DIVERTICULO DE MECKEL
Dr. Rodriguez R1CG
• El diverticulo de Meckel es la anomalia
congenita mas frecuente del tubo digestivo
• Afecta 2% de la poblacion en general
• Diverticulo verdadero contiene todas las capas
que se encuentran en intestino delgado
• Ubicación variable, suele ubicar...
• Casi 60% consiste en mucosa gastrica
•
• Regla de los dos
• 2% prevalencia en mujeres
• Localizacion a 2 pies (60cm) proximales de la
valvula ileocecal en adulto...
fisiopatologia
• Normalmente el conducto onfalomesenterico
(vitelino) se oblitera en la 8va semana del
embarazo
• Si no ha...
• Puede persistir un remanente de la arteria
vitelina izquierda y formar una banda meso-
diverticular que fija un divertic...
• La hemorragia relacionada a DM es el
resultado de la ulceracion de la mucosa ileal
que ocurre adyacente a la mucosa gast...
• La obstruccion intestinal relacionada a un DM
puede resultar de varios mecanismos:
• Volvulo del intestino alrededor de ...
• Los DM se encuentran en sacos de hernias
inguinales o femorales (hernias de Litre).
• Si estan incarceradas pueden causa...
Presentacion clinica
• Los DM son asintomaticos, a menos que se
presenten complicaciones concominantes
• La incidencia de ...
• Las presentaciones mas comunes son
hemorragia, obstruccion intestinal y
diverticulitis.
• La presentacion mas comun en n...
• La diverticulitis que se presenta en 20% de
enfermos con DM sintomaticos, se acompaña
de un sx clinico que es imposible ...
• En 0.5 a 3.2% de DM sintomaticos que se
resecan se encuentran neoplasias, casi
siempre tumores carcinoides.
Diagnostico
• Casi todos los DM se descubren
incidentalmente en imágenes radiologicas
durante la endoscopia o en una opera...
• La sensibilidad del estudio TC para detectar
DM para ser util clinicamente.
• La precison de la enteroclisis es de 75% p...
• Los gammagramas con radionuclidos
(pertecnetato de Tc 99) sugieren el
diagnostico de DM cuando la captacion se da
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• La precision del gammagrama con
radionuclidos es de 90% en pacientes
pediatricos, pero menor del 50% en adultos
• Median...
Tratamiento
• El tratamiento quirurgico de los DM
sintomaticos consiste en diverticulectomia con
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• Si lo que obliga a la diverticulectomia es una
hemorragia, se practica reseccion segmentaria
de ileon, que abarca tanto ...
• Podria ser necesaria la reseccion ileal
segmentaria si el diverticulo contiene un
tumor, o la base del diverticulo esta ...
• Existen controversia sobre DM que se
encuentran incidentalmente (asintomaticos).
• En fechas mas recientes se observa ma...
• Schwartz Principios de CIRUGIA octava edicion
• Cap 27 intestino delgado Edward E. whang,
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Enfermedad de Crohn
• Afeccion inflamatoria idiopatica, con
propension a afectar ileon distal.
• Incidencia varia 3.6-8.8 ...
Fisiopatologia
• Inflamacion constante
• Reaccion inapropiada a un estimulo
normalmente inocuo
• Se sugieren agentes infec...
• La inflamacion intestinal sostenida resulta de
una funcion anormal de la barrera epitelial o
desregulacion inmunitaria
•...
Anatomopatologia
• Inflamacion transmural y focal del intestino
• Lesion inicial es una ulcera aftosa
• Tienen hasta 3mm de diametro y estan
rodeadas por un halo de eritema
• En el intestino delgado, las ulceras aftosas
surgen siempre sobre acomulaciones linfoides
• Los granulomas son muy carac...
• Las aftas se agrupan para formar ulceras mas
grandes de forma estelar . Pueden observarse
ulceras lineales o serpiginosa...
• En el caso de la enfermedad avanzada, la
inflamacion puede ser transmural, cuando hay
afeccion de la serosa se origina a...
