Revista Annals d'Urologia 2001-02

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La Revista Annals d’urologia és una publicació de la Societat Catalana d'Urologia que publica articles en català, castellà i en anglès que tinguin interès per a qualsevol especialista d'Urologia i altres professionals sanitaris.

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Revista Annals d'Urologia 2001-02

  1. 1. El cáncer de pene en países desarrollados cons- tituye una neoplasia poco frecuente, contraria- mente a lo que ocurre en regiones con bajo nivel socioeconómico. En los Estados Unidos de América y Europa el carcinoma peneano constituye del 0,4% al 6% de las neoplasias malignas en los hombres, mientras que en América del Sur y algunos paí- ses de África su frecuencia alcanza niveles mucho más altos. En Brasil, principalmente en las regiones del norte y nordeste, por ejemplo, este tumor representa cerca del 16% de los tumores malignos y la tercera neoplasia más fre- cuente del tramo genitourinario, superada ape- nas por los tumores de próstata y vejiga. Histopatológicamente, más del 95% se presenta bajo la forma de carcinoma epidermoide. Otras neoplasias malignas son más raras, como carci- nomas verrugosos, vasocelulares, melanomas y sarcomas. Tumores metastáticos en el pene son poco frecuentes, originados principalmente en vejiga, próstata y recto-sigma. La etiología del carcinoma epidermoide del pene (CEP) es incierta, pero varios factores se conside- ran predisponentes. Ocurre más frecuentemente en pacientes no circuncidados; su incidencia es bajísima entre los hombres a los que se ha reali- zado la circuncisión. Estos hechos originaron la hipótesis de que el esmegma sería capaz de ejer- cer acción carcinogénica. La higiene y el estado nutricional del paciente parecen ser factores más importantes, visto que en Escandinavia, donde la circuncisión no se realiza rutinariamente, la inci- dencia de CEP es poco importante. La infección por ciertos subtipos de papilomavirus humano (HPV), principalmente 16 y 18, también ha sido implicado en la génesis tumoral, lo que sugiere que el CEP puede ser consecuencia de enferme- dad sexualmente transmisible. Varias entidades benignas también están rela- cionadas con el desarrollo de esta neoplasia y son consideradas como premalignas por varios autores, como la eritroplasia de Queirat, la enfermedad de Bowen, las leucoplasias y los condilomas gigantes. Los tumores malignos del pene son más frecuentes en la quinta y sexta década de la vida, pero pueden ocurrir en pacientes más jóvenes. El comportamiento biológico del CEP tiene ten- dencia a ser uniforme. Se desarrolla sobre la forma de lesiones exógenas superficiales o ulce- radas que pueden tornarse invasivas y, depen- diendo de la localización, infiltrar los cuerpos cavernosos y el glande. La invasión uretral no es común, viéndose, en casos avanzados, de la misma manera que la autoamputación peneana. La diseminación sistemática se hace predomi- nantemente por vía linfática para ganglios ingui- nales, pélvicos y periaórticos. El compromiso visceral es poco frecuente, así como el desarrollo de metástasis hematógenas. El paciente no tratado en general muere por las complicaciones locales como consecuencia del crecimiento tumoral en las áreas locales de dise- minación linfática, como áreas de necrosis con erosión de los vasos femorales y sepsis. La progresión generalmente es lenta, durante varios años, hasta la muerte. Este comportamiento bioló- gico favorece el plan terapéutico, el cual es realiza- do en función del estadiaje tumoral e incluye las modalidades quirúrgica, radio y quimioterápica. TRATAMIENTO DE LA LESIÓN PENEANA El tratamiento de la lesión primaria del carcino- ma del pene está dirigido a la eliminación com- pleta del tumor, obtenida por la escisión quirúr- gica del mismo con un margen de seguridad de aproximadamente 2 cm desde la lesión, evalua- da con histología negativa para tejido neoplási- co (congelación). La preservación de un segmento peneano que permita una vida sexual satisfactoria es siempre deseable, sin que esto comprometa el éxito de una operación oncológica. La extensión de la escisión, por lo tanto, dependerá de la localiza- ción y dimensiones del tumor. Lesiones peneanas pequeñas pueden ser trata- das por circuncisión. Sin embargo, los índices de recurrencia son altos (30%), lo que significa que los pacientes así tratados deben tener segui- miento frecuente. La técnica de cirugía micrográfica (Mohs) constitu- ye una opción defendida por algunos autores para TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER DEL PENE S. Arap, A.C. Lima Pompeo. Clínica Urológica. Hospital das Clínicas. Sao Paulo. Brasil. Palabras clave: Cáncer de pene. Cirugía. Pene. