Nutricion parenteral

NUTRICIÓN
PARENTERAL
Abisai Arellano Tejeda RGP

2
Historia
1944
Preparación de glucosa,
caseína, aceite de oliva
en niños marasmáticos de
5 meses por vía IV
periférica.
1961
Preparados lipídicos
seguros.
1966
Administración de
soluciones con dextrosa y
aminoácidos por vía IV
central en perritos SIC.
1968
Primer reporte exitoso de
de NP en un niño con SIC
 crecimiento normal.
1980 - 1981
Soluciones de
aminoácidos / vitaminas
específicas para niños
1988
Guías para la dosificación
de vitaminas y minerales
por vía IV en neonatos
Greene HL, Hambidge KM, Schanler R et al. Guidelines for the use of vitamins, trace elements, calcium, magnesium and phosphorus in infants and children recieving TPN: report
of Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements from the Committee on Clinal Practice Issues of the American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr
1988;48:1324-42.

Introducción
༝ Provisión de nutrientes mediante
infusión vía venosa a través de
catéteres específicos, para cubrir
los requerimientos metabólicos y
de crecimiento de forma total o
parcial.
3Moreno JM, Gutiérrez C. Nutrición parenteral. Protocolos diagnósticos terapéuticos de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP – AEP; 2010:393 – 401.

“Si el tracto gastrointestinal es
funcional…
¡ ÚSALO !
4

5
Indicaciones
༝ Incapacidad de cubrir requerimientos
nutricionales por vía GI.
༝ Disfunción intestinal  sin habilidad de
tolerar NE:
Braunschweig CL et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Amer J Clin Nutr. 2001;74:534-42.
Neonatos y
lactantes
• 1 – 3 días
Niños y
adolescentes
• 4 – 5 días
Adultos
• 7 – 10 días.

6
GPC SSA 121-08
༝ En prematuros sometidos a cirugía durante las
primeras 48 horas de vida.
༝ En neonatos de término y pretérmino incapaces
de cubrir sus requerimientos por vía oral-enteral
dentro del las primeras 24 horas de vida.
༝ En pacientes pediátricos incapaces de cubrir sus
requerimientos por vía oral-enteral dentro de los
primeros cinco a siete días.
༝ En niños con riesgo de desnutrición o
desnutridos, incapaces de cubrir sus
requerimientos por vía oralenteral dentro de los
tres primeros días.

7Moreno JM, Gutiérrez C. Nutrición parenteral. Protocolos diagnósticos terapéuticos de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP – AEP; 2010:393 – 401.

8
Vías de Administración
༝ Dependerá del tamaño del
paciente, estadio clínico y accesos
venosos disponibles.
GPC SSA-121-08: Nutrición parenteral en pediatría.
Periférica Central
Duración menor 2 semanas. Duración mayor de 2 semanas.
Sin restricción hídrica y requerimientos
nutricionales bajos.
Restricción hídrica, nutrición completa.
Osmolaridad 900 – 1000 mOsm/L
- [Dextrosa máxima] 10 – 12.5%
Se pueden usar soluciones hipertónicas.
Osmolaridad máxima 1800 mOsm/L

9
Ruta de Administración
Central
Catéter central insertado
de forma periférica (CCIP)
Catéteres tunelizados.
Catéter venoso umbilical.
Catéter puerto.
Periférico
Catéter intravenosos
periférico.
Intradialítica
ASPEN board of directors and the clinical guidelines task forcé. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr.
2002;26:144-

Recomendaciones generales
༝ Material  silicón o
cubiertos de poliuretano
con hidrómeros.
༝ Idealmente colocado en
vena subclavia por
punción guiada por USG
bajo anestesia.
༝ Colocación aséptica.
༝ En la medida de lo
posible, deben ser
exclusivos para NP
༝ Si el CVC se usa para NP
 menos lúmenes
posibles.
༝ Si es multi-lúmen,
establecer un puerto
exclusivo para NP.
༝ Limitar heparinizaciones.
༝ Curaciones cada 48h
para CCIP y cada 7 días
para catéteres
permanentes.
10Koletzko B, Goulet O, Hunt J et al. Guidelines on pediatric parenteral nutrition of the european society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition (ESPGHAN) and the
european society for clinical nutrition and metabolism (ESPEN), supported by the european society of pediatric research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:S1-S87.

