Nutrición en UCI

1. NUTRICION

2. NUTRICIÓN ENTERAL
 Aporte de fórmulas de composición
definida a través de la vía
digestiva siempre que la cantidad
que se administre supere la 1000
kcal o 40 gramos de proteínas al
día.

3. ALIMENTACION ENTERAL
Puede hacerse de 2 formas:
1. Natural: alimentación oral
2. Métodos artificiales:
 Orificios naturales: naso u oro gástrica, naso u
oroduodenal y naso u oroyeyunal.
 Ostomias quirúrgicas: faringostomia, gastrostomía,
yeyunostomia.

4. NUTRICION ENTERAL
 Ventajas de la nutrición enteral:
1. Composición definida de todos los nutrientes los cuales pueden ser
modificados en las proporciones y calidad requeridas.
2. Esterilidad.
3. Facilidad de preparación, administración y almacenamiento.

5. NUTRICION ENTERAL
4. Mantiene las funciones digestiva, absortiva y de barrera
inmunitaria del aparato digestivo.
5. Es más sencilla y tolerable para los pacientes.

6. NUTRICION ENTERAL
 Inconvenientes:
1. Alto costo.
2. Trastornos de la flora bacteriana intestinal, de la barrera
intestinal y otros trastornos intestinales como diarrea.

7. CONTRAINDICACIONES DE LA
NUTRICIÓN ENTERAL
• Obstrucción intestinal de cualquier etiología
• Hipomotilidad intestinal grave
• Cirugía muy importante del tracto digestivo
• Malabsorción intestinal grave
• Fístulas intestinales con alto flujo que no permitan
alimentación proximal o distal a la fístula
• Pacientes con nauseas y vómitos persistentes e
incoercibles
• Dolor abdominal o diarreas post-prandiales
intolerables y que comprometen la estabilidad
hemodinámica del paciente.

8. Nutrición enteral
oral.
Por sonda
nasogástrica o
nasoentérica.
 Por ostomías con
infusión en estómago
o intestino Delgado.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA
NUTRICIÓN ENTERAL
ALIMENTACIÓN POR
BOCA SIN OTRO
DISPOSITIVO
AGREGADO
•GASTROSTOMÍA
•YEYUNOSTOMÍA
•GASTROYEYUNOSTOMÍA
•NASOGÁSTRICA
•NASODUODENAL
•NASOYEYUNAL

9. ¿TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONATE?
NO SI
NUTRICION
PARENTERAL
DIETA ORAL
¿MÁS EL 90% DE LAS NECESIDADES?
¿ALIMENTACION POR SONDA MAS DE 6 SEMANAS?
SI NO
DIETA ORAL
NO SI
SONDA
NASOENTERICA
SONDA DE
ENTEROSTOMÍA
RIESGO DE
ASPIRACION
ELEVADO
RIESGO DE
ASPIRACION
ELEVADO
NO SI SINO
NASOYEYUNAL O
NASODUODENAL
SONDA
NASOGASTRICA
SONDA DE
GASTROSTOMÍA
SONDA DE
YEYUNOSTOMÍA

10. INDICACIONES ESPECIFICAS
2. Afección de la boca o el tracto digestivo alto que impiden parcial o
totalmente o contraindican el paso de nutrientes
* Neoplasias * Traumas *Obstrucciones * Cirugías
* Trastornos
funcionales
* Otras lesiones
del tracto
digestivo
1. Situaciones que impiden a la persona
alimentarse por si misma
a) Neurológicas
b) Musculares o
esqueléticas

11. ELEMENTOS PARA LA
ALIMENTACION POR TUBOS

12. ELEMENTOS PARA LA
ALIMENTACION POR TUBOS
TUBOS DE ENTEROSTOMIAS:
 Tubos de gastrostomía:
 Material de silicona
 Balones de baja presión para fijación interna
 Arandelas para fijación externa
Nuevos diseños:
 Tubo de Moss de 2 luces
 Botón de gastrostomía

13. ELEMENTOS PARA LA
ALIMENTACION POR TUBOS

14. ELEMENTOS PARA LA
ALIMENTACION POR TUBOS
 Tubos de yeyunostomia:
 Existen 3 tipos:
1. Tubo de gastrostomía con extensión.
2. Tubo de silicona o látex implantable quirúrgicamente .
3. Catéter para yeyunostomia.