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 22
  2. 2. tumores de pequeñas dimensiones. Incluye la remoción de la lesión con examen microscópico de cada camada retirada, lo que significa un acto operatorio realizado en varias sesiones y un área cruenta que cicatrizará por segunda intención. No obstante, al ser esta técnica un procedimien- to que preserva el cuerpo peneano, la recurren- cia local constituye un factor limitante para su aplicación. Las excisiones con láser (Nd-yag CO2, KTP) han sido empleadas en lesiones más avanzadas. El tratamiento más eficaz gold estándar para la lesión primaria del carcinoma epidermoide es la penectomía. La penectomía parcial requiere la sección de los cuerpos cavernosos manteniendo márgenes de seguridad, como ya se describió antes. La uretra y el cuerpo esponjoso son dejados en mayor longitud (1 cm) para permitir una especulación de la uretra y disminuir las posibilidades de este- nosis y retracciones. Desde el punto de vista sexual, al evaluar una serie de pacientes sometidos a penectomías par- ciales, logramos constatar que, frecuentemente, un muñón con 4 cm o más de longitud permite la penetración vaginal y el acto sexual. Tumores que involucran extensamente el pene son mejor tratados por penectomia total con la creación de una uretrostomía perineal. En tumores aún más avanzados, que invaden próximamente los cuerpos cavernosos y el escroto, la emasculación, que consiste en la penectomia total, escrotectomía y orquiectomía bilateral debe de ser considerada. En los casos extremos, el tratamiento quirúrgico como tenta- tiva de controlar la enfermedad o la calidad de vida puede incluir la cistoprostatectomía, resec- ción de la pared abdominal o la propia hemi- pelvectomía. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE GANGLIOS REGIONALES La probabilidad de cura de los pacientes que tie- nen infiltración de los ganglios es, cuando menos, dudosa. Aunque exista una tendencia de preconizar el tratamiento quirúrgico o el radio- terápico de los ganglios adenopáticos después de la excisión de la lesión primaria, este tema permanece controvertido en muchos aspectos. La controversia se relaciona con la necesidad de realizar sistemáticamente linfadenectomías, así como, respecto a su ejecución, lateralidad, extensión y finalmente en cuanto a las compli- caciones quirúrgicas. Es un hecho reconocido que el estadio clínico de esos tumores es impreciso. Aproximadamen- te, el 20% de los pacientes con ademopatías clí- nicamente negativas tiene metástasis ocultas, en tanto que el 50% de aquéllos con ganglios inguinales palpables no tienen histología positi- va para neoplasia cuando son operados. Esta imprecisión diagnóstica no tendría gran importancia si la mayoría de las técnicas quirúr- gicas propuestas para la linfadenectomía presentase índices aceptables de complicacio- nes postoperatorias. Por estas razones, a pesar de que la linfadenectomía inguinal está recono- cida como de algún valor terapéutico, algunos autores no la recomiendan en casos de adeno- patías inguinales clínicamente negativas, dando preferencia a la actitud conservadora. Algunos trabajos, como los de Ekstrom e Edsmyr, argumentan que la probabilidad tera- péutica es semejante cuando estas operacio- nes son realizadas después que las adenopa- tías se vuelvan clínicamente infiltradas. Según estos, los índices de sobrevida en 5 años son de 30% a 50%, lo que no difiere significativa- mente de los obtenidos con conducta inter- vencionista. Por otro lado, los autores que defienden el tratamiento regional inmediato, independientemente de los hallazgos