 15 a 20% (perforación 1%, muerte 0.1 a 0.5%).
Morbilidad tardía: 15 a 75% (migración de 1 – 3%).
Contraindicaciones: Estenosis en los 2 cm distales al cricofarínge
y en estenosis moderada (<11 mm).
104. Colocando
con muy buenos resultados prótesis
autoexpandibles lo que evita cirugía paliativa
Tratamiento
endoscópico
Como podemos observar en estas dos
imágenes de seguimiento endoscópico
las prótesis autoexpandibles mantienen
abierto y permeable la luz del esófago a
seis meses
105. Estadio clínico (extensión
a la pared, metástasis
linfática).
Tipo histológico.
Pérdida de peso > 10Kg
de la masa corporal.
Edad avanzada.
Tamaño tumoral.
Localización.
Micrometástasis
(identificadas por
inmunohistoquímica).
Estado funcional.
106. SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO
ESTRECHO.
Más de la mitad de los casos recurre en los
primeros 3 años.
1er año C/2 meses.
2do año C/3 meses.
3er año C/6 meses.
E. de laboratorio C/6 meses.
Endoscopia C/1 año.
TAC tórax y abdomen sup. C/1 año.
107. Prevención primaria modifica
hábitos dietéticos
Prevención secundaria
*(Como restricción de la ingesta de
alcohol, tabaco, alimentos salados
y conservas).
Reduce el IMC en pacientes
obesos y trata la ERGE.
*Estudios recientes sugieren que el
tratamiento local endoscópico es
suficiente.
Busca la detección temprana de
cáncer o lesiones precursoras y su
herramienta principal es la
esofagoscopia.
Se sugiere endoscopia en sujetos con
ERGE y antecedentes de esófago de
Barrett.
*Trimestral en casos de displasia de
alto grado. *Semestral en las de bajo
grado.
108. BIBLIOGRAFIA
MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed.
MC GRAWHILL. CAPITULO 43; PÁG.. 559 – 577.
SCHWARTZ. Principios de cirugía. México DF.. Mc
graw hill. Octava edicion. Tomo II.
