INTRODUCCIÓN A LA
NUTRICIÓN ENTERAL

24 de junio de 2010
Paula García Llopis
Residente de Farmacia Hospitalaria
¿Qué es la nutrición enteral?

Administración por vía oral o mediante sonda de dietas líquidas
químicamente definidas como...
+ Efecto trófico

+ Efecto barrera
¿Qué hay que valorar en una NE?
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento

1.
¿Cuándo está indicada la nutrición enteral?
Tracto gastrointestinal intacto

Quemados

Tracto gastrointestinal alterado

A...
¿Cuándo está contraindicada la nutrición enteral?
Peritonitis
Vómitos incoercibles
Fístulas entéricas de alto débito
Enter...
¿Cuándo está contraindicada con excepciones la NE?
Shock: séptico, hipovolémico (→ hasta recuperación mesentérica)
Obstruc...
Resumiendo…
... cuando esté indicado soporte nutricional artificial se prefiere NE
frente a NP.

… se reservará la NP cuan...
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento

2.
¿Cómo se clasifica la NE?
Fórmula enteral completa
Consiste en la administración de todos los nutrientes para conseguir un...
¿Qué factores hay que tener en cuenta para la selección?
Vitaminas y oligoelementos

Osmolaridad

Presentación líquida,
Co...
¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Proteínas
Fuente:
- generalmente de origen animal: caseína, lactoproteínas sé...
¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Lípidos
Se extraen de aceites vegetales: soja, girasol, maíz, coco, pescado, ...
Componentes de grasa de las fórmulas enterales
Forma

Fuente

Características especiales

Ácidos Grasos
Poliinsaturados (A...
¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Hidratos de carbono
Maltodextrina. Sacarosa, fructosa.
Responsables de la osm...
¿Cómo se clasifican las fórmulas de NE?
Poliméricas

deshidratación

Normoproteicas (11-18%) e hiperproteicas (18-30%)
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¿Qué características tiene cada una de estas fórmulas de NE?
¿Cómo se elige la fórmula de NE?
¿Función intestinal
comprometida?
¿Hay afectación
orgánica?
FÓRMULA
ESPECÍFICA

SI

NO

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Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento

3.
¿Cómo se puede administrar la NE?
- nivel de conciencia adecuado
Oral

- reflejo deglución conservado
- colaboración del p...
SI

¿Se puede administrar
por vía oral?

NO

ADMINISTRACIÓN
MEDIANTE SONDA

ADMINISTRACIÓN
VÍA ORAL

¿La duración del trat...
¿Cómo se puede administrar la NE?
Intermitente
- Consiste en administrar volúmenes
de fórmula periódicamente (bolos)
- Ini...
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento

4.
¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Mecánicas
- ASPIRACIÓN → NEUMONÍA
- mala colocación de la sonda (bucle, per...
¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Metabólicas
- hiperglucemia
- deshidratación
- hipoglucemia
- niveles inade...
¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Gastrointestinales
- molestias abdominales
- náuseas y vómitos
- estreñimie...
¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
Porque la fórmula administrada no
es la correcta

CAMBIO DE
FÓRMULA
...
¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
TRATAMIENTO Y
TÉCNICAS ASÉPTICAS

Porque está implicada una
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¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
Porque hay medicamentos que la
producen

CAMBIOS EN EL
TRATAMIENTO

...
¿Cómo se administran los medicamentos por sonda?
¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Infecciosas

¡! En algunos estudios se ha

demostrado que si el personal
sa...
¿Por qué es tan importante el lavado de manos y la asepsia?

WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento

5.
¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento?

Más días de
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Menos NE de
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Más fragilidad
y morbil...
¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento?

¡! En pacientes críticos la

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¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión?
1.
2.
3.

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Comprobación radiológica de la posición d...
¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión?
6.

Parámetros de laboratorio: al inicio y semanalmente


Orina de 24h

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Resumen de las ideas más importantes

1 La NE es de elección cuando puede
utilizarse el tracto digestivo

2 La fórmula pre...
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  • Cuando el tracto gastrointestinal esté funcionante.
  • Se diferencian también en la longitud (90 cm para las gástricas, 120 las yeyunales,…), en el grosor (lo normal es de unos 12-14 fr en adultos y dietas de viscosidad normal), y en el material de que están hechas (mejor poliuretano y silicona que polivinilo, que se endurece al contacto con los fluidos y crea más molestias y erosiones).
  • Introducción a la Nutrición Enteral