clínicos, relatan índices de sobrevida mucho más importantes que en el tratamiento conserva- dor, principalmente por la gran dificultad de seguimiento constante de estos pacientes, o sea, evaluación a cada 2-3 meses en los pri- meros años a la espera de detección precoz de linfadenopatías. Según Fegen y Persky y Uheling la causa más común de muerte es el desarrollo de metástasis incurables, mismo con tentativa de seguimiento riguroso de los pacientes. A pesar de constituir un hecho relevante, las complicaciones quirúrgicas postlinfadenecto- mías están, en general, sobredimensionadas y se basan, habitualmente, en resultados de opera- ciones de grandes proporciones efectuadas en una época en que los cuidados preoperatorios tenían una realidad diferente del momento actual. Entre éstas, la operación preconizada por Young a inicios de siglo, que incluía la amputa- ción peneana y, simultáneamente, la linfadenec- tomía inguinal bilateral. Otros, como Kuhen y col., en 1953, defendían extender la operación e incluir también la linfadenectomía ilíaca y paraaórtica. Estos procedimientos, a pesar de la radicalidad que debe primar en operaciones oncológicas, presentaron en general elevados índices de complicaciones y, cuando eran apli- cados sistemáticamente, representaron un “exceso” terapéutico innecesario para muchos autores. Buscando soluciones menos agresivas, ha sido defendida la disección de los ganglios centine- las que sería el primer paso en la afectación TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER DEL PENE Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 23
  3. 3. metastásica. Este trabajo ha sido objeto de críti- cas de varios autores. Relatos de Perinetti y col., Wespes y col., y Sousa y col. describen casos de adenopatías centinelas histológicamente negati- vas, cuyos pacientes desarrollaron metástasis inguinales algunos meses después del procedi- miento. En nuestra casuística entre 18 pacientes con compromiso de ganglios inguinales, dos no presentaban infiltración “centinela”, lo que corrobora la tesis de que la simple disección de estos ganglios es insuficiente para descartar la posibilidad de infiltración de otros locales. La linfadenectomía inguinal modificada pro- puesta por Catalona, en 1988, es otra técnica que visa minimizar complicaciones, y tiene como objetivo alcanzar apenas las áreas linfáti- cas más comúnmente acometidas y que corres- ponden superficialmente al cuadrante supero- medial de la clasificación de Rouviere, en el plano profundo, a los ganglios mediales y late- rales a la vena femoral. Propone además, en los casos con limitada infiltración tumoral, la manu- tención de la vena safena con miras a disminuir el edema de los miembros inferiores en el post- operatorio. La linfadenectomía pélvica se realiza apenas cuando existe compromiso neoplásico inguinal. Los índices de complicaciones relatados en los 6 pacientes operados fueron de pequeña insig- nificancia. No obstante, se trate de una técnica basada en argumentos consistentes, su aceptación depen- de de una casuística mayor y de seguimiento a largo plazo, lo que aún no ocurre por tratarse de un procedimiento reciente. La linfadenectomía inguinal superficial más amplia, aunque tenga mayor potencial de com- plicaciones locales, presenta menores riesgos de falsos-negativos y es aceptada por varios autores, entre los cuales nos incluimos, princi- palmente en los casos en que la sospecha de infiltración neoplástica regional existe. La téc- nica usada en nuestro departamento es la siguiente. Técnica quirúrgica Incisión de aproximadamente 10 cm paralela y a 1,5-2 cm caudalmente al ligamento inguinal interesando tejido celular subcutáneo hasta alcanzar la fascia de Camper, consiguiendo, de esta forma, un segmento cutáneo bien vasculari- zado. El colgajo externo al plano de la fascia es disecado cranealmente hasta 2-3 cm encima del ligamento inguinal, nivel éste que permite la visualización del anillo inguinal externo. Procedimiento semejante se hace inferiormente por aproximadamente 6-8 cm. Los límites de la disección se restringen al triángulo formado medialmente por el músculo abductor largo, lateralmente por el músculo