1. DEFORMIDAD VERTEBRAL EN EL
SÍNDROME DE NOONAN
Leonor Gijón, Elena Villalobos, Cristina Varela, Blanca Mur, M. Luisa Rosas
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
2. Descrito en 1968 por Dra Jacqueline Noonan
Incidencia 1:1000/2500
Herencia autosómica dominante y expresividad muy variable
Genes relacionados → PTPN11 (50%), RAF1 (3-17%), SOS1 (10%),
KRAS (<5%), NRAS y BRAF implicados en la vía de señalización
intracelular RAS -MAPK.
SÍNDROME DE NOONAN
S. DE NOONAN
S. DE LEOPARD
S. CARDIO-FACIO-CUTÁNEO
S. DE COSTELLO
NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1
• Robert AE, Allanson JE, Tartaglia M, Gelb BD. Noonan syndrome. Lancet. 2013. Jan 26;381 (9863): 333-42.
• Cammarata-Scalisi F, et al. Clinical and molecular study of the Noonan syndrome. Invest Clin. 2012 Dec;53(4):395-401.
• Jorge AA, Malaquias AC, Arnhold IJ, Mendonca BB. Noonan syndrome and related disorders: a review of clinical features and mutations in genes of the RAS/MAPK
pathway. Horm Res. 2009;71(4):185-93. doi: 10.1159/000201106. Epub 2009 Mar 4.
3. CLÍNICA:
TALLA BAJA
FENOTIPO FACIAL: hipertelorismo, ptosis, telecantus, nariz corta, orejas de
implantación baja, cuello corto y ancho, implantación baja del cabello.
CARDIOPATÍA CONGÉNITA: estenosis válvula pulmonar, cardiopatía
hipertrófica, defectos del septo atrial.
ALT. ESQUELÉTICAS: pectus carinatum/excavatum, escoliosis, cifosis,
espina bífida, fusiones vertebras cervicales, malformaciones vertebrales y
costales, genu valgo, equinovaro, sinóstosis radiocubital.
DIÁTESIS LINFÁTICA O HEMORRÁGICA
ALT. DEL DESARROLLO COGNITIVO
ALT. OCULARES Y AUDITIVAS
CRIPTORQUIDIA, RETRASO PUBERAL
• Tartaglia M, Gelb BD, Zenker M. Noonan syndrome and clinically related disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Feb; 25(1): 161–179.
• Lee CK, Chang BS, Hong YM, Yang SW, Lee CS, Seo JB. Spinal deformities in Noonan syndrome: a clinical review of sixty cases. J.Bone Joint Surg Am. 2001 Oct;83-A(10):1495-502.
• Smpokou P, Tworog-Dube E, Kucherlapati RS, Roberts AE. Medical complications, clinical findings, and educational outcomes in adults with Noonan syndrome. AM J Med Genet A.
2012 Dec;158A(12):3106-11.
4. DIAGNÓSTICO:
Clínico → características fenotípicas
Genético → mutación gen PTPN11
Criterios diagnósticos (Van de Burgt 2007):
CARACT A = CRITERIOS MAYORES B = CRITERIOS MENORES
FACIALES Dismorfia facial típica Dismorfia facial sugestiva
CARDIACAS
Estenosis Válvula Pulmonar, MHO y/o
alteraciones ECG.
Otros defectos
ALTURA <P3 <P10
TÓRAX Pectus carinatum/excavatum Tórax ancho
Hª FAMILIAR Familiar de 1er grado afecto de SN
Familiar de 1er grado sugestivo de
tener SN
OTRAS
Retraso mental, criptorquidia y displasia
linfática.
Uno de estos (RM, criptorquidia,
displasia linfática)
Van der Burgt, I. Noonan síndrome.
Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 4.
SDME NOONAN = 1A + 1A / 1A + 2B / 1B + 2A / 3B
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO → Manifestaciones clínicas y complicaciones
S. Turner
S. Cardiofaciocutaneo
S. Costello
S. LEOPARD
S. Aaskorg
S. Williams
Neurofibromatosis tipo 1
• Romano AA, Allanson JE, Dahlgren J, Gelb BD, Hall B, Pierpont ME, Roberts AE, Robinson W, Takemoto CM, Noonan JA. Noonan
syndrome: clinical features, diagnosis, and management guidelines. Pediatrics. 2010 Oct;126(4):746-59. doi: 10.1542/peds.2009-3207.
Epub 2010 Sep 27.
• Ballesta Martínez MJ, Guillén-Navarro E. Síndrome de Noonan. Protoc diagn ter pediatr. 2010;1:56-63.