• Puede causar fibrosis con formacion de
estrecheces , abscesos intraabdominales ,
fistulas, perforacion.
• Puede afectar ...
• Presencia de envoltura adiposa , este hallazgo
patognomico consiste en la inclusion de grasa
mesenterica en la superfici...
• La caracteristica para diferenciar la EC del
colon y colitis ulcerosa incluyen las capas de la
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Presentacion clinica
• Dolor abdominal
• Diarrea
• Perdida de peso
• Los pacientes con EC se pueden clasificar
según su manifestacion clinica predominante
en enfermedad fibroestenotica, afe...
• Variables en su curso de aumento y
disminucion.
• Sintomas constitucionales como perdida de
peso, fiebre, retraso del cr...
• El ileon distal es el unico sitio que resulta
afectado con mayor frecuencia y se encuentra
deteriorado hasta en 75% de p...
• Tanto el ileon como el colon estan afectados
40-60% y el colon solo en 25-30%
Diagnostico
• Tener presente el dolor abdominal agudo o
cronico, en especial cuando se localiza en CID,
diarrea cronica , ...
• Tomar en cuenta la colitis ulcerosa , trastornos
funcionales del intestino (sindrome de
intestino irritable , isquemia m...
• Puede ser dificil diferenciar entre la ileitis
aguda que causan especies de Campylobacter
y Yersinia.
• La enteritis tif...
• El ileon distal y el ciego son los sitios mas
comunes de padecimiento intestinal que
afecta Mycobacterium tuberculosis.
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• CMV ocasiona ulceras, hemorragia y
perforacion intestinal
• No existe un signo o sintoma espescifico, el
diagnostico se basa en una valoracion
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• La TC suele revelar abscesos
intraabdominales, por lo que es util en las
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• La esofagogastroduodenoscopia (EGD) se
ejecuta en el caso de afeccion del tubo
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• En pacientes con este cuadro se descubre por
primera vez durante la laparotomia o una
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Tratamiento
• En 70-80% de paciente con EC requiere una
intervencion quirurgica.
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• La presencia de una enfermedad activa se
manifiesta por engrosamiento de la pared
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• El procedimiento usual de eleccion es la
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• Otra posibilidad ante la reseccion segmentaria
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• Se abre longitudinalmente el intestino para
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• Es necesario marcar los sitios de plastia de
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derivacion intestinal cuando existen abscesos
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• La tasa de complicaciones despues de la
cirugia por EC varia de 15-30%. La mayor parte
de las mismas son infecciones de ...
• La recurrencia clinica, que se define como el
retorno de los sintomas de la EC confirmados,
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Colitis ulcerosa
• La colitis ulcerosa es una anomalia dinamica
que se caracteriza por remisiones y
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• Inicio insidioso con heces ligeramente
sanguinolentas, o es posible que el comienzo
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• La gravedad del cuadro depende la la
extension de la inflamacion, los hallazgos
fisicos suelen ser inespescificos.
• El diagnostico de colitis ulcerosa se establece
mediante endoscopia. Debido a que de forma
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• La primera manifestacion es edema en la
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vascular normal.
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diagnostica en la fase cronica de la CU, en la
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• Por lo general se indica un enema de bario
para diagnosticar la colitis ulcerosa y
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• Esta modalidad es menos sensible que la
colonoscopia y tal vez no identifique la
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• El la CU de larga duracion esta acortado el
colon y carece de las formaciones haustrales (
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Indicaciones quirurgicas
• Pueden ser urgentes o electivas.
• Se requiere operación urgente en pacientes
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• Los pacientes con colitis fulminante deben
tratarse de manera radical con reposo
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• Electivo si hay riesgo considerable de cancer
colorrectal, por esta razon en individuos con
CU de larga duracion se reco...
• Operación urgente: colitis fulinante o
megacolon toxico se recomienda colectomia
abdominal total con ileostomia terminal...
• Sin embargo en una hemorragia masiva que
incluye el recto tal vez se necesite
proctectomia e ileostomia permanente o
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• La proctocolectomia total con ileostomia
termial suele ser el “estandar ideal” en
enefermos con colitis ulcerosa cronica...