sartorio, superior- mente por el plano ya descrito e inferiormente por el ángulo formado por los músculos sartorio y abductor largo. Todo el material que contiene los ganglios, teji- do adiposo y areolar, es examinado histológica- mente. Si no existe compromiso neoplásico la incisión es suturada con un drenaje cerrado. Caso contrario, esto es, cuando existe infiltra- ción tumoral, se procede también a la disección de los ganglios profundos por debajo de la fas- cia lata. En este momento son expuestos los vasos femorales y retirados los ganglios que usualmente tienen relación de proximidad. La protección de estos vasos una vez disecados es hecha por la aponeurosis del músculo sartorio incidido longitudinalmente y suturado sobre los mismos, al músculo abductor largo. La rotación del sartorio sobre los vasos se realiza cuando este procedimiento no ofrece protección ade- cuada. El cierre obedece a los criterios ya des- critos. En el postoperatorio empleamos compre- sión de los miembros inferiores con medias elás- ticas y los mismos son mantenidos en elevación moderada. Preferimos estos procedimientos más extensos que las operaciones más limitadas, por ser téc- nicamente más efectivas, incorporando ganglios de los cuatro cuadrantes inguinales. La dificul- tad para el seguimiento de estos pacientes es otro argumento a favor de procedimientos con estas características. En cuanto a la lateralidad de estas intervencio- nes, siendo un tópico que presenta controver- sias, existe una cierta tendencia a la realización de forma bilateral. En nuestras observaciones, el 27% de los casos con compromiso inguinal ocu- rrió bilateralmente, no existiendo correlación con las características de las lesiones peneanas. La conducta preconizada en nuestro servicio es la realización sistemática de linfadenectomías en todos los casos de ganglios palpables o mismo en aquéllos no detectables al examen clí- nico, pero con lesiones mayores de 2 cm, histo- logía desfavorable (grados II y III) y de carácter invasivo. Estas características tumorales son reconocidas como factores de mal pronóstico que se acompañan de diseminación linfática precoz. De preferencia procede con las opera- ciones por lo menos un mes después del trata- miento de la lesión primaria, período en el cual los pacientes reciben antibioticoterapia objeti- vando erradicar procesos infecciosos regionales secundarios que aumentan los riesgos de com- plicaciones quirúrgicas. La infiltración neoplásica de ganglios pélvicos lleva aparejada mal pronóstico y el tratamiento TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER DEL PENE Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 24
  4. 4. quirúrgico raramente presenta índices de cura que justifiquen indicación operatoria, siendo en estas circunstancias defendido el tratamiento sis- temático (quimioterapia). Los límites de curabilidad quirúrgica en el cán- cer epidermoide del pene, según innumerables relatos, se restringen a las regiones inguinales. En estas condiciones la probabilidad de cura está relacionada con el número de ganglios afectos, a la unilateralidad, al tamaño de las lesiones así como a la histología tumoral. Nuestras observaciones, basadas en el trata- miento de 50 pacientes con cáncer epidermoi- de del pene, los cuales fueron sistemáticamen- te tratados, después de la escisión de la lesión primaria, con linfadenectomías superficiales y profundas bilateralmente, mostraron los siguien- tes índices de progresión: 9,5% - estadio I; 18,1% - estadio II; 30,7% - estadio III, y todos los del estadio IV. El período de seguimiento fue variable de 6 meses a 15 años (media = 41 meses). En cuanto a la mortalidad, en este estudio no se observó ningún óbito en los estadios I y II, falle- ció el 23% de los pacientes en estadio III y el 80% de estadio IV, resultados que concuerdan con datos de la literatura y destacan la impor- tancia del diagnóstico y tratamiento en las fases iniciales de la enfermedad. La evaluación de los resultados y los datos de la literatura demuestran el valor inequívoco de la linfadenectomía en la profilaxis del desarrollo metastásico en tumores localizados y también en la detección y el trata- miento de lesiones no diagnosticadas en la fase propedéutica. El tratamiento quirúrgico actual del carcinoma epidermoide del pene no se limita a terapia neo- plásica. Se busca también la calidad de vida que debe incluir, en los casos de amputación, la reconstrucción peneana con finalidad cosmética y también sexual. Para este intento se emplean colgajos regionales o injertos pediculados que, recibiendo prótesis en su interior, adquiere aspecto anatómico bastante aceptable. En conclusión, a pesar de las controversias, el tratamiento quirúrgico del cáncer del pene constituye la modalidad terapéutica más eficaz de estos tumores. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER DEL PENE Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 25
  5. 5. RESUM La radioteràpia és la utilització de les radia- cions ionitzants per al tractament dels tumors malignes preservant els teixits sans que els envolten. De la irradiació dels teixits sans es deriven els efectes secundaris, que es classifiquen en aguts i tardans en funció del moment en què es presen- ten. Els efectes aguts apareixen durant el tractament o durant els primers sis mesos després d’haver acabat la radioteràpia, són autolimitats i no pro- dueixen alteracions funcionals ni morfològi- ques, generalment no tenen rellevància a llarg termini quant a la qualitat de vida del pacient. Per contra, els tardans, apareixen després de sis mesos d’haver acabat el tractament, són irrever- sibles i produeixen lesions definitives, conside- rant com a tals aquelles que posen en risc la vida del malalt, alterant greument el confort del pacient o requereixen accions terapèutiques majors. Afortunadament, amb les tècniques actuals, la seva incidència es troba als voltants d’un 5%. INTRODUCCIÓ La radioteràpia és la utilització de les radiacions ionitzants amb finalitat terapèutica per al tracta- ment dels tumors malignes. En general, l’objec- tiu del tractament consisteix a administrar una dosi de radiació suficient sobre tot el volum tumoral, amb el màxim respecte per als teixits sans, que inevitablement estan inclosos en el volum de tractament. Com que les radiacions no són selectives, totes les cèl·lules incloses en el volum de tractament pateixen els mateixos efectes. Per tant, i malgrat utilitzar cada dia tècniques més acurades, l’apa- rició d’efectes secundaris, tòxics o indesitjables, en un grau o altre, és inevitable. Segons la cronologia en què apareixen, els efec- tes tòxics es poden classificar en aguts o pre- coços i crònics o tardans. Per conveni, es consi- dera que tots aquells trastorns que apareixen des de l’inici del tractament fins sis mesos després són efectes aguts. Tots aquells que apareixen més tard s’han de classificar com crònics. BASES RADIOBIOLÒGIQUES Les lesions cel·lulars radioinduïdes es produei- xen per la producció de radicals lliures intra- cel·lulars. Aquests alteren la composició quími- ca i funcional dels àcids nucleics, i comporten l’apoptosi o bé la mort cel·lular mitòtica. Així doncs, la radioteràpia actua més com un ele- ment esterilitzador cel·lular (impedint la prolife- ració) que com un mecanisme que produeix la mort cel·lular intermitòtica; és a dir, les lesions lítiques són més la conseqüència d’un dèficit en la producció de noves cèl·lules per reemplaçar les que desapareixen que no pas per destrucció de cèl·lules madures. En conseqüència, la simptomatologia, incluint les modificacions que patirà el tumor, apareixerà amb una cronologia respecte al tractament, que dependrà de la cinètica cel·lular del teixit que observem, i amb una gravetat, que dependrà del nombre de cèl·lules funcionants que sobrevis- quin. Així doncs, els teixits de recanvi ràpid com les mucoses manifesten els dèficits cel·lulars pre- coçment i s’agreugen a mesura que el nombre de cèl·lules funcionals disminueixen. A l’altre extrem, teixits especialitzats, amb índexs mitòtics baixos, formats per cèl·lules de vida mitja llarga i per tant amb un recanvi lent, manifestaran el dèficit de producció cel·lular radioinduït tarda- nament i ocasionaran els efectes crònics. Podem dir que la simptomatologia dependrà del teixit irradiat (mucositis, dermitis, etc.); el moment en què