Resumen Clínico Quirúrgico de Pancreatitis Aguda

1. PANCREATITIS
AGUDA
Byron Toapanta

2. GENERALIDADES
 Enfermedad inflamatoria del páncreas causa
multifactorial, con compromiso local y sistémico y
compicaciones diversas
 Elevada morbilidad y mortalidad
 300000 casos en EEUU > 10% a
20% resultados fatales
 Elevado costo económico
 Mecanismo fisiopatológico no
esta totalmente claro

3. ETIOLOGÍA
•
Multifactorial
•
En ocasiones > etiología
exacta desconocida
•
80 a 90% de los casos:
•
•
•
Cálculos en vías biliares
Alcoholismo
10 a 20% otras causas

4. •
Enfermedad de vías biliares:
•
Opie 1901 : "La teoría del
conducto común"
•
La presión hidrostática de los
conductos que impide que esto
ocurra
•
“Teoría de la incompetencia del
esfínter de Oddi"
•
Tiempo muy corto

5. •
Actualmente se reconocé a la teoría de "Colocalización de Steer y
Saluja" como válida
•
Páncreas normal > cimógenos inactivos
•
Obstrucción ductal
•
Hipersecreción
•
Agresión celular
Activación de
Cimógenos
Inicia la
Autodigestión

6. ALCOHOL
•
El alcohol puede inducir
pancreatitis de varias maneras
•
Espasmos en el esfínter de
oddi
•
Daño directo a nivel de los
acinos pancreáticos
mecanismo mas importante
•
Cascada:
•
Hipersecreción> prescipitan
dentro del conducto> precipita
calcio > multiples obstrucciones
ductales

7.  TUMORES: No alcohólico – Sin obstrucción de vias biliares
(1-2%)
 YATROGÉNICA:
 Procedimientos cercanos ( exploración de vía biliar,
gastrectomía )
 Procedimientos con baja irrigación
 HIPERLIPIDEMIA: altos niveles de lipasa > lesión endotelial
> estados isquémicos

8. CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA

9. Clasificación Patológica
Páncreas Normal
PA Leve
PA Severa

10. Fisiopatología
Proceso local
Pancreatitis aguda Leve
Enfermedad Multisistémica
Pancreatitis aguda Severa

12. DIAGNÓSTICO
•
Diagnóstico clínico
•
Diferenciar de:
•
Ulcera péptica perforada
•
Obstrucción gangrenosa
de intestino delgado
•
Colecistitis aguda
•
Dolor epigástrico intenso
con irradiación a la
espalda
•
Náuseas y vómitos

13. •
Taquicardia taquipnea hipotensión hipertermia
•
Ausencia o disminución de los RHA
•
Líquido intraperitoneal
•
Derrame pleural
•
Peligro de shock por secuestro de líquido
•
Signos de Cullen y Grey Turner

14. MARCADORES SÉRICOS
•
Libera contenido de los acinos pancreaticos:
amilasa, lipasa, tripsinógeno, elastasa
•
Facilidad de medirla: amilasa > 3 veces su límite
superior
•
Inicio horas > 2 días
•
Relación magnitud > gravedad
•
Niveles bajos no descartan
•
Hiperamilasemia > trastornos inflamatorios
intestinales (causas no pancreáticas)
•
HIPERLIPIDEMIAS :interferencia en la
determinación
•
Amilasa p específica 88 a 93%
•
Lipasa > específica > combinación

15. IMÁGENES
 ECOGRAFÍA: Pancreatitis de causa biliar (20 % resultado no satisfactorio)
 TC : (contraste IV)


Distingue formas leves de graves
Valoración pronóstico
 TC sin alteraciones no descarta complicaciones
 Indice de Balthazar

18. Pronóstico
 Estimación de severidad >
Manejo terapéutico
 Mortalidad del 3 al 12%
 Mismo tiempo: Etiología –
Valoración de la gravedad >
Indicación Terapéutica
 Ranson y Apache II
11 parámetros
MORTALIDAD
• <2 : 0%
• 3 a 5 : 20%
• >7: 50%

19. Evaluación de Severidad
 Aspecto más importante en el manejo de la enfermedad
 70% formas leves 30% formas severas > complicaciones > 25 al
40% MUERTE
 Complicaciones:
 Disfunción o falla orgánica
 Compromiso hemodinámico
 Sistemas Pronóstico > Detección precoz de formas graves
 Criterio Pronóstico / Criterio de Severidad
 Mismo tiempo: Etiología – Valoración de la gravedad >
Indicación Terapéutica
 CRITERIOS / SCORE > MARCADORES SÉRICOS > TC

