1. INTRODUCCIÓN A LA
NUTRICIÓN ENTERAL
24 de junio de 2010
Paula García Llopis
Residente de Farmacia Hospitalaria

2. ¿Qué es la nutrición enteral?
Administración por vía oral o mediante sonda de dietas líquidas
químicamente definidas como aporte exclusivo o complementario
de las dietas orales que no alcanzan las recomendaciones
dietéticas.

3. + Efecto trófico
+ Efecto barrera

4. ¿Qué hay que valorar en una NE?
Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento

5. Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento
1.

6. ¿Cuándo está indicada la nutrición enteral?
Tracto gastrointestinal intacto
Quemados
Tracto gastrointestinal alterado
Anatómicamente:
Sepsis
Resecciones parciales intest. delgado
Politraumatismos
Síndrome de intestino corto (SIC)
Anorexia/caquexia
Fístulas de intest. delgado
Disminución nivel consciencia
Post cirugía dig. alta: esófago, gastrectomías,…
Patología neuromuscular
Cirugía no digestiva
Cáncer
Desnutrición
…
Funcionalmente:
Síndrome malabsorción
Absorción dificultosa: fístula pancreática y biliar
Ocasionalmente EII
Algunas pancreatitis

7. ¿Cuándo está contraindicada la nutrición enteral?
Peritonitis
Vómitos incoercibles
Fístulas entéricas de alto débito
Enteritis aguda (radiación o infecciones)
Perforación gastroduodenal
HDA activa
Isquemia gastrointestinal
Lewis SJ et al. BMJ 2001;323:1-5
Marik PE et al. BMJ 2004;328:1470-12

8. ¿Cuándo está contraindicada con excepciones la NE?
Shock: séptico, hipovolémico (→ hasta recuperación mesentérica)
Obstrucción completa del ID o grueso (→ ostomía distal)
Ileo paralítico (→ yeyunal con procinéticos)
Pancreatitis aguda grave (→ yeyunal)
Malabsorción grave (→ NA mixta)
Lewis SJ et al. BMJ 2001;323:1-5
Marik PE et al. BMJ 2004;328:1470-12

9. Resumiendo…
... cuando esté indicado soporte nutricional artificial se prefiere NE
frente a NP.
… se reservará la NP cuando el tracto GI no es funcional, no es
accesible
o
el
paciente
no
puede
satisfacer
todos
los
requerimientos vía oral.
ASPEN 2002

10. Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento
2.

11. ¿Cómo se clasifica la NE?
Fórmula enteral completa
Consiste en la administración de todos los nutrientes para conseguir un adecuado
mantenimiento del estado nutricional.
Suplementos
Formada por uno o varios nutrientes, suplementan la dieta convencional. No suelen
aportar todos los nutrientes necesarios para el mantenimiento del estado nutricional.
Módulos
Nutrientes aislados que pueden combinarse entre si formando una dieta completa.

12. ¿Qué factores hay que tener en cuenta para la selección?
Vitaminas y oligoelementos
Osmolaridad
Presentación líquida,
Composición
polvo o semisólida
balanceada
(distribución calórica)
Palatabilidad
Procedencia de los
Tipo y cantidad
nutrientes
de proteína
Vía de administración
Bajo residuo o
Presencia de fibra
Densidad calórica
Tipo y cantidad
de grasas
Patología de base o
concurrente
Fuente de carbohidratos
Ausencia/presencia de lactosa

13. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Proteínas
Fuente:
- generalmente de origen animal: caseína, lactoproteínas séricas, ovoalbúmina
- origen vegetal: soja
Composición:
- intactas
- hidrolizadas (fragmentos de péptidos o aminoácidos libres)
- mayor osmolaridad
- peor sabor
- los aminoácidos libres se absorben mediante transporte activo sin necesidad de
digestión previa

14. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Lípidos
Se extraen de aceites vegetales: soja, girasol, maíz, coco, pescado, oliva.
- aumentan la densidad energética de la fórmula
- son vehículo de los ácidos grasos esenciales y de las vitaminas liposolubles
Las fórmulas de NE están compuestas por diferentes combinaciones de:
AGE, AGPI, AGMI, MCT
MCT vs LCT digestión simplificada

15. Componentes de grasa de las fórmulas enterales
Forma
Fuente
Características especiales
Ácidos Grasos
Poliinsaturados (AGPI)
Aceite de maíz, cártamo,
girasol, soja
- Requieren una actividad normal de las enzimas
pancreáticas.
- No contribuyen significativamente a la osmolaridad de la
fórmula.
Ácidos Grasos
Monoinsaturados
(AGMI)
Aceite de canola, cártamo
- Pueden mejorar el control de la glicemia.
Triglicéridos de cadena
media (TCM)
Aceite de coco fraccionado
-Indicados para casos de capacidad reducida de absorción
del intestino delgado o insuficiencia pancreática exocrina.
- Absorbidos directamente a través del sistema hepáticoportal.
- No requieren cantidades significativas de lipasa o de sales
biliares para su absorción.
- No contienen ácidos grasos esenciales.
Productos de lípidos
estructurados
AGPI de aceites vegetales
y TCM transesterificados
- Pueden ser útiles para modular la respuesta
inmunológica.
- Están asociados a una mejoría en el ahorro de proteína.

