Este capítulo describe la nefrectomía laparoscópica. Existen diferentes enfoques para realizar la cirugía, incluidas las vías transperitoneal, retroperitoneal y transperitoneal asistida por mano. Se requiere instrumental quirúrgico estándar como cajas de laparoscopia y lumbotomía, así como equipos adicionales para la hemostasia. El paciente se coloca en decúbito lateral y se insertan varios trocares para permitir la disección del riñón y la ligadura y sección del pedículo renal de manera

1. CAPÍTULO 13
Nefrectomía laparoscópica
J. D. Piedra Lara, C. Zapata Cruz
1. INTRODUCCIÓN
Existen diferentes modalidades para la realización de la nefrectomía lapa-
roscópica: vía transperitoneal, retroperitoneal y transperitoneal manoasistida.
La primera de ellas es la más utilizada por la facilidad en la creación del espacio
de trabajo y reconocimiento de estructuras como referencia. Sin embargo, el
acceso a la cavidad peritoneal implica riesgo de lesión intestinal o de órganos
sólidos como el hígado, bazo o páncreas. La retroperitoneal, a pesar de ser un te-
rritorio conocido por los urólogos en la nefrectomía abierta, resulta más dificul-
toso en el caso de la laparoscopia, por ser un campo más pequeño y la ausencia
de referencias anatómicas que guíen en la disección. El caso de la manoasistida
es una forma especial intermedia entra la cirugía abierta y la laparoscopia, en la
que el cirujano o ayudante introduce una mano en la cavidad peritoneal, permi-
tiéndole mantener la sensación táctil proporcionando mayor seguridad. Han de
utilizarse dispositivos específicos (Gelport, Dextrus y Omniport) que permiten
mantener la presión de trabajo del neumoperitoneo a pesar de tener la mano
dentro del abdomen. Esta incisión se utilizará finalmente para la extracción de
la pieza quirúrgica.

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA
2.1. Material quirúrgico
En toda cirugía laparoscópica debe prepararse el instrumental de cirugía abier-
ta para poder recurrir a él en caso de complicación, que no pueda ser resuelta con
medios laparoscópicos, por lo que siempre debe estar previsto en caso necesario.
En cuanto al instrumental propio de la laparoscopia, no se diferencia del resto
de procedimientos. Sí resulta específico de este tipo de intervención, en el que
se han de manejar pedículos de tamaño considerable, lo referente a instrumental
para la hemostasia. Nos referimos al uso de clips metálicos, habitualmente de 1
cm de longitud, endograpadoras o endocortadoras laparoscópicas, para la sección
segura de la vena renal y el sistema Hem-o-lok, que ofrece mayor seguridad para
la oclusión de la arteria.
– Equipo estándar:
• Caja de laparoscopia.
• Caja de lumbotomía.
• Aspirador-irrigador.
• Termo.
• 1 trocar de Hasson.
• 2 trocares de 5 mm.
• 1 trocar de 12 mm.
• 2 grásper.
• Tijera.
• Disector.
• Bolsa extractora.
• Endoclip.
– Equipo de contingencias:
• Endograpadora o endocortadora.
• Drenaje aspirativo.
2.2. Equipamiento en quirófano
– Torre de laparoscopia.
– Bisturí eléctrico.
– Sistema de irrigación-aspiración.
– Ligasure®.
– Ultracision®.
2.3. Posición del equipamiento y del paciente (Figura 13.1)
Al igual que en el caso de la nefrectomía clásica, en la laparoscópica la posi-
ción del enfermo es en decúbito lateral con el lado a intervenir arriba. El abdo-

3. NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 3
Aspiirrigación
Cirujano 1
Cirujano 2 Monitor
INSTRUMENTISTA
Bisturí
eléctrico Mesa
instrumental
Ligasure-armónico
Mesa laparotomía
Figura 13.1: Posición del equipamiento y del paciente.
men se debe aproximar al borde de la mesa quirúrgica para acercar al paciente el
cirujano. Se podrá flexionar la mesa quirúrgica para separar el borde costal del
hueso ilíaco aumentando así el espacio de trabajo. La pierna inferior se flexiona
y la superior se extiende, colocando entre ambas una almohada para evitar la
presión. El brazo superior se lleva hacia la cabeza en un ángulo aproximado de
90º para alejarlo de la zona operatoria. Hay que almohadillar todos los puntos
de presión y evitar hiperextensiones de plexos para no producir neuroapraxias
postoperatorias. Esta posición se asegura mediante bandas de esparadrapo de
tela ancho en la zona del trocánter y parte superior del tórax, sin realizar una
presión excesiva.
Una vez colocado y asegurado el enfermo, ha de prepararse el campo qui-
rúrgico estéril y colocación de los paños. Cirujano y ayudante se sitúan frente al
abdomen del paciente, el primero más cerca de la cabeza en caso de intervenir el
lado izquierdo y a la inversa en caso del derecho. La torre de laparoscopia frente a
ellos y el/la instrumentista junto a la torre hacia los pies de paciente, de modo que
resulte fácil aproximar los instrumentos. Obviamente, la/s pantalla/s de televisión
se deben colocar de manera que facilite el seguimiento de la intervención por
parte de todo el equipo.