11
Composición
༝ Energía no proteica.
༝ Proteínas (aa).
༝ Electrolitos
༝ Minerales, vitaminas, elementos
traza.
༝ Agua.
༝ Misceláneos
Carbohidratos
Lípidos
Heparina, carnitina,
insulina, cisteína.
Koletzko B, Goulet O, Hunt J et al. Guidelines on pediatric parenteral nutrition of the european society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition (ESPGHAN) and the

12
Agua
1. GPC SSA-121-08: Nutrición parenteral en pediatría.
Aporte de líquidos recomendado (ml/kg/día)
1er día 2º día 3er día 4º día 5º día 6º día
RNT
RNPT
>1500g
RNPT
<1500g
60-120
60-80
80-90
80-120
80-100
100-110
100-130
100-120
120-130
120-150
120-150
130-150
140-160
140-160
140-160
140-180
140-180
160-180

Fase I (Transición) 1er semana de vida
Edad 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días
RNT 60 - 120 80 - 120 100 - 130 120 - 150 140 - 160 140 - 180
>1500g 60 - 80 80 - 100 100 - 120 120 - 150 140 - 160 140 - 160
<1500g 80 - 90 100 - 110 120 - 130 130 - 150 140 - 160 160 - 180
Fase II (Intermedia) 5 a 15 días
Edad ml/kg/día
RNT 140 – 170
>1500g 140 – 160
<1500g 140- 180
Fase III (C. Estable) 1er mes
Edad ml/kg/día
RNT 140 – 160
>1500g 140 – 160
<1500g <140

14
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Edad Aporte de líquidos (ml/kg/día)
1 – 2 años
3 – 5 años
6 – 12 años
13 – 18 años
80 – 120 (150 máx)
80 – 100
60 – 80
50 – 70

Densidad
urinariaEstado clínico del
paciente
Peso y
composición
corporal
Balance
hídrico
Monitoreo del aporte hídrico en NP
15
Hematocrito
y BUN

Macronutrientes
• Hidratos de carbono
• Lípidos
• Proteínas - aminoácidos

17
Energía
༝ Debe cubrir el gasto energético total.
Fuente Sexo Ecuación
OMS
♂
♀
60.9 x peso – 54
61 x peso - 51
Schofield (P)
♂
♀
59.48 x peso – 30.33
58.29 x peso -31.05
Schofield (PT)
♂
♀
0.167 x peso + 1517.4 x talla – 617.6
16.25 x peso + 1023.2 x talla – 413.5
Harris Benedict
♂
♀
66.47 + 13.75 x peso + 5.0 x talla – 6-76 x edad
655.10 + 9.56 x peso + 1.85 x talla – 4.68 x edad
Peso en kg. Talla en metros.
OMS
♂
♀
22.7 x peso + 495
22.4 x peso + 499
Schofield (P)
♂
♀
22.7 x peso + 505
20.3 x peso + 486
Schofield (PT)
♂
♀
19.6 x peso + 130.3 x talla + 414.9
16.97 x peso + 161.8 x talla +371.2
Harris Benedict
♂
♀
OMS
♂
♀
12.2 x peso + 746
17.5 x peso + 651
Schofield (P)
♂
♀
13.4 x peso + 693
17.7 x peso + 659
Schofield (PT)
♂
♀
16.25 x peso + 137.2 x talla + 515.5
8.365 x peso + 465 x talla + 200
Harris Benedict
♂
♀

18
༝ Necesidades energéticas
parenterales
Edad Kcal/kg/día.
RN pretérmino 110 – 120
RN término y hasta 1 año 90 – 100
1 a 7 años 75 – 90
7 a 12 años 60 – 75
12 a 18 años 30 a 60

20
Hidratos de carbono
༝ Glucosa  único usado en niños.
༝ Dextrosa (D-glucosa).
༝ Aporta 3.4kcal/g.
༝ 40 – 55% del aporte calórico total.
༝ 60 – 75% de calorías no proteicas.
༝ No se debe sobrepasar la capacidad oxidativa.
○ 12.5mg/kg/min.
1. Moreno JM, Gutiérrez C. Nutrición parenteral. Protocolos diagnósticos terapéuticos de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP – AEP; 2010:393 – 401.
2. Koletzko B, Goulet O, Hunt J et al. Guidelines on pediatric parenteral nutrition of the european society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition (ESPGHAN) and
the european society for clinical nutrition and metabolism (ESPEN), supported by the european society of pediatric research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:S1-S87.