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Diverticulo de meckel, crohn, colitis ulcerosa schwartz

  1. 1. DIVERTICULO DE MECKEL Dr. Rodriguez R1CG
  2. 2. • El diverticulo de Meckel es la anomalia congenita mas frecuente del tubo digestivo • Afecta 2% de la poblacion en general
  3. 3. • Diverticulo verdadero contiene todas las capas que se encuentran en intestino delgado • Ubicación variable, suele ubicarse en ileon dentro de un trayecto en ileon dentro de un trayecto de 100cm de la valvula ileocecal img
  4. 4. • Casi 60% consiste en mucosa gastrica •
  5. 5. • Regla de los dos • 2% prevalencia en mujeres • Localizacion a 2 pies (60cm) proximales de la valvula ileocecal en adultos • La mitad de los que presentan sintomas son menores de dos años de edad
  6. 6. fisiopatologia • Normalmente el conducto onfalomesenterico (vitelino) se oblitera en la 8va semana del embarazo • Si no hay obliteracion o es obliteracion incompleta da formacion a DM • Otras anomalias son fistula onfalomesenterica, enteroquistes y banda fibrosa que une al intestino con el ombligo
  7. 7. • Puede persistir un remanente de la arteria vitelina izquierda y formar una banda meso- diverticular que fija un diverticulo de meckel al mesenterico ileal
  8. 8. • La hemorragia relacionada a DM es el resultado de la ulceracion de la mucosa ileal que ocurre adyacente a la mucosa gastrica heterotopica, que produce acido , localizado dentro del diverticulo
  9. 9. • La obstruccion intestinal relacionada a un DM puede resultar de varios mecanismos: • Volvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que fija el diverticulo al ombligo • Una banda mesodiverticular atrapa al intestino • Intususcepcion con el diverticulo como punto guia • Estrechez secundaria a diverticulitis cronica
  10. 10. • Los DM se encuentran en sacos de hernias inguinales o femorales (hernias de Litre). • Si estan incarceradas pueden causar obstruccion intestinal.
  11. 11. Presentacion clinica • Los DM son asintomaticos, a menos que se presenten complicaciones concominantes • La incidencia de complicaicones es de 4% • Mas del 50% de los enfermos presentan sintomas relacionados con complicaciones de DM tiene menos de 10 años
  12. 12. • Las presentaciones mas comunes son hemorragia, obstruccion intestinal y diverticulitis. • La presentacion mas comun en niños con DM es hemorragia >50% • En adultos la presentacion mas comun es obstruccion intestinal
  13. 13. • La diverticulitis que se presenta en 20% de enfermos con DM sintomaticos, se acompaña de un sx clinico que es imposible de diferenciar de la apendicitis aguda.
  14. 14. • En 0.5 a 3.2% de DM sintomaticos que se resecan se encuentran neoplasias, casi siempre tumores carcinoides.
  15. 15. Diagnostico • Casi todos los DM se descubren incidentalmente en imágenes radiologicas durante la endoscopia o en una operación. • Cuando no hay hemorragia, los DM son rara vez diagnosticados antes de la intervencion quirurgica
  16. 16. • La sensibilidad del estudio TC para detectar DM para ser util clinicamente. • La precison de la enteroclisis es de 75% pero no se utiliza durante las presentaciones agudas de complicaciones relacionadas a DM
  17. 17. • Los gammagramas con radionuclidos (pertecnetato de Tc 99) sugieren el diagnostico de DM cuando la captacion se da en la mucosa gastrica ectopica asociada o cuando hay extravasacion durante la hemorragia activa IMG
  18. 18. • La precision del gammagrama con radionuclidos es de 90% en pacientes pediatricos, pero menor del 50% en adultos • Mediante la angiografia se localiza el lugar de sangrado durante la hemorragia aguda relacionada con DM.
  19. 19. Tratamiento • El tratamiento quirurgico de los DM sintomaticos consiste en diverticulectomia con extirpacion de bandas que une al DM a la pared del abdomen o el mesenterio intestinal.
