Epoc

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Epoc

  1. 1. EPOCenfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica<br />
  2. 2. EPOC<br />Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo<br />Asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco (sólo una cuarta parte de fumadores lo desarrolla)<br />Es prevenible y tratable <br />
  3. 3. La limitación crónica al flujo de aire se debe a:<br />bronquiolitis obstructiva.- afectación de las pequeñas vías aéreas <br />enfisema: la destrucción parenquimatosa<br />La obstrucción al flujo aéreo se define por espirometría cuando:<br />FEV1/FVC pos-broncodilatador es &lt;0.7 <br />(o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años).<br />
  4. 4. Epidemiología <br />La morbilidad edad y + hombres que en mujeres<br />El Estudio del Impacto Global de las Enfermedades ha estimado que:<br />Era la 6ta causa de muerte en 1990, <br />Será la 3ra para el año 2020<br />Actualmente 4ta<br />
  5. 5. Tendencia de las 6 primeras causas de muerte en USA 1970-2002<br />
  6. 6. Muertes por EPOC x sexo con proyeccion al 2010 en canada<br />
  7. 7. Se presenta en la mayoría de los casos en individuos con una larga historia de tabaquismo, en la edad media de la vida<br />
  8. 8. Factores de riesgo<br />El humo de tabaco es el factor de riesgo #1 para la EPOC. 80-90%<br />Los fumadores de pipa y de cigarros presentan tasas <br />de morbimortalidad<br />+ elevadas que los no <br />fumadores, aunque <br />son más reducidas que en los <br />fumadores de cigarrillos<br />
  9. 9. Polvos y sustancias químicas laborales: <br />La exposición laboral incluye polvos orgánicos e inorgánicos,sustancias químicas y vapores. <br />Según la American ThoracicSociety entre el 10 y el 20% son causados por exposición laboral<br />
  10. 10. Contaminación ambiental en espacios abiertos y cerrados:<br />La contaminación de espacios cerrados, por combustibles utilizados para cocinar y calentar ambientes pobremente ventilados, ha sido implicada como factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC. <br />Los altos grados de contaminación ambiental urbana son dañinos para cardiópatas o con enf pulmonares <br />Pero esta causa de EPOC es incierta.<br />
  11. 11. Infecciones: <br />Antecedente de infecciones respiratorias graves en la infancia se ha asociado a una reducción de la función pulmonar y a un incremento de los síntomas respiratorios en la edad adulta. <br />
  12. 12. Situación socioeconómica: <br />El riesgo de desarrollar EPOC se relaciona inversamente con la situación socioeconómica. <br />No se ha aclarado si esta situación refleja<br />La exposición a contaminantes ambientales<br />Hacinamiento<br />Mala alimentación <br />otros factores relacionados con la situación socioeconómica<br />
  13. 13. Genes:<br />El factor genético mejor documentado es el déficit hereditario de la enzima alfa-1-antitripsina.<br />Alteración recesiva poco frecuente, que puede presentarse en individuos del norte de Europa.<br />Los resultados de los estudios sobre los genes asociados a la EPOC son inconcistentes.<br />a excepción del déficit de alfa-1 antitripsina<br />
  14. 14. Síntomas<br />Los síntomas característicos son:<br />Disnea, <br />Tos y expectoración de evolución crónica y progresiva.<br />La tos crónica y el aumento de la expectoración preceden al desarrollo de la limitación del flujo de aire.<br />Algunos individuos desarrollan una limitación importante al flujo de aire, sin presentar tos ni aumento de la expectoración.<br />
  15. 15. Comorbidos<br />
  16. 16. CLASIFICACION ESPIROMÉTRICA DE LA GRAVEDAD Y ESTADIOS GOLD<br />
  17. 17. ESPIROMETRÍA<br />Se hace el estudio de la ventilación, medida de los volúmenes pulmonares y la rapidez con la que éstos pueden ser movilizados (flujos aéreos).<br />Espirometría forzada: <br />Prueba más sencilla y que mayor información aporta de todas las pruebas de función pulmonar, tras su realización se obtienen dos curvas: <br />flujo/ volumen <br />volumen /tiempo <br />
  18. 18. Los parámetros más importantes son los que siguen:<br />FVC: Volumen total de aire que puede ser expulsado durante la maniobra de espiración forzada después de una inspiración máxima.<br />FVE1: Volumen de aire exhalado en el primer segundo de una espiración forzada después de una inspiración máxima.<br />FEV1/FVC: Valor porcentual de los dos parámetros anteriores , expresados en valor absoluto.<br />
  19. 19.