apareix, de la cinètica de les cèl·lules que el composen (les mucoses, en general, donen efectes aguts, i el teixit cel·lular subcutani dóna lloc a efectes tardans); la grave- tat de la simptomatologia, del nombre de cèl·lules supervivents que a la vegada depèn de la dosi total i del volum del teixit tractat. Quant a la curació de les lesions tissulars es coneixen dos mecanismes bàsics: la regeneració o repoblació i la curació per reparació. En el pri- mer cas, les cèl·lules que sobreviuen són capa- ces de repoblar el teixit, amb un resultat funcio- EFECTES SECUNDARIS DEL TRACTAMENT AMB RADIACIONS DEL CÀNCER DE PRÒSTATA P. Foro i Arnalot, A. Valls i Fontanals. Hospital de l’Esperança IMAS. Barcelona. Paraules clau: Càncer pròstata. Radioteràpia. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 19
  6. 6. nal normal. En el segon cas, les cèl·lules que sobreviuen són insuficients o de proliferació lenta i són substituïdes per altres, generalment fibroblats, que produeixen teixit cicatritcial i per tant no funcional, és a dir lesió definitiva. Els efectes tòxics aguts, que en la majoria dels casos apareixen durant el tractament, permeten, modificant les característiques de la radiació, mantenir-los controlats a nivells tolerables per al pacient i per tant no acostumen a ser un proble- ma. En canvi, els efectes tòxics tardans aparei- xen quan s’ha acabat el tractament i ja no podem modificar-lo; per tant, la nostra capacitat d’acció és molt limitada. L’experiència i un cert grau de proporcionalitat entre els efectes aguts i tardans permeten al metge anticipar-se i preveu- re’ls. RADIOTERÀPIA PÈLVICA En el cas de la radioteràpia pèlvica per al tracta- ment del càncer de pròstata, i igualment en el tractament d’altres tumors i localitzacions, el radioterapeuta ha de tractar el tumor primari, amb un marge de seguretat per incloure les extensions per contigüitat clínicament no detec- tables, i les regions ganglionars que drenen el tumor, per incloure en el tractament l’eventual malaltia microscòpia. En conseqüència, el volum inclou: la pròstata, les vesícules seminals i les cadenes ganglionars locals i regionals. En aquest volum, els teixits que poden ser origen de símptomes són: la pell, el budell, la bufeta i el recte, i poden experimentar tant efectes secundaris aguts com crònics. MANIFESTACIONS CLÍNIQUES DE LA TOXICITAT AGUDA Per raons científiques la RTOG i l’EORTC han establert unes escales de toxicitat secundària a la radioteràpia que classifiquen els efectes aguts i tardans en 5 graus en funció de la gravetat de la simptomatologia i de la medicació que es va instaurant per a controlar-la. Així doncs, durant el temps del tractament, per la irradiació de la pell es produeix dermitis que pot ser seca o humida, i és especialment moles- ta en aquests pacients ja que es produeix a nivell del plec intergluti i la regió perineal. El tracta- ment consisteix en primer lloc en una bona higiene de la pell durant el període de la radio- teràpia, no utilitzant sabons i cremes perfuma- des que irriten encara més la pell. En casos necessaris s’utilitzen cremes amb corticoides o bé amb antibiòtics si hi ha infeccions. Com a conseqüència de la irradiació dels òrgans gastrointestinals, es presenten quadres d’enteritis i rectitis que es manifesten amb la presència de diarrea, molèsties abdominals i tenesme rectal. El tractament és el convencional: dieta astrin- gent, antidiarreics i cremes rectals amb corticoi- des en el cas de rectitis important. En els casos més greus es produeixen rectorrà- gies que cal tractar amb enemas de corticoides i si no cedeixen s’ha d’aturar el tractament. També es produeixen efectes derivats de la irra- diació dels òrgans urinaris, bàsicament cistou- retritis amb la clínica clàssica de disúria, pol·laquiúria i ocasionalment hematúria, que es tracten amb una bona hidratació i anties- pasmòdics. En alguns pacients es produeixen infeccions urinàries i s’ha d’instaurar tracta- ment amb antibiòtics prèvia realització d’un antibiograma2. MANIFESTACIONS CLÍNIQUES DE LA TOXICITAT TARDANA La incidència global dels efectes tardans, segons Lawton3 i Pérez4, és d’un 7-10% d’efectes mo- derats; un 3-6%, greus, i