  20. 20. • Si lo que obliga a la diverticulectomia es una hemorragia, se practica reseccion segmentaria de ileon, que abarca tanto el diverticulo como la ulcera peptica ileal adyacente.
  21. 21. • Podria ser necesaria la reseccion ileal segmentaria si el diverticulo contiene un tumor, o la base del diverticulo esta inflamada o perforada
  22. 22. • Existen controversia sobre DM que se encuentran incidentalmente (asintomaticos). • En fechas mas recientes se observa mayor entusiasmo por la divericulectomia profilactica • Otros autores aconsejan una conducta selectiva y recomiendan extirpar los diverticulos unidos por bandas y los que tiene bases estrechas.
  23. 23. • Schwartz Principios de CIRUGIA octava edicion • Cap 27 intestino delgado Edward E. whang, Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner pp1043- 1045.
  24. 24. Enfermedad de Crohn • Afeccion inflamatoria idiopatica, con propension a afectar ileon distal. • Incidencia varia 3.6-8.8 por cada 1000 000 individuos • Ligeramente mas frecuente en mujeres • Incidencia mayor a los 30 años de edad
  25. 25. Fisiopatologia • Inflamacion constante • Reaccion inapropiada a un estimulo normalmente inocuo • Se sugieren agentes infecciosos como Chlamydia Listeria monocytogenes, especies de pseudomonas , reovirus, Mycobacterium paratuberculosis, etc.
  26. 26. • La inflamacion intestinal sostenida resulta de una funcion anormal de la barrera epitelial o desregulacion inmunitaria • Respuesta excesiva de celulas T de la mucosa a antigenos derivados de la flora enterica causan tolerancia inmunitaria defectuosa e inflamacion sostenida
  27. 27. Anatomopatologia • Inflamacion transmural y focal del intestino • Lesion inicial es una ulcera aftosa
  28. 28. • Tienen hasta 3mm de diametro y estan rodeadas por un halo de eritema
  29. 29. • En el intestino delgado, las ulceras aftosas surgen siempre sobre acomulaciones linfoides • Los granulomas son muy caracteristicos de la EC y se encuentran hasta 70% de los espescimenes intenstinales obtenidos durante la reseccion quirurgica.
  30. 30. • Las aftas se agrupan para formar ulceras mas grandes de forma estelar . Pueden observarse ulceras lineales o serpiginosas cuando se fusionan en direccion paralela al eje longitudinal del intestino.
  31. 31. • En el caso de la enfermedad avanzada, la inflamacion puede ser transmural, cuando hay afeccion de la serosa se origina adherencias del intestino inflamado a otras asas. O bien a organos adyacentes.
  32. 32. • Puede causar fibrosis con formacion de estrecheces , abscesos intraabdominales , fistulas, perforacion. • Puede afectar porciones discontinuas del intestino: “lesiones salteadas” separadas por intestino intermedio de aspecto normal
  33. 33. • Presencia de envoltura adiposa , este hallazgo patognomico consiste en la inclusion de grasa mesenterica en la superficie serosa del intestino.
  34. 34. • La caracteristica para diferenciar la EC del colon y colitis ulcerosa incluyen las capas de la pared intestinal afectada (inflamacion se limita a mucosa y submucosa en la colitis ulcerosa ) y la extension longitudinal de la inflamacion.
  35. 35. Presentacion clinica • Dolor abdominal • Diarrea • Perdida de peso
  36. 36. • Los pacientes con EC se pueden clasificar según su manifestacion clinica predominante en enfermedad fibroestenotica, afeccion fistulizante o enfermedad inflamatoria agresiva. • Presentacion insidiosa
  37. 37. • Variables en su curso de aumento y disminucion. • Sintomas constitucionales como perdida de peso, fiebre, retraso del crecimiento en niños.
  38. 38. • El ileon distal es el unico sitio que resulta afectado con mayor frecuencia y se encuentra deteriorado hasta en 75% de pacientes con EC. • El intestino delgado solo esta dañado en 15- 30% de los pacientes.