  20. 20. Estadio I: EPOC leve <br />Caracterizado por limitación leve del flujo de aire <br />FEV1/FVC &lt; 0,70%,<br /> FEV1 ≥ 80% del valor De referencia<br />Generalmente<br />tos crónica y aumento de la expectoración. <br />En este estadio, el individuo puede ignorar que su funciónpulmonar es anormal<br />
  21. 21. Estadio II: EPOC moderada <br />Caracterizado por un mayor deterioro de la limitación del flujo de aire <br />FEV1/FVC &lt; 0,70, <br />50% ≤ FEV1 &lt; 80% del valor de referencia<br />Progresión de los síntomas y de la dificultad respiratoria<br />característicamente durante el ejercicio. <br />Los pacientes usualmente solicitan atención médica debido a la disnea o a una exacerbación de la enfermedad<br />
  22. 22. Estadio III: EPOC grave <br />Caracterizado por limitación importante del flujo de aire <br />FEV1/FVC &lt; 0,70 <br />30% ≤FEV1 &lt; 50% del valor de referencia<br />Más disnea<br />Disminución de la capacidad para el ejercicio<br />Exacerbaciones frecuentes que casi siempre impactan sobre la calidad de vida<br />
  23. 23. Estadio IV: EPOC muy grave <br />Caracterizado por una limitación del flujo de aire <br />FEV1/FVC &lt; 0,70 <br />FEV1 &lt; 30% del valor de referencia <br />FEV1 &lt; 50% en presencia de insuficiencia respiratoria <br />La insuficiencia respiratoria se define como una disminución de PaO2 &lt;60 mm Hg (8.0 kPa), con o sin una paCO2 &gt;50 mm Hg (6.7 kPa), medidos a nivel del mar. <br />La insuficiencia respiratoria puede llevar a la aparición de corpulmonalcuyos signos clínicos son <br />la ingurgitación yugular y los edemas de los miembros inferiores. <br />La calidad de vida se encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.<br />
  24. 24. PATOGENÉSIS, ANATOMÍA PATOLÓGICA YFISIOPATOLOGÍA<br />
  25. 25. Las alteraciones anatomopatológicas características de la EPOC pueden encontrarse en: <br />las vías aéreas centrales y periféricas<br />el parénquima <br />la circulación pulmonar<br />
  26. 26. La inflamación y el remodelado aumentan con la severidad de la enfermedad y persisten al dejar de fumar<br />
  27. 27. La inflamación pulmonar parece ser una respuesta ampliada de la respuesta inflamatoria a irritantes como el humo del tabaco.<br />No se conoce el mecanismo por el que se produce esta respuesta<br />pero podría estar determinada genéticamente.<br />Otros procesos que parecen ser relevantes en la patogénesis de la EPOC son: <br />Estrés oxidativo<br />Desequilibrio de enzimas proteolíticas y antiproteasas en el pulmón.<br />
  28. 28. Las alteraciones anatomopatológicas son responsables de los cambios fisiológicos correspondientes de la enfermedad y de los síntomas<br />El descenso del FEV1 es debido a la inflamación y estrechamiento de las vía aéreas periféricas<br />La destrucción parenquimatosa en el enfisema reduce la capacidad del pulmón para el intercambio gaseoso. <br />Las alteraciones del intercambio gaseoso provocan hipoxemiae hipercapnia. <br />
  29. 29. Al progresar la enfermedad la capacidad del pulmón para el intercambio gaseoso disminuye. <br />La hipertensión pulmonar de grado leve o moderado, aparece tardíamente <br />se produce por vasoconstricción hipóxica de las arteriolas pulmonares. <br />
  30. 30. DIAGNOSTICO<br />EN CUALQUIER INDIVIDUO MAYOR DE 40 AÑOS<br />
  31. 31. Examen físico: <br />Es de poca utilidad <br />Los signos físicos de limitación del flujo aéreo pocas veces son patentes antes de que se presente un deterioro significativo de la función pulmonar <br />Su detección tiene una sensibilidad y especificidad relativamente bajas.<br />