7. CASO 1
Paciente de 42 años con,
AO - Embarazo normal, parto prematuro (36 sem)
DPM - Deambulación a los 2 años, retraso escolar de un año
AF - sin interés
AP -
CIA tipo ostium secundum, Estenosis válvula pulmonar,
Miocardiopatía hipertrófica.
Dismorfia facial.
Hipocrecimiento (8 meses).
Criptorquidia bilateral (orquidopexia izqda, orquidectomia
dcha con prótesis testicular)
Deformidad vertebral
Linfoangiomas y angioqueratoma en escroto y región
inguinal.
Hiperplasia gingival, Faringitis hipertrófica
Sº Genética Médica → Cariotipo masculino normal 46 XY
8. S º REHABILITACIÓN
12 años → ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA → CNT
20 años
18 años
16 años
19 años
17 años
9. EXPLORACIÓN
FÍSICA
- Amiotrofia de las 4 extremidades
- Ausencia de vello en axilas y extremidades, escaso
pubiano
- Talla 1,50 cm
- Facies con macroglosia,
pabellones auriculares
de implantación baja y
pegados, pterigium
colli
- Tórax en quilla
- Anteversión de tronco
10. Escápula dcha 30mm > izq
Giba torácica dcha 55 mm
EOS desviado 20 mm a la dcha
Distancia dedos-suelo 25 mm
Flecha cervical 80 mm, Flecha lumbar 90 mm
EXPLORACIÓN COLUMNA
12. P.F.R. Restricción ventilatoria severa grado III (FEV1 30%)
Sesión conjunta con Cirugía de Columna → Cirugía
Rev/6 meses - EVOLUCIÓN (22 años de seguimiento):
• Estatura ↓ 8 cm de estatura ( 1,50 → 1, 42 cm)
• Gibosidad ↑ 20 mm (50 → 70 mm)
• Flechas y EOS invariables
• Tórax en quilla ↑ ( 60 → 110 mm)
• VA de la curva torácica constante en los últimos
10 años (110º - 120º)
• PRF anuales sin variación ( FEV1 30%)
13. CASO 2
Paciente de 26 años con,
AO - Embarazo y parto normales
DPM - Normal
AF - sin interés
AP –
Cariotipo masculino normal 46 XY
• Cardiopatía congénita (Tetralogía de Fallot):
› Fístula AV (3 meses)
› Cierre CIV +desinserción fístula + ampliación transanular de
TSVD con ampliación de Art.Pulmonar Dcha (5 años)
› Stent en APD (7 años)
› Prótesis Valvular biológica por Insuficiencia pulmonar
severa (24 años).
• Dismorfia facial
• Hipocrecimiento
• Deformidad vertebral
14. EXPLORACIÓN FÍSICA
- Facies triangular, implantación baja del cabello,
microstomia, paladar ojival estrecho
- Pterigium colli
- Tórax triangular, pectus excavatum
- Miembros más desarrollados que el tronco
- Exploración de Columna:
Enviado al Sº de Rehabilitación con 14 años por el
Pediatra para valorar deformidad vertebral.
• Talla 1,32 cm
• Giba torácica izquierda 25 mm
• EOS centrado
• Distancia dedos-suelo 32 mm
• Flechas cervical y lumbar 70 mm
15. TELERx AP Y LATERAL
- Hipercifosis VA 65º (T1-T12, V T6)
- Escoliosis torácica dcha AP 15 º
- Risser 0.
14 años
16. EVOLUCIÓN
Seguimiento hasta los 20 años:
- No cumplía con el tratamiento
- El paciente creció 15 cm
- La flecha dorsal no se modificó y la
lumbar aumentó 30 mm
- El VA de las curvas permaneció estable
con 70º de cifosis y 15º de escoliosis
torácica derecha
YESO CORRECTOR
EN SUSPENSIÓN
CORSÉ DE SWAIN2 meses
17. CONCLUSIONES
1. El Síndrome de Noonan debe sospecharse en pacientes con
HIPOCRECIMIENTO, DISMORFIA FACIAL, CARDIOPATÍA
CONGÉNITA Y DEFORMIDAD ESQUELÉTICA.
2. El diagnóstico diferencial se debe hacer con otros síndromes
(Hª Clínica, Pruebas de Imagen, Estudio Genético)
3. No existe tratamiento específico, sólo de las complicaciones.
4. La deformidad vertebral asociada a este síndrome está poco
descrita en la literatura. Se desarrolla a edades tempranas y
es relativamente severa, razón por la cual es esencial hacer un
diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento de forma temprana
para evitar futuras complicaciones.