15. TIPOS DE OSTOMIAS
 Las gastrostomías pueden ser:
• Quirúrgicas
• Endoscópicas
• Radiológicas
• Laparoscopicas
 Las yeyunostomías pueden ser
quirúrgicas, endoscópicas y
laparoscópicas.

16. TECNICAS DE COLOCACION DE
LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
Contraindicaciones gastrostomía:
 Enfermedad primaria en el estomago.
 Vaciamiento anormal del estómago o duodeno.
 Reflujo gastroesofágico severo.
 Impedimento al paso del endoscopio.
 Luz del endoscopio no visible a través de pared abdominal.
 Obesidad, ascitis.
 Inmunodepresión o malnutrición severas.

17. TECNICAS DE COLOCACION DE
LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
YEYUNOSTOMIA
 Se consideran 3 tipos:
1. Yeyunostomia con catéter
2. Yeyunostomia con tubo
3. Yeyunostomia en Y de Roux
 Complicaciones son similares a las de la gastrostomía.

18. PAUTAS Y METODOS DE
INFUSION
 Depende de la tolerancia, de la patología, de la fórmula a
utilizar, del tipo de paciente, de la vía de administración, etc.
• La pauta de infusión puede ser: intermitente o continuo.
Diurno, nocturno o en 24 horas.
• El método de infusión: con jeringa, por caída libre y con
bomba de infusión

20. Ventajas del uso de bombas de infusión en nutrición
enteral por tubo
Velocidad de infusión constante que reduce las
complicaciones por exceso
Reducción del tiempo requerido para alcanzar el
volumen calculado
Menor oclusión de las líneas de infusión y del tubo
nasoentérico
Ahorro de tiempo
Aviso inmediato de alteraciones en la infusión como
oclusión y finalización de la mezcla.

21. PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE
LAS FORMULAS
LOS CARBOHIDRATOS
 Son los componentes mas fácilmente digeridos y absorbidos de las
formulas.
 Varían en forma, clase y concentración:
 Almidón (polisacáridos)
 Polímeros de glucosa
 Disacáridos
 Monosacáridos
 Entre mas grande la molécula, menor será la osmolaridad, el sabor
dulce y la digestibilidad.

22. PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE
LAS FORMULASALMIDON:
 Requiere la amilasa pancreática para su digestión.
 Tiene baja osmolaridad, es relativamente insoluble.
POLIMEROS DE GLUCOSA:
 Provienen de la hidrólisis parcial del almidón y comprende algunos
polisacáridos y oligosacaridos.
 Peso molecular 1000.
 Osmolaridad no es alta.

23. PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE
LAS FORMULASDISACARIDOS:
 Lactosa, sucrosa, dextrina y maltosa.
 Requieren actividad enzimática especifica para su hidrólisis.
 La deficiencia de lactasa es la mas frecuente.
MONOSACARIDOS:
 Pueden ser absorbidos sin digestión.
 Alta osmolaridad.

24. PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE
LAS FORMULASLAS GRASAS
 Los ácidos grasos ofrecidos son de 4 clases:
1. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega 6
provenientes del acido linoleico contenidos en aceites vegetales.
2. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3
provenientes del acido linolenico contenidos en aceites de pescado.
3. Ac. Grasos saturados de cadena media, provenientes del aceite de coco.
4. Ac. Grasos saturados con menor proporción de poliinsaturados
contenidos en la grasa de leche en formulas lácteas completas.

25. PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE
LAS FORMULAS
 La dosis debe ser lentamente incrementada de acuerdo con
la tolerancia del paciente y repartida durante el día.
 La cantidad depende de las calorías que se quiera
suministrar (1g=8.2-8.4 Cal) pero hasta 100g son toleradas
por los adultos.
 No tomar mas de 15-20 ml por vez.