  32. 32. Medición de la limitación del flujo aéreo: <br />Debe realizarse espirometría en todo paciente con sospecha de EPOC. <br />Los valores espirométricosse comparan con los valores de<br />referencia basados en<br />la edad, altura, sexo y etnia<br />Lospacientes con EPOC muestran una disminución en FEV1 y FVC. <br />La presencia de limitación al flujo de aire se define por un cociente<br />FEV1/FVC post broncodilatador &lt; 0,70%. <br />En lo posible, deben compararse con valores de referencia, corregidos por la edad, para evitar un sobre diagnóstico de la enfermedad en pacientes ancianos. <br />
  33. 33. Exploraciones adicionales: <br />Prueba de reversibilidad con broncodilatadores.<br />En pacientes que se encuentran en el estadio II: EPOC moderada, o superior:<br />Radiografía de tórax. <br />Es de gran valor para excluir dx alternativos y establecer la presencia de comorbilidades como insf cardiaca. <br />
  34. 34. TC de tórax <br />De suma utilidad cuando se contempla la posibilidad de una intervención quirúrgica, como la bullectomía o la reducción de volumen pulmonar<br />Medición de los gases en sangre arterial.<br />Pacientes con EPOC avanzada, con un FEV1 &lt; 50% del valor de referencia o con signos clínicos sugestivos de insf respiratoria o cardiaca derecha<br />
  35. 35. Investigación del déficit de alfa-1-antitripsina. <br />Pacientes caucásicos que desarrollen EPOC a edad temprana (&lt;45 años), o una historia familiar muy sugestiva. <br />
  36. 36. Diagnostico diferencial<br />
  37. 37.
  38. 38. EPOC VS ASMA<br />
  39. 39. TRATAMIENTO<br />
  40. 40. REDUCCION DE LOS FACTORES Y EDUCION DEL PACIENTE<br />La reducción de la exposición individual total a<br />humo del tabaco<br />polvos y sustancias químicas laborales <br />contaminación del medioambiente y de los espacios cerrados <br />son metas importantes para prevenir el inicio y la progresión de la EPOC<br />
  41. 41. LA EDUCACION DEL PACIENTE REDUCE HOSPITALIZACIONES<br />
  42. 42. Los temas más apropiados que debe cubrir un programa educativo incluyen: <br />cesación del hábito de fumar<br />información básica sobre la EPOC y la fisiopatología de la enfermedad<br />conceptos generales de la terapéutica y aspectos específicos del tratamiento médico<br />habilidades para el autotratamiento<br />
  43. 43. Estrategias para reducir la sensación de la disnea; <br />Consejos sobre cuándo buscar ayuda; <br />Toma de decisiones y autotratamiento de las exacerbaciones, y <br />Las recomendaciones sobre los cuidados médicos al final de la vida.<br />
  44. 44. La abstención del hábito de fumar es la intervención más simple –y más rentable– parareducirel riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión<br />
  45. 45. Tratamiento farmacológico<br />
  46. 46. Broncodilatadores<br />La medicación broncodilatadora es clave para el tratamiento sintomático de la EPOC<br />Es preferible la terapéutica inhalatoria<br />La elección entre agonistas beta-2, anticolinérgicos, teofilina o terapéutica combinada dependerá de: <br />Su disponibilidad <br />Respuesta individual en cuanto a mejoría de los síntomas y efectos adversos<br />
  47. 47. Se prescriben siguiendo un régimen a demanda o en forma regular para prevenir o reducir los síntomas<br />Son preferibles los inhalados de acción prolongada<br />La combinación puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos<br />
  48. 48.