Requerimientos mínimos de HCO por edad
Edad mg/kg/min g/kg/día
RN 7.9 11.5
Niños 4.7 6.8
Adolescentes 1.9 2.7
Adultos 1.0 1.4

22
Infusión recomendada de glucosa parenteral
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
< 3 kg
3 – 10kg
10 – 15kg
15 – 20kg
20 – 30kg
>30kg
10
8
6
4
4
3
14
12
8
6
6
5
16
14
10
8
8
8
18
16 – 18
12 - 14
10 – 12
<12
<10
*g/kg/día

23
Lípidos
Fuente
concentrada de
calorías con baja
osmolaridad
Emulsión al 20 y
30% en pediatría
1 – 2% de
calorías deben
ser O3 y O6
Proveen 25 –
40% de calorías
no proteicas.
Debe
monitorizarse con
niveles de TGC
Idealmente debe
suplementarse
con Carnitina

24
Dosis sugerida de lípidos
Dosis inicial (g/kg/d) Dosis máxima (g/kg/d)
RN y lactante
Niños
Adolescentes y adultos
1
1
0.5
3
2
1

25
Comparación de emulsiones lipídicas
Ácidos grasos Soya Aceite de pescado SMOF
Linoleico 50 4 37
Linolénico 9 2 5
Oleico 24 15 55
Eicosapentanoico 0 20 5
Docosahexanoico 0 12 5
Araquidónico 0.1 2 1
Porcentaje aproximado del total de AG
http://www.Fresenius-kabi.com/

27
Proteínas
༝ No deben fungir como fuente de energía.
༝ Exceso de proteínas puede ocasionar hiperazoemia.
༝ No más de 4g/kg/día**.
Edad
pediátrica
Deben aportarse histidina,
taurina y cisteína ante
inmadurez en la síntesis.
Las soluciones aminoacídicas
están basadas en el patrón de
la leche materna.
Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;36:587-607.

28
Esenciales
• Histidina
• Isoleucina
• Leucina
• Lisina
• Metionina
• Fenilalanina
• Treonina
• Triptófano
• Valina
No esenciales
• Alanina
• Ácido aspártico
• Asparagina
• Ácido glutámico
• Glutamina
• Serina
Condicionalmente
esenciales
• Arginina
• Cisteína
• Glicina
• Prolina
• Tirosina

29
Requerimientos proteicos
1. Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;36:587-607.
g/kg/día
RNPT
RNT
Niños: 5 – 20kg
20 – 40kg
Adolescentes
1.5 – 4.0
1.5 – 3.0
1.0 – 2.5
1.0 – 2.0
0.8 – 2.0 (máx150g/día)

Ejemplos de soluciones aminoacídicas (por 100ml)
30

Micronutrientes
• Electrolitos
• Minerales
• Vitaminas
• Elementos traza
32

Electrolitos, minerales y oligoelementos
༝ Papel fundamental en múltiples
procesos orgánicos.
༝ Aporte:
○ Recomendación + Pérdidas
Na 2 a 6 mEq/kg/día
K 1 a 3 mEq/kg/día
Mg 0.25 a 0.5 mEq/kg/día
Cl 2 a 5 mEq/kg/día
Ca 1 a 4 mEq/kg/día
P 0.5 a 2 mEq/kg/día
1ml Mg = 0.83 mEq
1mEq Mg = 120.4mg
1ml Ca = 0.46mEq
1mEq Ca = 217.3mg

34GPC SSA-121-08: Nutrición parenteral en pediatría.Moreno JM, Gutiérrez C. Nutrición parenteral. Protocolos diagnósticos terapéuticos de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP – AEP; 2010:393 – 401.

35GPC SSA-121-08: Nutrición parenteral en pediatría.

36
Pérdida Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) HCO3 (mEq/L) Zn (mg/L)
Gástrica 20 - 80 5 - 20 100 - 150 0 0
Pancreática 120 – 140 5 – 15 40 – 80 70 – 110 0
Intestino corto 100 – 140 5 – 15 90 – 130 20 – 40 0
Biliar 120 – 140 5 – 15 80 – 120 30 – 50 0
Colon 50 – 80 10 – 30 40 20 – 25 0
Heces 5 10 10 0 0
Succión
intestinal
130 15 115 30 0
Ileostomía 45 – 135 3 – 15 30 30 12
Orina 30 – 80 30 – 80 0 0 0
Diarrea 10 – 90 10 – 80 30 30 17
Sudor 30 – 50 5 0 0 0
Quemadura 140 5 0 0 0
Sangre 138 4.5 25 25 0

37
Vitaminas
༝ Vitaminas hidrosolubles y liposolubles
deben ser añadidas a emulsiones lipídicas
para favorecer estabilidad.
Lactantes
(dosis/kg/día)
Niños (dosis/día)
Vitamina A (mg)
Vitamina D (mg)
Vitamina E (mg)
Vitamina K (mg)
150 – 300
0.8 (32UI)
2.8 – 3.5
10 (recomendado
pero no posible)
150
10 (400UI)
7
200
Lactantes
(dosis/kg/día)
Niños (dosis/día)
Ácidoascórbico (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Piridoxina (mg)
Niacina (mg)
B12 (mg)
Ácido pantoténico (mg)
Biotina (mg)
Ácido fólico(mg)
15 – 25
0.35 – 0.50
0.15 – 0.2
0.15 – 0.2
4.0 – 6.8
0.3
1.0 – 2.0
5.0 – 8.0
56
80
1.2
1.4
1.0
17
1
5
20
140
LIPOSOLUBLES HIDROSOLUBLES