    1. 1. INTRODUCCIÓN A LA NUTRICIÓN ENTERAL 24 de junio de 2010 Paula García Llopis Residente de Farmacia Hospitalaria
    2. 2. ¿Qué es la nutrición enteral? Administración por vía oral o mediante sonda de dietas líquidas químicamente definidas como aporte exclusivo o complementario de las dietas orales que no alcanzan las recomendaciones dietéticas.
    3. 3. + Efecto trófico + Efecto barrera
    4. 4. ¿Qué hay que valorar en una NE? Indicación Selección de fórmula y dosis Vías de administración Monitorización Cumplimiento
    5. 5. Indicación Selección de fórmula y dosis Vías de administración Monitorización Cumplimiento 1.
    6. 6. ¿Cuándo está indicada la nutrición enteral? Tracto gastrointestinal intacto Quemados Tracto gastrointestinal alterado Anatómicamente: Sepsis Resecciones parciales intest. delgado Politraumatismos Síndrome de intestino corto (SIC) Anorexia/caquexia Fístulas de intest. delgado Disminución nivel consciencia Post cirugía dig. alta: esófago, gastrectomías,… Patología neuromuscular Cirugía no digestiva Cáncer Desnutrición … Funcionalmente: Síndrome malabsorción Absorción dificultosa: fístula pancreática y biliar Ocasionalmente EII Algunas pancreatitis
    7. 7. ¿Cuándo está contraindicada la nutrición enteral? Peritonitis Vómitos incoercibles Fístulas entéricas de alto débito Enteritis aguda (radiación o infecciones) Perforación gastroduodenal HDA activa Isquemia gastrointestinal Lewis SJ et al. BMJ 2001;323:1-5 Marik PE et al. BMJ 2004;328:1470-12
    8. 8. ¿Cuándo está contraindicada con excepciones la NE? Shock: séptico, hipovolémico (→ hasta recuperación mesentérica) Obstrucción completa del ID o grueso (→ ostomía distal) Ileo paralítico (→ yeyunal con procinéticos) Pancreatitis aguda grave (→ yeyunal) Malabsorción grave (→ NA mixta) Lewis SJ et al. BMJ 2001;323:1-5 Marik PE et al. BMJ 2004;328:1470-12
    9. 9. Resumiendo… ... cuando esté indicado soporte nutricional artificial se prefiere NE frente a NP. … se reservará la NP cuando el tracto GI no es funcional, no es accesible o el paciente no puede satisfacer todos los requerimientos vía oral. ASPEN 2002
    10. 10. Indicación Selección de fórmula y dosis Vías de administración Monitorización Cumplimiento 2.
    11. 11. ¿Cómo se clasifica la NE? Fórmula enteral completa Consiste en la administración de todos los nutrientes para conseguir un adecuado mantenimiento del estado nutricional. Suplementos Formada por uno o varios nutrientes, suplementan la dieta convencional. No suelen aportar todos los nutrientes necesarios para el mantenimiento del estado nutricional. Módulos Nutrientes aislados que pueden combinarse entre si formando una dieta completa.
    12. 12. ¿Qué factores hay que tener en cuenta para la selección? Vitaminas y oligoelementos Osmolaridad Presentación líquida, Composición polvo o semisólida balanceada (distribución calórica) Palatabilidad Procedencia de los Tipo y cantidad nutrientes de proteína Vía de administración Bajo residuo o Presencia de fibra Densidad calórica Tipo y cantidad de grasas Patología de base o concurrente Fuente de carbohidratos Ausencia/presencia de lactosa
    13. 13. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NE? Proteínas Fuente: - generalmente de origen animal: caseína, lactoproteínas séricas, ovoalbúmina - origen vegetal: soja Composición: - intactas - hidrolizadas (fragmentos de péptidos o aminoácidos libres) - mayor osmolaridad - peor sabor - los aminoácidos libres se absorben mediante transporte activo sin necesidad de digestión previa
    14. 14. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NE? Lípidos Se extraen de aceites vegetales: soja, girasol, maíz, coco, pescado, oliva. - aumentan la densidad energética de la fórmula - son vehículo de los ácidos grasos esenciales y de las vitaminas liposolubles Las fórmulas de NE están compuestas por diferentes combinaciones de: AGE, AGPI, AGMI, MCT MCT vs LCT digestión simplificada
    15. 15. Componentes de grasa de las fórmulas enterales Forma Fuente Características especiales Ácidos Grasos Poliinsaturados (AGPI) Aceite de maíz, cártamo, girasol, soja - Requieren una actividad normal de las enzimas pancreáticas. - No contribuyen significativamente a la osmolaridad de la fórmula. Ácidos Grasos Monoinsaturados (AGMI) Aceite de canola, cártamo - Pueden mejorar el control de la glicemia. Triglicéridos de cadena media (TCM) Aceite de coco fraccionado -Indicados para casos de capacidad reducida de absorción del intestino delgado o insuficiencia pancreática exocrina. - Absorbidos directamente a través del sistema hepáticoportal. - No requieren cantidades significativas de lipasa o de sales biliares para su absorción. - No contienen ácidos grasos esenciales. Productos de lípidos estructurados AGPI de aceites vegetales y TCM transesterificados - Pueden ser útiles para modular la respuesta inmunológica. - Están asociados a una mejoría en el ahorro de proteína.