26. Algunas presentaciones enterales de ácidos grasos
de cadena media
Nombre comercial % de ácidos grasos de cadena
media
Isocal (Mead-Johnson) 20%
Osmolite (Ross) 20%
Protagen (Mead-Johnson) 86%
Flexical (Mead-Johnson) 20%
Travasorb MCT (Baxter) 40%
Travasorb HN (Baxter) 40%
MCT OIL (per 100 ml) (Mead-
Johnson)
100%
Peptamen (Clintec N. Baxter) 69%
Alitra Q (Ross) 53%

27. PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE
LAS FORMULASLAS PROTEINAS
 Es el factor mas importante de las formulas enterales.
 El análisis de una formula enteral debe partir del análisis de la proteína,
seguido de las grasas y luego de los carbohidratos.
 Características a contemplar:
1. Valor biológico (% de nitrógeno absorbido retenido por el cuerpo)
2. Digestibilidad
3. Osmolaridad y gusto

28. Valor biológico de algunas
proteínas
Proteína Valor biológico
Lactalbumina con
metionina (leche)
130
Caseína (leche) 74
Huevo (total) 100
Claro de huevo 83
Harina de soya 65
Leche (vaca) 90
Pescado 85
Lactalbumina 84
Carne de res 76
Frijoles 75

29. INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL CON
FORMULAS COMERCIALMENTE PREPARADAS
 Cuando se necesite nutrición enteral por tubo.
 Pacientes con malnutrición proteico-calórica severa e ingesta
inadecuada en los últimos 5 días.
 Estado nutricional normal con menos del 50% de ingesta oral
requerida en los últimos 7-10 días
 Quemaduras de 3º grado >30%
 Patologías del tracto digestivo que requieren nutrientes de
especial calidad y/o cantidad.
 Síndrome de intestino corto.
 Fistulas entero cutáneas de bajo gasto.

30.  TABLA IX
Condiciones clínicas en las que las dietas
liquidas comercialmente preparadas son
útiles
Trauma mayor
Se emplean si el paciente esta desnutrido o si su ingesta normal
tomara 7-10 días para reiniciarse.
Radioterapia
Se emplearan dietas de fácil absorción debido al disconfort
gastrointestinal.
Quimioterapia moderada
Los pacientes presentan anorexia y requieren suplementos dietéticos.
Falla hepática y severa disfunción renal

31. Condiciones clínicas en las que las dietas
liquidas comercialmente preparadas son de
valor limitado
Quimioterapia intensiva
Enteritis aguda
Periodo postoperatorio inmediato
Síndrome de intestino corto
con menos del 10% de
intestino remanente

32. Condiciones clínicas en las cuales las dietas
liquidas comercialmente preparadas NO
deberían ser usadas
Diarrea severa
Íleo o hipomotilidad intestinal
Obstrucción intestinal completa

33. TIPOS DE FORMULAS
 Se dividen en 2 grupos:
1. Completas.
2. Modulares:
 Estándar o diseñadas para estados patológicos específicos.
 Especiales o para estados patológicos específicos.
 Ambas se clasifican según las características de sus principales
componentes: proteínas, carbohidratos, grasas.

34. De acuerdo al estado físico de las proteínas:
Poliméricas o proteínas intactas.
Semielementales o proteínas hidrolizadas.
Elementales o aminoácidos cristalinos.
De acuerdo al estado de los CHO en:
Con o sin lactosa.
Con o sin disacáridos (diferentes de lactosa).
Con o sin fibra.
La mayor parte en forma de: monosacáridos, polímeros de glucosa,
polisacáridos.

35. TIPOS DE FORMULAS
De acuerdo con la clase de las grasas:
Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega 6
provenientes del acido linoleico.
Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3
provenientes del acido linolenico.
Ac. Grasos de cadena media.
Ac. Grasos de cadena corta.
Ac. Grasos saturados contenidos en la grasa de la leche.