38
Vitamina A
Diferenciación y mantenimiento de
células epiteliales.
Normal 300 – 800mcg/L
Suministro difícil por
fotodegradación.
40% absorbido de aporte NP
Vitamina E
Antioxidante.
En RNPT la suplementación
disminuye el riesgo de HIC.
Normal 0.8 – 1.5mg/L
Vitamina D
Mantiene homeostasis del calcio y
fósforo junto con PTH.
Requerimiento parenteral es menos
que enteral.
Vitamina K
Regulación de los factores de
coagulación (II,VII,IX,X).
RNPT normal 1-2mg/dL.
european society for clinical nutrition and metabolism (ESPEN), supported by the european society of pediatric research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:S1-S87.Koletzko B, Goulet O, Hunt J et al. Guidelines on pediatric parenteral nutrition of the european society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition (ESPGHAN) and the

39
Vitamina C (Ácido
ascórbico)
Deficiencia  escorbuto.
Vitamina B1 (Tiamina)
Metabolismo de HCO y
síntesis lipídica.
Vitamina B2 (Riboflavina)
Metabolismo energético.
Deficiencia  anemia,
dermatitis, estomatitis.
Pérdida por fotodegradación
de hasta 65%.
Vitamina B6 (Piridoxina)
Metabolismo de aminoácidos,
prostaglandinas e HCO.
Vitamina B12 (Cobalamina)
Complejo organometálico.
Síntesis de nucleótidos de
ADN.
Niacina
Cofactor en metabolismo
energético.

40GPC SSA-121-08: Nutrición parenteral en pediatría.
DOSIS (ml) MULTIVITAMÍNICO
Edad ml/kg
RN 2 ml/kg máximo 5ml/día
< 11 años 1 – 3 ml/kg máximo 5ml/día
> 11 años 2 – 3 ml/kg, máximo10ml/día

41
Misceláneos
༝ Heparina 0.5 – 1 UI/ml
༝ Insulina
༝ Ranitidina
༝ ¿Yodo?
༝ Vigilar compatibilidad*
Pediatric Nutrition Support Core Curriculum. Editor: Mark Corkins. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), 2010.

Complicaciones
• Relacionado a CVC.
• Estabilidad de NP.
• Interacción con fármacos.
• Metabólicas o nutricional.
42

Corto plazo
CVC
Inserción
Ruptura o
desplazamiento
accidental
Oclusión
Trombosis
Infecciones
Metabólicas
Déficit o
exceso de
nutrientes
Síndrome de
realimentación
Interacción
fármaco
nutriente
Largo plazo
CVC
Ruptura o
desplazamiento
Oclusión
Trombosis
Infecciones
Metabólicas
Enfermedad
ósea
metabólica
Alteraciones
hepatobiliares
Déficit o
exceso de
nutrimientos
Interacción
fármaco
nutriente
Otras
Problemas
psicosociales

CVC
Infección
Oclusión
Trombosis
venosa
central y
TEP
Retiro
accidental o
ruptura

Compatibilidad
༝ Uso de fosfatos
orgánicos reduce
la precipitación.
༝ Uso de filtro
terminal.
༝ Evitar mezcla con
medicamentos.
༝ No deben usarse
medicamentos que
afecten unión
plasmática de
bilirrubina.
45
Interacciones con
fármacos

46
Metabólicas
༝ Síndrome de realimentación.
༝ Prevenir sobrecarga hídrica y Na.
༝ Enfermedad metabólica ósea.
༝ Complicaciones hepatobiliares.

47
NUTRICION PARENTERAL
Exceso de
calorías
Impedimento
en la secreción
Inmadurez
del sistema
bilioexcretor
Sobrecreci
miento
bacteriano
Uso de
aminoácidos
anormal
Sobrecarga
de lípidos
Mayor a <%
Esteatosis Colestasis
2 semanas
Ayuno
Sepsis
SIC
Aluminio

48
RECOMENDACIONES
• Administrar la máxima NE
tolerada.
• Comenzar NP cíclica, lo más
pronto posible.
• Considerar tratamiento para
sobrecrecimiento bacteriano.
• Considerar reducir o detener
infusión lipídica temporalmente
si BD o GGT incrementa sin otra
explicación.
• En caso necesario, considerar
uso de AUDC.

51

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