    16. 16. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NE? Hidratos de carbono Maltodextrina. Sacarosa, fructosa. Responsables de la osmolaridad, sabor Están presentes como polímeros de glucosa, sacarosa y fructosa. En su mayoría proceden de la hidrólisis parcial del almidón: polímeros de glucosa y maltodextrinas Sacarosa: contribuye al sabor dulce. El contenido en lactosa es mínimo o nulo. Monosacáridos: fructosa
    17. 17. ¿Cómo se clasifican las fórmulas de NE? Poliméricas deshidratación Normoproteicas (11-18%) e hiperproteicas (18-30%) Normocalóricas (1 Kcal/mL) e hipercalóricas (1,5-2 Kcal/mL) Sin fibra o con fibra viscosidad Oligoméricas Peptídicas normoproteicas y peptídicas hiperproteicas Elementales Adaptadas o específicas síndromes malabsortivos (fallo intestinal) o infusión yeyunal (pancreatitis) elevada osmolaridad bajo contenido en grasas alto % MCT Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, diabetes, patología respiratoria,… Módulos Suplementos
    18. 18. ¿Qué características tiene cada una de estas fórmulas de NE?
    19. 19. ¿Cómo se elige la fórmula de NE? ¿Función intestinal comprometida? ¿Hay afectación orgánica? FÓRMULA ESPECÍFICA SI NO SI FÓRMULA OLIGOMÉRICA NO Fórmula polimérica ¿Hay aumento de los requerimientos proteicos? POLIMÉRICA NORMOPROTEICA NO SI POLIMÉRICA HIPERPROTEICA ¿Hay aumento de los requerimientos calóricos? NO SI NORMOCALÓRICA ¿Se puede aumentar el volumen administrado? NO SI HIPERCALÓRICA
    20. 20. Indicación Selección de fórmula y dosis Vías de administración Monitorización Cumplimiento 3.
    21. 21. ¿Cómo se puede administrar la NE? - nivel de conciencia adecuado Oral - reflejo deglución conservado - colaboración del paciente (anorexia) - dietas apetecibles (saborizadas) - sonda nasogástrica Por sonda sin técnica quirúrgica - sonda nasoduodenal - sonda nasoyeyunal Por sonda con técnica quirúrgica - faringostomia - esofagostomia - gastrostomia Por sonda con técnica percutánea (PEG) - duodenostomia - yeyunostomia
    22. 22. SI ¿Se puede administrar por vía oral? NO ADMINISTRACIÓN MEDIANTE SONDA ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL ¿La duración del tratamiento es inferior a 4-6 semanas? SONDA NASOENTÉRICA SI SI NO OSTOMÍA Si complicaciones → ¿Hay riesgo de broncoaspiración? NO INFUSIÓN POSTPILÓRICA INFUSIÓN INTRAGÁSTRICA Continua Intermitente Goteo por gravedad Bomba de infusión Jeringa
    23. 23. ¿Cómo se puede administrar la NE? Intermitente - Consiste en administrar volúmenes de fórmula periódicamente (bolos) - Inicialmente: 50-100mL/3 horas respetando descanso nocturno Continua - Ocasiona poco residuo gástrico. - Condiciona una absorción más eficiente. Indicaciones: - Mantenimiento: 250-350mL/3-4 h - Nutrición pospilórica - Síndrome intestino corto Ventajas: - -Mayor movilidad del paciente. Paciente con alto riesgo de aspiración - No toleran la alimentación intermitente - Estimulación de la alimentación oral al producir alternativamente períodos de hambre y saciedad. Bomba de infusión - Mantiene pH intragástrico→ menor sobrecrecimiento bacteriano→ menor riesgo de neumonía Goteo por gravedad
    24. 24. Indicación Selección de fórmula y dosis Vías de administración Monitorización Cumplimiento 4.
    25. 25. ¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE? Mecánicas - ASPIRACIÓN → NEUMONÍA - mala colocación de la sonda (bucle, perforación,…) - obstrucciones de la sonda - erosiones de la mucosa (sonda) - irritación de la piel (ostomías) M DA PA EVI R LAA RA Ó N EDI S RA TA SPI CI - elevar la cabecera de la cama - comprobar el residuo gástrico (<100-200 mL) - ¿retirar fármacos que inducen gastroparesia? - ¿introducir procinéticos (metoclopramida, eritromicina)? - sonda nasoyeyunal
    26. 26. ¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE? Metabólicas - hiperglucemia - deshidratación - hipoglucemia - niveles inadecuados de electrolitos - SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