  39. 39. • Tanto el ileon como el colon estan afectados 40-60% y el colon solo en 25-30%
  40. 40. Diagnostico • Tener presente el dolor abdominal agudo o cronico, en especial cuando se localiza en CID, diarrea cronica , pruebas de inflamacion intestinal en radiografias o endoscopias , descubrimiento de estrechez intestinal o de una fistula intestinal que se origina en el intestino y pruebas de inflamacion o granulomas apartir de estudios histologicos.
  41. 41. • Tomar en cuenta la colitis ulcerosa , trastornos funcionales del intestino (sindrome de intestino irritable , isquemia mesenterica , enfermedad de la colagena vascular carcinoma y linfoma), enfermedad diverticular y enteritis infecciosa.
  42. 42. • Puede ser dificil diferenciar entre la ileitis aguda que causan especies de Campylobacter y Yersinia. • La enteritis tifoidica que causa la Salmonella typhosa puede originar hemorragia y perforacion intestinal franca.
  43. 43. • El ileon distal y el ciego son los sitios mas comunes de padecimiento intestinal que afecta Mycobacterium tuberculosis. • Este padecimiento origina inflamacion intestinal, estrecheces y formacion de fistulas intestinales similares a las que se observan de la EC.
  44. 44. • CMV ocasiona ulceras, hemorragia y perforacion intestinal
  45. 45. • No existe un signo o sintoma espescifico, el diagnostico se basa en una valoracion completa de la presentacion clinica con hallazgos confirmadores derivados de pruebas radiologicas endoscopicas, y en el mayor de los casos anatomopatologicas.
  46. 46. • La TC suele revelar abscesos intraabdominales, por lo que es util en las presentaciones agudas a fin de investigar la presencia de otros trastornos intraabdominales.
  47. 47. • Se utiliza colonoscopia para observar y tomar bipsias de la afeccion en el colon: en ocasiones tambien puede llegar hasta ileon distal.
  48. 48. • La esofagogastroduodenoscopia (EGD) se ejecuta en el caso de afeccion del tubo alimenticio proximal.
  49. 49. • En pacientes con este cuadro se descubre por primera vez durante la laparotomia o una laparoscopia practicada a causa de la existencia de una supuesta apendicitis.
  50. 50. Tratamiento • En 70-80% de paciente con EC requiere una intervencion quirurgica. • Absceso se utiliza drenaje percutaneo (TC) • El retardo del creciemientoconstituye una indicacion para cirugia en 30% de niños con EC • Las complicaciones menos comunes requieren intervencion quirurgica son hemorragia gastrointestinal aguda y cancer.
  51. 51. • Es necesario documentar la extension de la enfermedad en intestino delgado y grueso mediante un examen del intestino delgado con contraste y una enema o colonoscopia con bario, respectivamente.
  52. 52. • La presencia de una enfermedad activa se manifiesta por engrosamiento de la pared intestinal, reduccion de la luz, inflamacion de la serosa y deslizamiento de grasa que cubre algunas partes y engrosamiento del mesenterio.
  53. 53. • El procedimiento usual de eleccion es la reseccion intestinal segementaria de la afeccion evidente a simple vista seguida de anastomosis primaria.
  54. 54. • Otra posibilidad ante la reseccion segmentaria de lesiones obstructoras es la plastia de estrecheces. Esta tecnica permite preservar el area de superficie intestinal y es adecuada para pacientes con enfermedad extensa.
  55. 55. • Se abre longitudinalmente el intestino para exponer la luz. Debe tomarse una biopsia de cualquier ulceracion intraluminal a fin de investigar la presencia de neoplasias.
  56. 56. • Según lla longitud de la estrechez , la reconstruccion se ejecuta en forma similar a la piloroplastia de Heinecke-Mikulicz ( para constricciones menores de 12 cm de largo), o la piloroplastia de Finney ( en estrecheces de hasta 25cm de longitud).
  57. 57. • Es necesario marcar los sitios de plastia de estrecheces con grapas metalicas a fin de identificarlas en las radiografias o durante operaciones posteriores.