20. Ranson - Glasgow
Sensibilidad: 57 – 85%
Especificidad: 68 – 85%
VPP: <50%
VPN 80%
INDICE DE
MORTALIDAD
(Glasgow) :
0-2 = 1%
3-4= 16%
5-6= 40%
>6 = 100%
INDICE DE
MORTALIDAD
(Ranson) :
0-2 = 1%
3-4= 16%
5-6= 40%
7-8=100%

21. APACHE II
Indice de Mortalidad
• 0-4= 4%
• 5-9= 8%
• 10-14=15%
• 15-19=25%
• 20-24= 40%
• 25-29= 55%
• 30-34= 75%
• >34= 85%

22. BISAP SCORE
Sensibilidad= 75%
Especificidad= 97.56%
Valores Predictivos similares al
APACHE II
Método Simplificado
Evaluación desde el inicio
>3 Criterios = Gravedad

23. Marcadores Séricos

24. Indice TC
Severidad:
0-3= Bajo
4-6= Media
7-10= Alta

25. Clasificación por Severidad
 Pancreatitis leve: condicion
asociada a minima disfuncion
orgánica y recuperación sin
complicaciones
 Pancreatitis Severa: es aquella
con:
 Evidencia de falla orgánica
 Evidencia de complicaciones
locales
 Criterios Pronósticos
Ranson >5
Glasgow > 5
APACHE II >9
>3 BISAP
PCR – PAT elevado
>7 Balthazar

26. Tratamiento
 Leve > Remiten de Manera espontánea
 Severas > Alta Mortalidad
 Deben ser hospitalizados para observación y estudio
diagnóstico.
 Incialmente: CIC (Cuidado Intensivo Conservador)




Restricción alimentos y Líquidos VO
Restitución hidroelectrolítica parenteral
Medición de PVC y Excreción urinaria
Analgesia

27. LEVE
 NO COMPLICACIONES
 Soporte > Páncreas no trabaje
 SNG? : distensión abdominal importante - vómito



Inhibidores H2 ? Poco valor
Inhibidores de la Secreción – Proteasa ?
Componente inflamatorio > Indometacina ? Poco valor
 Vigilancia Fisiológica
 Equilibrio Hidroelecrolítico (Lactato de Ringer)
 Soporte Metabólico
 Analgésia > Meperidine
 Dieta Gradual > Normalización Enzimática y mejoría clínica

28. Severa
 UCI: Complicaciones






Colección líquida aguda
Necrosis
Pseudoquiste
Absceso
Fístula
Ascitis
Estéril
NECROSIS
INFECTADA

29.  Infecciones: Complicación importante > Causa más común
de muerte
 Estéril / Infectada
 Mecanismo más común: Traslocación
 Sospecha de infección > Aspiración con aguja fina guiada
por TC o ecografía para:
 Tinción de Gram
 Cultivo de líquido
 Inicio del Tx antibiótico amplio espcetro > imipenem
metronidazol y cefalosporinas de 3 generación
 Los antibioticos solos no son 100% eficaces, hay que
acompanarlo de desbridamiento quirúrgico

30.  Colección liquida aguda:




Ocurre en los primero días,
Peripancreática sin pared fibrosa
(30 50%)
Alta insidencia de reabsorcion espontanea > no Tx
 Pseudoquiste:
 Más de 4 semanas
 Colección de jugo pancreatico rodeada de pared de tejido
fibroso
 Absceso:
 Colección de pus peripancreático con minima necrosis >
 Complicación tardía

31. Indicaciones Quirúrgicas
 Perforación de viscera hueca
 Hemorragia intraabdominal
 Necrosis pancreática Perpetúa el SIRS


Esteril = Mortalidad 10% aumenta con los días
Necrosis infectada 80% mortalidad
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA = INDICACION ABSOLUTA

32. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Esplenopancreatectomía –
Duodenopancreatectomía >
NO SE UTILIZA elevada
morbimortalidad
 Necrosectomía
 4 tecnicas:
 Taponamiento abierto
 Lavados repetidos por etapas
 Lavado cerrado continuo en la
trascavidad de los epiplones y
retoperitoneo
 Taponamiento cerrado

33.  Diferencia:


Manera en que se crean los
espacios
Medios que se utilizan para permitir
la salida de los detritos
 Tradicional:
 Incisión Laparotomía
 Sección del ligamento gastrocólico
lo más pegado a la curvatura
mayor > exponer el area
pancreática y localizar el área de
necrosis
 Desbridamiento unicamente de
tejido desvitalizado
 Retroperitoneo se debe lavar con
varios litrso de solucion salina