  49. 49. Glucocorticoesteroides<br />El tratamiento regular con glucocorticosteroidesinhalados es apropiado para tratar pacientes sintomáticos con un FEV1 &lt;50% del valor de referencia <br />Estadio III: EPOC grave y Estadio IV: EPOC muy grave <br />exacerbaciones repetidas<br />Debe evitarse el tratamiento crónico con sistémicos por una relación riesgo-beneficio desfavorable <br />La combinación de un agonista beta-2 de acción prolongada con un glucocorticosteroideinhalado es más efectiva<br />
  50. 50.
  51. 51. OTROS TRATAMIENTOS:<br />Vacunas. <br />La vacunación antigripal puede reducir en el 50% las formas graves y la muerte por EPOC. <br />Se deben ajustar las cepas cada año y la vacunación debe hacerse 1 vez al año.<br />Se recomienda la vacuna antineumocócicaen individuos con EPOC y con 65 años o más. <br />eficacia para disminuir la NAC en individuos con EPOC menores de 65 años, con FEV1 &lt; 40% del valor de referencia<br />
  52. 52. Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. <br />Candidatos:<br />Pacientesjóvenes, con déficit hereditario grave de alfa-1-antitripsina y que hayan desarrollado enfisema<br />Es muy costosa y que no está disponible en la mayoría de los países. <br />No se recomienda su uso en enfermos con EPOC que no esté relacionada con déficit de alfa-1-antitripsina<br />
  53. 53. Antibióticos. <br />El uso profiláctico de antibióticos no se ha demostrado efectivo para disminuir la frecuencia de las exacerbaciones en la EPOC <br />No está recomendado, más allá del tx de las exacerbaciones infecciosas de la EPOC y de otras infecciones bacterianas<br />
  54. 54. Mucolíticos , mucocinéticos, mucorreguladores<br />ambroxol, erdosteína, carbocisteína, glicerol yodado<br />Aunque algunos pacientes con esputo viscoso pueden beneficiarse del tratamiento con mucolíticos, los beneficios globales parecen ser muy escasos. <br />
  55. 55. Sustancias antioxidantes. <br />En particular N-acetilcisteína, han demostrado reducir el número de exacerbaciones<br />Un estudio no demostró un efecto positivo de la Nacetilcisteína sobre las exacerbaciones, <br />salvo en aquellos individuos que no estaban en tratamiento con corticosteroides inhalados.<br />
  56. 56. Inmunorreguladores, inmunoestimulantes, inmunomoduladores<br />Un estudio demostró la reducción de la gravedad y frecuencia de las exacerbaciones. <br />Antes de recomendar su uso regular se necesitan más estudios que evalúen los efectos a largo plazo de esta terapéutica<br />
  57. 57. Antitusivos. <br />Aunque la tos es frecuentemente un síntoma molesto de la EPOC, tiene un papel protector significativo. <br />Por consiguiente, no esta recomendado en pacientes con EPOC estable<br />
  58. 58. Narcóticos (morfina). <br />Los opiáceos por vía oral y parenteral son efectivos en el tratamiento de la disnea de los pacientes con EPOC avanzada. <br />Estudios clínicos sugieren que el uso de morfina para controlar la disnea puede tener efectos adversos graves y que sus beneficios se limitan a unos pocos individuos sensibles<br />
  59. 59. Tratamientos no farmacologicos<br />Rehabilitación Pulmonar: <br />Los principales objetivos son:<br />reducir los síntomas,<br />mejorar la calidad de vida <br />aumentar la participación física y emocional en las actividades cotidianas.<br />
  60. 60. Para lograr estas metas, cubre un espectro de problemas extrapulmonares como:<br />falta de entrenamiento al ejercicio<br />el relativo aislamiento social<br />alteración del estado de ánimo (depresión)<br />pérdida de masa muscular <br />reducción de peso corporal. <br />Afectan en especial a individuos en: <br />Estadio II :EPOC moderado, Estadio III: EPOC grave y Estadio IV: EPOC muy grave<br />