36. Normas para la alimentación por tubo
 En alimentación gástrica se puede usar infusión continua cíclica (12-14 horas) en
pacientes con bajas probabilidades de bronco aspiración, conscientes.
 En alimentación por yeyuno se debe usar infusión continua cíclica (12-14 h)
 La técnica de infusión continua es optima con bombas de infusión.
 El régimen de iniciación sugerido para infusión continua es: 40-50 ml/h en la
concentración máxima calculada. Si la albumina sérica es <2.5 g/dL o hay diarrea se
diluye la formula a 150 mOsm/L. El volumen deseado se consigue en 3-4 días.
 El régimen sugerido para infusión con bolos es: 120 ml de la formula isotónica c/5 h
lavando el tubo con 30-50 ml de agua. Se incrementan 60 ml c/8-12 h.
 La evaluación de la tolerancia se hace midiendo el residuo después de las infusiones y
evaluando la presencia de distensión abdominal, dolor cólico, diarrea o vomito. El residuo
de evalúa c/4 h.
 En infusión al estomago se coloca semisentado al paciente con al menos 30º sobre la
horizontal.
 Control diario de líquidos administrados y eliminados.
 Irrigar el tubo al finalizar cada infusión.
 Control semanal de exámenes de laboratorio.
 Control semanal de peso y antropometría.

37. COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION POR TUBOS
• Vaciamiento gástrico inadecuado
• Diarrea
• Vomito
• Nausea
• Distensión abdominal
• Sangrado Digestivo
Gastrointestinales
• Obstrucción del Tubo
• Desalojamiento del tubo
• Irritación nasofaríngea
• Reflujo gastroesofagico
• Necrosis del esófago y tráquea
• Ruptura gástrica
• Neumonía de aspiración
• Infusión errónea por vía parenteral
Mecánicas
• Hiperglicemia
• Síndrome de alimentación por tubo
• Hipernatremia - hiponatremia
• Hipokalemia
• Hiperfosfatemia-hipofosfatemia
• hipozincemia
Metabólicas

38.  Administration de nutrientes por via
endovenosa en pacientes con
incompetencia parcial o total del tubo
digestivo
 La nutrición parenteral consiste en la
provisión de nutrientes mediante su
infusión a una vía venosa a través de
catéteres específicos, para cubrir los
requerimientos metabólicos y del
crecimiento.
NUTRICION PARENTERAL

41. Indicaciones de Alimentación
Parenteral
Estado nutricional
> 10% de reducción de peso
< 75 % del peso ideal o habitual
Prealbúmina <10 mg/dl o
transferrina < 100 mg/dl
 Ingesta inadecuada oral
inadecuada > de 7 días
Tiempo de Ayuno
Alimentación Parenteral

42. Alimentación Parenteral
Alimentación Parenteral
Contraindicaciones
Desequilibrio Hidro – electrolítico
Cáncer en fase Terminal
Encefalopatía Hepática
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Cardiaca

45. Central
• Osmolaridad de la
formula
• Iso osmolares
• Hiper osmolar
• Tiempo
• >1 Semana
NUTRICION PARENTERAL

46. NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIÓN
La que aporta todos los nutrientes por vía venosa con
extremo central.
INDICACIONES
Necesidades nutricionales que requieren
concentraciones de nutrientes con osmolaridad >
900 mOsml/l.
Venas periféricas problemáticas

48. Periférica
• osmolaridad
• Iso osmolares
• Hipo osmolar
• Tiempo
• < 1 semana
NUTRICION PARENTERAL

50.  El catéter venoso central tunelizado
unilumen representa per se una ventaja
para disminuir la incidencia de
infecciones relacionadas a catéteres y/o
sepsis, por la limitada manipulación del
extremo proximal de la única vía.
 La fijación del catéter venoso central
tunelizado en la parte anterior del tórax
permite una mejor protección y
cuidado aséptico a la enfermera por la
superficie plana que ofrece el tórax
NUTRICION PARENTERAL

51. Complicaciones de Nutrición Parenteral

52. NUTRICION PARENTERAL
Complicaciones de Nutrición Parenteral

53. NUTRICION PARENTERAL
Complicaciones de Nutrición Parenteral

54. NUTRICION PARENTERAL:
PREVENCION DE COMPLICACIONES
DEL CATETER
 Instalación en Pabellón a cargo de anestesista , cirujano,
intensivista.
DE LAS SOLUCIONES
 Mezcla de soluciones bajo cámara de Flujo Laminar
METABOLICAS
 Aportes no excedidos de nutrientes
 Exámenes de monitoreo
 Bomba de infusión contínua