    27. 27. ¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE? Gastrointestinales - molestias abdominales - náuseas y vómitos - estreñimiento (encamados y ancianos) - distensión abdominal TIPO DE FÓRMULA - DIARREA TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN INFECCIONES multifactorial MEDICAMENTOS PATOLOGÍA DEL PACIENTE
    28. 28. ¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE? Porque la fórmula administrada no es la correcta CAMBIO DE FÓRMULA - hiperosmolaridad - lactosa (pacientes con intolerancia) - elevado % grasas (> 20%) (patología ↓ secreción de sales biliares) Porque la técnica de administración no es la correcta - administración intermitente - elevado ritmo perfusión - administración por gravedad - baja temperatura de la dieta CAMBIOS EN LA ADMINISTRACIÓN
    29. 29. ¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE? TRATAMIENTO Y TÉCNICAS ASÉPTICAS Porque está implicada una infección - contaminación de la dieta, equipo,… - gastroenteritis Porque el paciente presenta una patología que la produce TRATAMIENTO - tiempo de ayuno previo - desnutrición grave - isquemia intestinal - hipoalbuminemia - hipoperfusión intestinal - alteraciones motilidad intestinal - obstrucción intestinal incompleta - malabsorción por patología digestiva - fracaso multiorgánico
    30. 30. ¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE? Porque hay medicamentos que la producen CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO - ANTIBIÓTICOS - jarabes (contienen sorbitol) - laxantes, procinéticos - antiarrítmicos, inotropos - citotostáticos ¡! En grupos de pacientes con NE y diarrea, se ha visto que a un elevado porcentaje, también se les estaba administrando antibióticos
    31. 31. ¿Cómo se administran los medicamentos por sonda?
    32. 32. ¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE? Infecciosas ¡! En algunos estudios se ha demostrado que si el personal sanitario se lavara las manos el doble de lo que lo hace, las infecciones nosocomiales disminuirían un 30% aprox. fórmulas líquidas mínima manipulación lavado de manos desinfección conexiones ASPEN 2009
    33. 33. ¿Por qué es tan importante el lavado de manos y la asepsia? WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE
    34. 34. Indicación Selección de fórmula y dosis Vías de administración Monitorización Cumplimiento 5.
    35. 35. ¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento? Más días de ingreso Menos NE de la pautada Más fragilidad y morbilidad Menos calorías
    36. 36. ¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento? ¡! En pacientes críticos la administración de la NE puede suponer el 50% de los requerimientos ¡! 66% lleva una prescripción insuficiente de calorías ¡! Sólo el 14% incrementan los aportes hasta el 100% en 72 h ¡! se le administra el 78% del volumen prescrito
    37. 37. ¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión? 1. 2. 3. Inserción de la sonda Comprobación radiológica de la posición de la sonda; al inicio, c/3 días Iniciar con dieta isotónica a 25-50mL/h y aumentar progresivamente (24-72 h) 4. Cuidados de enfermería  Ingresos/egresos  Mantener al paciente semiincorporado  Pesar diariamente  Valorar la frecuencia de deposiciones  Administrar agua entes y después de la medicación  Cuidados de boca/nariz  Cambiar el equipo/bolsa c/24h  Cuidados de la gastrostomía c/24h 5. Prevenir la aspiración  Aspirado de volumen residual cada 4h  Si >200 mL en perfusión continua o >50% en administración en bolo, alertar Spain DA, McClave et al. JPEN 1999;23:288-92
    38. 38. ¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión? 6. Parámetros de laboratorio: al inicio y semanalmente  Orina de 24h  Hemograma, bioquímica, parámetros nutricionales 6. Revisar la medicación para descartar la presencia de interacciones 7. Si se obstruye la sonda: bicarbonato (en bolos de 10 mL) 8. No interrumpir la administración salvo indicación expresa del médico Ritmo perfusión Duración Volumen (Kcal adm.) 25 mL/h 8h 200 mL (200 Kcal) 50 mL/h 8h 400 mL (400 Kcal) 75 mL/h 8h 600 mL (600 Kcal) 100 mL/h 24 h Total 2400 mL (2400 Kcal) 1200 Kcal Spain DA, McClave et al. JPEN 1999;23:288-92
    39. 39. Resumen de las ideas más importantes 1 La NE es de elección cuando puede utilizarse el tracto digestivo 2 La fórmula prescrita a cada paciente es seleccionada de manera individual 3 La vía y pauta de administración puede determinar la tolerancia 4 Debe vigilarse la aparición de complicaciones mecánicas, gastrointestinales e infecciosas 5 El cumplimiento de la pauta de NE es esencial para la correcta evolución del paciente

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