  61. 61. Oxigenoterapia: <br />La administración a largo plazo de oxígeno (&gt;15 horas por día) en pacientes con insfrespiratoria crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia. <br />También impacto beneficioso sobre:<br />las condiciones hemodinámicas y hematológicas, <br />la capacidad del ejercicio, <br />la mecánica pulmonar <br />la capacidad intelectual.<br />
  62. 62. La oxigenoterapia a largo plazo se indica generalmente en pacientes con EPOC en estadio IV: EPOC muy grave, que presentan:<br />PaO2 igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia;<br />PaO2 entre 55 mm Hg (7,3 kPa) y 60 mm Hg (8,0kPa) o SaO2 de 88%, si existen evidencias de hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficienciacardiaca congestiva o policitemia(hematócrito &gt; 55%)<br />
  63. 63. Tratamientos quirúrgicos<br />Bullectomía. <br />En pacientes cuidadosamente seleccionados<br />Eficaz para reducir la disnea y mejorar la función pulmonar.<br />Antes de decidir son esenciales:<br /> TC torácica<br />Medición de los gases en sangre arterial <br />Pruebas funcionales respiratorias.<br />
  64. 64. Cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP).<br />Un estudio mostró que a los 4,3 años, los pacientes con enfisema de los lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio, operados de CRVP tenían mayor supervivencia que pacientes similares, que habían recibido tratamiento médico <br />54% vs. 39.7 %<br />Los pacientes operados tenían:<br />mejoría en la carga máxima tolerada al esfuerzo y en la calidad de vida. <br />Es un procedimiento paliativo costoso que puede ser indicado sólo en un grupo cuidadosamente seleccionado de pacientes.<br />
  65. 65. Trasplante pulmonar. <br />En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy avanzada, el trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional de los pacientes <br />Los criterios que deberían cumplirse para derivar a un paciente para trasplante pulmonar incluyen: <br />FEV1 &lt; 35% del valor de referencia, <br />PaO2 &lt; 55-60 mm Hg (7,3-8,0kPa), <br />PaCO2 &gt; 50 mm Hg (6,7 kPa), e <br />hipertensión pulmonar secundaria.<br />
  66. 66. Tratamiento en exacerbaciones <br />Evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio más allá de la variabilidad diaria en:<br />la disnea <br />tos y/o expectoración del paciente<br />de instauración aguda que puede requerir un cambio en la medicación habitual<br />
  67. 67. Las causas más comunes de una exacerbación son:<br />las infecciones del árbol traqueobronquial<br />la contaminación ambiental, <br />aunque en aproximadamente una de cada tres exacerbaciones graves no puede llegar a identificarse la causa<br />
  68. 68. Los broncodilatadoresinhalados (particularmente los agonistas beta-2 y/o los anticolinérgicos) y glucocorticosteroidessistémicos por vía oral, son eficaces para el tratamiento de las exacerbaciones<br />
  69. 69. Los pacientes que presentan exacerbaciones con signos clínicos de infección de las vías aéreas (p. ej., aumento del volumen o cambios en la coloración del esputo y/o fiebre) pueden beneficiarse del tratamiento antibiótico<br />
  70. 70. En las exacerbaciones, la ventilación no invasiva con presión positiva (VNI) mejora la acidosis respiratoria, disminuye la necesidad de ventilación invasiva y la intubación, reduce la PaCO2, la gravedad de la disnea, acorta el tiempo de hospitalización y disminuye la mortalidad<br />
  71. 71. En el seguimiento debe considerarse, la administración de medicación y la educación del paciente para prevenir futuras exacerbaciones, ya que afectan a la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con EPOC.<br />