55. Requerimientos Energéticos
Alimentación Parenteral
55
Formula de Harris Benedict
• Factor Actividad
• Factor de Lesión
Formula Grande -Covián

57. 1º paso Gasto energético basal
Fórmula de Grande-Covian
GEB= Peso (kg) x 24 (hombres)
GEB= Peso (kg) x 24 x 0.9
(mujeres)
 Peso : 70 kg
 Patología : Pancreatitis Aguda
severa
 GEB:70 x 24 = 1680 Kcal / día
 GEB: 1680 Kcal /día

58. 4 º PASO FACTOR DE ESTRÉS
GASTO ENERGETICO TOTAL
2956.8 Kcal/ día
Ver tabla…
Se multiplica por el factor de
estrés
1848 Kcal /día

59. 1.6

60. 5º PASO EL GET SE PASA SEGUN
APORTE RECOMENDADO
448 Kcal proteicas
Se multiplica por 4 Kcal
Estas 112 gr de proteínas se
pasan a Kcal
70 KG x 1.6 = 112 gr de proteínas
GET : 2956 Kcal/dia.
Proteínas : necesidades de
proteínas
 Condiciones patológicas:
Requerimiento Proteico.
 Apendicetomía 1.2
 Nefrolitiasis 1.2
 IRC-T
 Pre diálisis 0.55
 Diálisis 1.3 – 1.4
 Hemodiálisis 1.2 – 1.3
 Pancreatitis Ag. 1.6
 Quemados 1.6
 Pie diabético 1.4 – 1.5

61. Distribución de get
Se distribuyen en
carbohidratos y lípidos
2508 Kcal no proteica
GET =2956 Kcal – Kcal
proteicas 448 Kcal
2508 Kcal por 60%
aporten recomendado de
carbohidratos : 1504 Kcal.
2508 Kcal por 40 %
aporte recomendado de
grasa : 1003 Kcal

62. Volumen de liquidos
• Proteínas
10%
Proteínas
112gr por 4
Kcal= 448kcal
• Carbohidrat
os 50%
• 5-7 gr /Kg
Carbohidratos
: 1504 Kcal ÷ 4
: 376 gr de
carbohidratos.
• Lípidos 20%
• 1.5 gr/Kg
Lípidos 1003 Kcal
÷ 10 = 100.3 gr
de lípidos
 10 gr-----100ml
112gr------x = 1120ml de
aminoácidos al 10%
 50gr ------100ml
376gr--------x = 725ml de DW
al 50%
 20gr--------100ml
100gr--------x = 500ml de
lípidos al 20%
2372 ml de líquidos

69. NUTRICION PARENTERAL:
TIPOS Y TOLERANCIA VENOSA
A DIFERENCIA DE LAS VENAS CENTRALES DE ALTO FLUJO
( YUGULAR, SUBCLAVIA, FEMORAL ), LAS VENAS PERIFERICAS
DE BAJO FLUJO ( EXTREMIDADES ), TOLERAN
OSMOLARIDADES MENORES.
PERIFERICA CENTRAL
Amino Ac. 3.5 - 4.5 % 8.5 - 10 - 15 %
Glucosa 5 - 10 % 10 - 70 %
Lípidos 10 - 20 % 10 - 20 %
Electrolítos 1/2 requerimiento Req. total

71. TIPOS DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
 NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
(AMINOPLASMAL, HEPATAMINE, NEPHRAMINE).
 NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA O HIPOCALÓRICA
(PROCALAMINE).

73. LIPOFUNDIN MCT/LCT
Presentación: Frasco de
vidrio de 100ml, 250ml,
500ml.
Concentración: 20%.
Vida útil: 24 meses.
Osmolaridad: 385mOsm/l
PH: 6.5
Calorías: 1908 Cal/1000ml
Adultos: 1 -2 g/Kg
peso/día.
Pacientes críticos: 1g/kg
peso/día

76. TRACUTIL
Es una preparación de
elementos traza para el uso
de nutrición parenteral
total.
Adultos: 10 ml de Tracutil,
deben de ser agregados a
una solución de infusión
(aminoácidos o glucosa), e
infundidos sobre 6 - 8
horas.