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA
3.1. Breve explicación de la técnica
El número y posición de los trocares depende de varios factores como son: el
lado a operar, preferencias del cirujano, tipo de intervención a realizar, compli-
caciones, etc. Como norma general, si hablamos de nefrectomía ya sea simple o
radical vía transperitoneal, se precisan 3/4 trocares para el lado izquierdo y 4/5
para el derecho. Esta diferencia se debe a la presencia del hígado que oculta en
parte el riñón derecho y obliga a la colocación de un trocar accesorio para poder
levantarlo con una pinza.
La realización del neumoperitoneo puede realizarse con aguja de Veress o uti-
lizando el trocar de Hasson a través de una minilaparotomía. La presión de trabajo
debe ser la menor posible, habitualmente entre 12-15 mmHg. El primer puerto
de 10-12 mm se coloca a nivel del ombligo o superior a este, más si cabe si el
enfermo es obeso. Ha de fijarse con 1-2 puntos a la aponeurosis para evitar que
se mueva y poder cerrar posteriormente el orificio. Una vez realizado el neumo-
peritoneo, se coloca la óptica de 0º y se realiza una inspección de la cavidad ab-
dominal, buscando referencias anatómicas, localizar posibles adherencias y poder
planificar la colocación del resto de los accesos. Dependiendo de la costumbre del
cirujano, el siguiente trocar de trabajo de 10-12 mm se colocará craneal al de la
óptica, en la línea medioclavicular o bien lateral y craneal, para formar un triángu-
lo invertido entre los instrumentos de ambas manos y la cámara. Ha de recordarse
que la incisión cutánea debe seguir las líneas de los pliegues cutáneos y debe ser
del tamaño justo que impida que los trocares se salgan, pero que no dificulte su
colocación, evitando hacer excesiva fuerza por el riesgo de entrada intempestiva
y consiguiente lesión de intestino o vasos importantes, incluso aorta. Un tercer
acceso de 5 mm por debajo del reborde costal. Si fuera necesario un cuarto puerto,
se colocaría uno de 5 mm en fosa ilíaca izquierda. En el lado derecho, la coloca-
ción sería semejante pero especular (el trocar de 10-12 mm se colocaría craneal,
y el de 5 mm caudal) y podría ser necesario insertar otro de 5 mm en el reborde
costal para colocar una pinza para levantar el hígado.
Una vez colocados todos los instrumentos, la intervención comienza con la
disección del colon, para separarlo de reflexión peritoneal, descolgándolo para
acceder al retroperitoneo. Se identifica el uréter que se sigue cranealmente hasta
llegar a la zona del pedículo renal. Este se disecará con sumo cuidado, identifican-
do vena y arteria/s. Ha de ligarse primero la arteria para evitar la congestión del
riñón con clips o Hem-o-lok y se secciona. Para la vena se utiliza habitualmente
endograpadora o endocortadora, que permite su grapado y sección con el mismo
instrumento. Una vez seccionado el pedículo, ha de liberarse el riñón de sus ad-
herencias, facilitado por la presencia de la grasa perirrenal. Una zona delicada es
la suprarrenal, que se conservará o no en función de la patología que justifique la
nefrectomía. Hay que estar siempre atentos a la presencia de la vena suprarrenal.
De igual modo, habrá que separar el riñón del bazo (lado izquierdo) o hígado
(lado derecho) con disección cuidadosa. Finalmente se secciona el uréter si no

5. NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 5
se hizo previamente, liberando el órgano completamente. Se introduce en este
momento la bolsa para la recuperación. Ha de revisarse la correcta hemostasia,
disminuyendo un poco la presión del neumoperitoneo. Si todo es correcto, se
realiza la incisión abdominal para la extracción del riñón bien en fosa ilíaca o pa-
rarrectal. Por último, se coloca un drenaje y se procede al cierre de las incisiones,
por planos en las mayores, no siendo necesario más que la aproximación de la piel
en las de 5 mm.
BIBLIOGRAFÍA
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