  72. 72. Indicaciones de evaluación o ingreso hospitalario por exacerbaciones de EPOC<br />Marcado incremento en la intensidad de los síntomas,como desarrollo súbito de disnea en reposo<br />Antecedentes de EPOC grave<br /> Aparición de signos físicos <br />cianosis, edemas periféricos)<br />Falta de respuesta al tratamiento médico inicial<br />Comorbilidades significativas<br />Exacerbaciones frecuentes<br />Aparición de arritmias<br />Dudas diagnósticas<br />Edad avanzada<br />Soporte domiciliario insuficiente<br />
  73. 73. Indicaciones de ingreso en la UCI de pacientes con exacerbaciones<br />Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el servicio de urgencias<br />Confusión, letargia, coma<br />Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 &lt; 40 mm Hg, 5,3 kPa,), y/o Hipercapnia grave o que empeora (PaCO2 &gt; 60 mm Hg, 8,0 kPa), y/o acidosis grave o que empeora (pH &lt; 7,25 ), a pesar de oxígeno suplementario y ventilación mecánica no invasiva<br />Necesidad de ventilación mecánica invasiva<br />Inestabilidad hemodinámica- necesidad de uso de vasopresores<br />
  74. 74. Tratamiento hospitalario o en servicios de urgencias de las exacerbaciones graves sin riesgo de muerte<br />Evaluar la gravedad de los síntomas, <br />la gasometría arterial <br />la radiografía del tórax<br />Administrar oxígeno en forma controlada y repetir la medición de la gasometría arterial pasados 30 min<br />
  75. 75. Broncodilatadores:<br />Incrementar la dosis o la frecuencia<br />Combinar agonistas beta-2 y anticolinérgicos<br />Utilizar cámaras espaciadoras o nebulizadores propulsados por aire<br />Si es necesario, considerar la asociación de metilxantinaspor vía intravenosa<br />
  76. 76. Agregar - Glucocorticoesteroides por vía oral o intravenosa<br />Considerar los antibióticos - Cuando existen signos de infección bacteriana, por vía oral u ocasionalmente intravenosa<br />Considerar la ventilación mecánica no invasiva<br />
  77. 77. En todo momento:<br />Monitorizar el balance de fluidos y la nutrición<br />Considerar la heparina subcutánea<br />Identificar y tratar las condiciones asociadas (p. ej. insuficiencia cardiaca, arritmias)<br />Monitorización estricta de la situación del paciente<br />
  78. 78. Indicaciones y contraindicaciones relativas de la ventilación mecánica no invasiva<br />Criterios de selección<br />Disnea de moderada o grave intensidad con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal<br />Acidosis moderada-grave (pH ≤ 7,35) y/o Hipercapnia (PaCO2 &gt; 45 mm Hg, 6,0 kPa)251<br />Frecuencia respiratoria &gt; 25 respiraciones/min<br />
  79. 79. Criterios de exclusión<br />Paro respiratorio<br />Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IAM)<br />Alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador<br />Alto riesgo de aspiración<br />Secreciones viscosas o copiosas<br />Cirugía facial o gastrointestinal reciente<br />Traumatismo craneofacial<br />Anormalidades nasofaríngeas fijas<br />Quemaduras<br />Obesidad extrema<br />
  80. 80. Criterios para el alta de pacientes con exacerbaciones de EPOC<br />No requerir usualmente un tratamiento con agonistas beta-2 superior a c/4hrs<br />El paciente, previamente ambulatorio, es capaz de caminar en su habitación<br />El paciente es capaz de comer y de dormir sin despertarse frecuentemente por disnea<br />El paciente ha estado clínicamente estable durante 12-24 h<br />Los gases arteriales han estado estables durante 12-24 hrs<br />
  81. 81. El paciente (o el encargado de cuidarlo) comprende perfectamente el uso correcto de los medicamentos<br />Se han hecho arreglos de seguimiento y de cuidados en el domicilio (p. ej. visitas de enfermeros, aprovisionamiento de oxígeno y alimentos)<br />El paciente, sus familiares y el médico confían en que el paciente puede ser tratado con éxito.<br />
  82. 82. Bibliografia<br />Resumen 2008: Estrategia Global para Diagnostico, Tratamiento y Prevencion de la Enfermedad Pulmonar ObstructicaCronica<br />

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