16. ¿De dónde provienen los nutrientes de la NE?
Hidratos de carbono
Maltodextrina. Sacarosa, fructosa.
Responsables de la osmolaridad, sabor
Están presentes como polímeros de glucosa, sacarosa y fructosa.
En su mayoría proceden de la hidrólisis parcial del almidón: polímeros de glucosa y
maltodextrinas
Sacarosa: contribuye al sabor dulce.
El contenido en lactosa es mínimo o nulo.
Monosacáridos: fructosa

17. ¿Cómo se clasifican las fórmulas de NE?
Poliméricas
deshidratación
Normoproteicas (11-18%) e hiperproteicas (18-30%)
Normocalóricas (1 Kcal/mL) e hipercalóricas (1,5-2 Kcal/mL)
Sin fibra o con fibra
viscosidad
Oligoméricas
Peptídicas normoproteicas y peptídicas hiperproteicas
Elementales
Adaptadas o específicas
síndromes malabsortivos
(fallo intestinal) o infusión
yeyunal (pancreatitis)
elevada osmolaridad
bajo contenido en grasas
alto % MCT
Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, diabetes, patología respiratoria,…
Módulos
Suplementos

18. ¿Qué características tiene cada una de estas fórmulas de NE?

19. ¿Cómo se elige la fórmula de NE?
¿Función intestinal
comprometida?
¿Hay afectación
orgánica?
FÓRMULA
ESPECÍFICA
SI
NO
SI
FÓRMULA
OLIGOMÉRICA
NO
Fórmula polimérica
¿Hay aumento de los
requerimientos proteicos?
POLIMÉRICA
NORMOPROTEICA
NO
SI
POLIMÉRICA
HIPERPROTEICA
¿Hay aumento de los
requerimientos calóricos?
NO
SI
NORMOCALÓRICA
¿Se puede aumentar el
volumen administrado?
NO
SI
HIPERCALÓRICA

20. Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento
3.

21. ¿Cómo se puede administrar la NE?
- nivel de conciencia adecuado
Oral
- reflejo deglución conservado
- colaboración del paciente (anorexia)
- dietas apetecibles (saborizadas)
- sonda nasogástrica
Por sonda sin técnica quirúrgica
- sonda nasoduodenal
- sonda nasoyeyunal
Por sonda con técnica quirúrgica
- faringostomia
- esofagostomia
- gastrostomia
Por sonda con técnica percutánea
(PEG)
- duodenostomia
- yeyunostomia

22. SI
¿Se puede administrar
por vía oral?
NO
ADMINISTRACIÓN
MEDIANTE SONDA
ADMINISTRACIÓN
VÍA ORAL
¿La duración del tratamiento
es inferior a 4-6 semanas?
SONDA
NASOENTÉRICA
SI
SI
NO
OSTOMÍA
Si complicaciones →
¿Hay riesgo de
broncoaspiración?
NO
INFUSIÓN
POSTPILÓRICA
INFUSIÓN
INTRAGÁSTRICA
Continua
Intermitente
Goteo por gravedad
Bomba de infusión
Jeringa

23. ¿Cómo se puede administrar la NE?
Intermitente
- Consiste en administrar volúmenes
de fórmula periódicamente (bolos)
- Inicialmente: 50-100mL/3 horas
respetando descanso nocturno
Continua
- Ocasiona poco residuo gástrico.
- Condiciona una absorción más eficiente.
Indicaciones:
- Mantenimiento: 250-350mL/3-4 h
-
Nutrición pospilórica
-
Síndrome intestino corto
Ventajas:
-
-Mayor movilidad del paciente.
Paciente con alto riesgo de aspiración
-
No toleran la alimentación intermitente
- Estimulación de la alimentación oral
al producir alternativamente períodos
de hambre y saciedad.
Bomba de infusión
- Mantiene pH intragástrico→ menor
sobrecrecimiento bacteriano→ menor
riesgo de neumonía
Goteo por gravedad

24. Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento
4.

25. ¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Mecánicas
- ASPIRACIÓN → NEUMONÍA
- mala colocación de la sonda (bucle, perforación,…)
- obstrucciones de la sonda
- erosiones de la mucosa (sonda)
- irritación de la piel (ostomías)
M DA PA EVI R LAA RA Ó N
EDI S
RA
TA
SPI CI
- elevar la cabecera de la cama
- comprobar el residuo gástrico (<100-200 mL)
- ¿retirar fármacos que inducen gastroparesia?
- ¿introducir procinéticos (metoclopramida, eritromicina)?
- sonda nasoyeyunal

26. ¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Metabólicas
- hiperglucemia
- deshidratación
- hipoglucemia
- niveles inadecuados de electrolitos
- SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

27. ¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Gastrointestinales
- molestias abdominales
- náuseas y vómitos
- estreñimiento (encamados y
ancianos)
- distensión abdominal
TIPO DE FÓRMULA
- DIARREA
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN
INFECCIONES
multifactorial
MEDICAMENTOS
PATOLOGÍA DEL PACIENTE

28. ¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
Porque la fórmula administrada no
es la correcta
CAMBIO DE
FÓRMULA
- hiperosmolaridad
- lactosa (pacientes con intolerancia)
- elevado % grasas (> 20%) (patología ↓ secreción de sales biliares)
Porque la técnica de
administración no es la correcta
- administración intermitente
- elevado ritmo perfusión
- administración por gravedad
- baja temperatura de la dieta
CAMBIOS EN LA
ADMINISTRACIÓN

29. ¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
TRATAMIENTO Y
TÉCNICAS ASÉPTICAS
Porque está implicada una
infección
- contaminación de la dieta, equipo,…
- gastroenteritis
Porque el paciente presenta una
patología que la produce
TRATAMIENTO
- tiempo de ayuno previo
- desnutrición grave
- isquemia intestinal
- hipoalbuminemia
- hipoperfusión intestinal
- alteraciones motilidad intestinal
- obstrucción intestinal incompleta - malabsorción por patología digestiva
- fracaso multiorgánico

30. ¿Por qué aparece diarrea en un paciente que lleva NE?
Porque hay medicamentos que la
producen
CAMBIOS EN EL
TRATAMIENTO
- ANTIBIÓTICOS
- jarabes (contienen sorbitol)
- laxantes, procinéticos
- antiarrítmicos, inotropos
- citotostáticos
¡! En grupos de pacientes con NE
y diarrea, se ha visto que a un
elevado porcentaje, también se les
estaba administrando antibióticos

31. ¿Cómo se administran los medicamentos por sonda?

32. ¿Qué complicaciones se pueden asociar a la NE?
Infecciosas
¡! En algunos estudios se ha
demostrado que si el personal
sanitario se lavara las manos el doble
de lo que lo hace, las infecciones
nosocomiales disminuirían un 30%
aprox.
fórmulas líquidas
mínima manipulación
lavado de manos
desinfección
conexiones
ASPEN 2009

33. ¿Por qué es tan importante el lavado de manos y la asepsia?
WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE

34. Indicación
Selección de fórmula y dosis
Vías de administración
Monitorización
Cumplimiento
5.

35. ¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento?
Más días de
ingreso
Menos NE de
la pautada
Más fragilidad
y morbilidad
Menos
calorías

36. ¿Por qué es tan importante asegurar el cumplimiento?
¡! En pacientes críticos la
administración de la NE puede
suponer el 50% de los
requerimientos
¡! 66% lleva una prescripción
insuficiente de calorías
¡! Sólo el 14% incrementan los
aportes hasta el 100% en 72 h
¡! se le administra el 78% del
volumen prescrito

37. ¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión?
1.
2.
3.
Inserción de la sonda
Comprobación radiológica de la posición de la sonda; al inicio, c/3 días
Iniciar con dieta isotónica a 25-50mL/h y aumentar progresivamente (24-72 h)
4.
Cuidados de enfermería

Ingresos/egresos

Mantener al paciente semiincorporado

Pesar diariamente

Valorar la frecuencia de deposiciones

Administrar agua entes y después de la medicación

Cuidados de boca/nariz

Cambiar el equipo/bolsa c/24h

Cuidados de la gastrostomía c/24h
5.
Prevenir la aspiración

Aspirado de volumen residual cada 4h

Si >200 mL en perfusión continua o >50% en administración en bolo, alertar
Spain DA, McClave et al. JPEN 1999;23:288-92

38. ¿Cuáles son los pasos del protocolo de infusión?
6.
Parámetros de laboratorio: al inicio y semanalmente

Orina de 24h

Hemograma, bioquímica, parámetros nutricionales
6.
Revisar la medicación para descartar la presencia de interacciones
7.
Si se obstruye la sonda: bicarbonato (en bolos de 10 mL)
8.
No interrumpir la administración salvo indicación expresa del médico
Ritmo
perfusión
Duración
Volumen (Kcal adm.)
25 mL/h
8h
200 mL (200 Kcal)
50 mL/h
8h
400 mL (400 Kcal)
75 mL/h
8h
600 mL (600 Kcal)
100 mL/h
24 h
Total
2400 mL (2400 Kcal)
1200 Kcal
Spain DA, McClave et al. JPEN 1999;23:288-92

39. Resumen de las ideas más importantes
1 La NE es de elección cuando puede
utilizarse el tracto digestivo
2 La fórmula prescrita a cada paciente
es seleccionada de manera individual
3 La vía y pauta de administración
puede determinar la tolerancia
4 Debe vigilarse la aparición de
complicaciones mecánicas,
gastrointestinales e infecciosas
5 El cumplimiento de la pauta de NE
es esencial para la correcta evolución
del paciente