  58. 58. • En ocasiones se requieren procedimientos de derivacion intestinal cuando existen abscesos intramesentericos o si el intestino afectado se agrupa en forma de una masa densa inflmatoria.
  59. 59. • Asimismo, se utilizan procedimientos de derivacion (gastroyeyunostomia) cuando existen estrecheces duodenales, en las que son tecnicamente dificiles la plastia de una estrechez y la reseccion segmentaria.
  60. 60. • La tasa de complicaciones despues de la cirugia por EC varia de 15-30%. La mayor parte de las mismas son infecciones de la herida quirurgica, abscesos intraabdominales posoperatorios y escapes anastomoticos.
  61. 61. • La recurrencia clinica, que se define como el retorno de los sintomas de la EC confirmados, afecta el 60% de los pacientes alrededor de los cinco años y al 94% aproximadamente 15 años despues de la reseccion intestinal.
  62. 62. Colitis ulcerosa • La colitis ulcerosa es una anomalia dinamica que se caracteriza por remisiones y exacerbaciones. • El cuadro clinico varia de una fase inactiva o latente en la enfermedad activa de grado bajo hasta una afeccion fulminante.
  63. 63. • Inicio insidioso con heces ligeramente sanguinolentas, o es posible que el comienzo sea subito con diarrea y hemorragias graves, tenesmo, dolor en abdomen y fiebre.
  64. 64. • La gravedad del cuadro depende la la extension de la inflamacion, los hallazgos fisicos suelen ser inespescificos.
  65. 65. • El diagnostico de colitis ulcerosa se establece mediante endoscopia. Debido a que de forma invariable esta afectado el recto, puede ser adecuada una proctoscopia para diagnosticarla.
  66. 66. • La primera manifestacion es edema en la mucosa, que origina perdida del patron vascular normal. • En los casos avanzados hay friabilidad y ulceracion de la mucosa, pus, moco.
  67. 67. • Si bien la biopsia de la mucosa puede ser diagnostica en la fase cronica de la CU, en la etapa aguda solo revela con frecuencia inflamacion inespescifica.
  68. 68. • Por lo general se indica un enema de bario para diagnosticar la colitis ulcerosa y determinar la extension de la anormalidad.
  69. 69. • Esta modalidad es menos sensible que la colonoscopia y tal vez no identifique la enfermedad temprana.
  70. 70. • El la CU de larga duracion esta acortado el colon y carece de las formaciones haustrales ( colon en “tubo de plomo”). Puesto que en la CU solo se inflama la mucosa, muy rara vez hay estrecheces.
  71. 71. Indicaciones quirurgicas • Pueden ser urgentes o electivas. • Se requiere operación urgente en pacientes con hemorragia masiva, megacolon toxico, o colitis fulminante que no responde con rapidez al tratamiento.
  72. 72. • Los pacientes con colitis fulminante deben tratarse de manera radical con reposo intestinal, hidratacion, antibiotios de amplio espectro y corticoesteroides por via parenteral. Si no hay mejora en el transcurso de 24 hrs exige una intervencion quirurgica.
  73. 73. • Electivo si hay riesgo considerable de cancer colorrectal, por esta razon en individuos con CU de larga duracion se recomienda vigilaciona colonoscopica con multiples (40 a 50) biopsias aleatorias para identificar displasias.
  74. 74. • Operación urgente: colitis fulinante o megacolon toxico se recomienda colectomia abdominal total con ileostomia terminal , en lugar de proctocolectomia total.
  75. 75. • Sin embargo en una hemorragia masiva que incluye el recto tal vez se necesite proctectomia e ileostomia permanente o anastomosis anal con bolsa ileal.
  76. 76. • La proctocolectomia total con ileostomia termial suele ser el “estandar ideal” en enefermos con colitis ulcerosa cronica. • La proctocolectomia total con ileostomia continente (bolsa de Kock) se desarrollo para mejorar la funcion y calidad de vida despues de una proctocolectomia total, pero la morbilidad es notoria y se prefiere hoy en dia la proctocolectomia restauradora.

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