77. NUTRICION PARENTERAL:
SOLUCIONES DE AMINOACIDOS
FORMULA ESTANDAR : esenciales + no
esenciales( AMINOPLASMAL AL 10%).
FORMULA RENAL : esenciales +
histidina
(NEPHRAMINE).
FORMULA HEPATICA : < cantidad de
aromáticos y > cantidad de ramificados
ramificados (HEPATAMINE).

79. AMINOPLASMAL
 Presentación: Frasco de
vidrio de 500 ml.
 Concentración: 10% y al
15% s/e o c/e
 Vida útil: 3 años
 PH: 5.0 – 7.5
 Osmoralidad:
1. s/e 885 mOsm/l
2. c/e 1030mOsm/l
 Dosis: Adultos: 1.0-1.5 g de
A.A /kg peso/día

82. HEPATAMINE
Solución de AA
ramificados para
paciente con
enfermedad hepática.
Presentación: frasco de
vidrio (500ml).
Concentración: 8%
Vida útil: 13 meses
Osmolaridad:
785mOsm/l
PH: 6.5
Calorías: 320Kcal/l
Adultos: 80-120gr. de
aminoácidos/día

84. NEPHRAMINE
Solución de aminoácidos
para paciente con
insuficiencia renal.
Presentación: frasco de
vidrio (250ml).
Concentración: 5.4%
Vida útil: 24 meses
Osmolaridad:
435mOsm/L
PH: 6.5

86. PROCALAMINE
Presentación: Frasco de
vidrio (1000ml)
Concentración: 3% A.A
y 3% Glicerol con
electrolitos.
Osmolaridad:735mOsm
/l
PH: 6.8
Dosis: Adulto1-3lts/día.

91.  La dextrosa por su pH ácido y
los electrolitos tienen
capacidad para desestabilizar
la emulsión, por lo que no se
deben añadir directamente a
la emulsión lipídica.
NUTRICION PARENTERAL

92. El orden en mezcla binarias es el siguiente:
1-Dextrosa
2-(añadir fosfatos previamente)
3-Iones monovalentes (sodio y potasio).3-
4-Oligoelementos o multivitaminas.
5-Iones divalentes (magnesio y calcio)
6-Lípidos
NUTRICION PARENTERAL
UE
S

93. ALMACENAMIENTO
 Tiempo desde la preparación hasta la completa
administración:
1. Sin micronutrientes...............5 días en nevera (4 oC).
2. Con vitaminas u oligoelementos....2-3 días en nevera (4
oC).
3. Con vitaminas y oligoelementos....no se recomienda
almacenar.
4. Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente, se
aconseja infundir la mezcla en un periodo de 24 horas o
descartarla.

94. MATERIAL PARA EMBAZADO
 Material de la bolsa. En mezclas ternarias utilizar bolsas EVA que
no contienen plastificantes
 Las bolsas de PVC en NP con lípidos hay cesión de plastificantes
(dietil-hexil-ftalato).
 El oxígeno inestabiliza la mezcla, por lo que se debe eliminar el
aire remanente en la bolsa.
 Las bolsas EVA son permeables al oxígeno, por lo que en mezclas
que contengan vitaminas y oligoelementos es recomendable
utilizar bolsasmulticapa.

97. OTROS FARMACOS EN LA NP
 Aditivos. No se debe utilizar la Nutrición Parenteral como vía de
fármacos excepto en el caso de que existan razones claramente
ventajosas.
 Debería darse prioridad a la administración por otra luz del
catéter y, en segundo lugar, en Y; el catéter utilizado para la
nutrición es la punta más distal

98. IMPORTANTE
NUNCA AGREGAR FARMACOS CUANDO YA ESTA
PREPARADA O CUANDO YA SE ESTA PASANDO LA NP
AL PACIENTE SI ACASO SE AÑADE ALGO DEBE SER EN
EL MOMENTO DE SU PREPARACIÓN.