només un 0,2% poden tenir conseqüències molt greus. Segons les dades de la literatura5-8, les compli- cacions gastrointestinals més freqüents són: enteritis crònica que apareix en un 30% dels casos, dels quals un 10% és grau 3 i solament un 4% és grau 4; les rectitis, que es poden presen- tar entre un 20-26% dels pacients irradiats, estan relacionades amb la dosi que rep la paret ante- rior del recte, inclosa en el volum blanc. Aquest percentatge augmenta fins un 60%, segons Smit9, si la dosi en el recte és de més de 70 Gy. Gràcies a la planificació tridimensional podem donar més dosi al volum blanc sense augmentar la dosi al recte, per tant sense augmentar la incidència de rectitis. El grau 4 de les complica- cions rectals són les rectorràgies secundàries a úlceres rectals o bé a telangièctasi, que es mani- festen en un 10% dels pacients, dels quals l’1% necessitan cauteritzacions o cirurgia per al seu tractament. Ocasionalment, els pacients tractats amb radiacions per un carcinoma de pròstata presenten un cert grau d’incontinència anal (1- 2% dels casos). Però, en la valoració d’aquesta complicació hem de tenir en compte que la majoria dels malalts són d’edat avançada; en un estudi fet per Nelson i cols.10, en què va analit- zar 2.750 famílies, el 2,2% de les persones grans presentava un cert grau d’incontinència. El fet que hi hagi una disfunció de l’esfínter intern des- prés de la radioteràpia11, juntament amb l’edat avançada dels pacients, provoca un cert discon- fort rectal que el manifesten com incontinència. EFECTES SECUNDARIS DEL TRACTAMENT AMB RADIACIONS DEL CÀNCER DE PRÒSTATA Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001 20
  7. 7. Quant als efectes secundaris derivats de la irra- diació dels òrgans urinaris, el 5% dels malalts presenta cistitis crònica, amb o sense hematú- ries; l’1%, cistitis hemorràgica que en alguns casos necessitan cistectomia per al seu control, i estenosi uretral que es produeix en un 5% dels pacients, però és més freqüent si prèviament s’ha realitzat una RTU. La incontinència es manifesta en el 2%-0,2% segons s’hagi fet RTU o no respectivament. Actualment ja no es veuen estenosis ureterals i fístules vesicals que es pre- senten en un 0,5% dels casos. La probabilitat de mantenir la potència sexual després d’un tractament de radioteràpia depèn de: l’edat del pacient, de les malalties concomi- tants i de la tècnica utilitzada per al tractament. La incidència d’impotència sexual es del 25- 50% dels malalts tractats amb radioteràpia externa i d’un 15% si es realitza braquiteràpia, aquest percentatge és més baix també perquè els malalts que reben braquiteràpia són més joves que els que la reben externa. La causa d’aquesta complicació és una fibrosi vascular que apareix progressivament als mesos d’haver acabat la radioteràpia. En cap cas hi ha disminució de testosterona en sang ja que la dosi que rep el testicle és tan baixa que no pro- dueix alteracions12. El tractament és l’habitual: psicoteràpia, injeccions de papaverina, fentolamina i pròtesi. L’edema de les extremitats, penis i escrot és rar, es presenta només en un 1% dels malalts i augmenta fins un 15% si s’ha realitzat linfadenectomia prèvia- ment13. Aquesta complicació és de difícil tracta- ment, només disposem de mesures posturals i mas- satges. La plexopatia lumbo-sacra és extremada- ment rara i es pot confondre amb una recidiva del càncer de pròstata. El seu origen és conseqüència d’una fibrosi retroperitoneal radioinduïda14. Malgrat la incidència d’efectes secundaris deri- vats del tractament que acabem d’esmentar, en una enquesta realitzada per Jonler i cols.15, en la qual es van avaluar les seqüeles del tractament i la qualitat de vida de 115 pacients tractats amb radiacions per un càncer de pròstata, els resultats van ser: 91% dels enquestats va respondre, el 7% va manifestar incontinència, el 23% presentava un cert grau d’impotència després de la radio- teràpia i un 31% presentava molèsties abdomi- nals, però solament en un 18% van ser intenses. Finalment, el 81% dels pacients tractats estava satisfet del tractament i un 97% tornaria a fer-se radioteràpia si fos necessari. En resum, la utilització de la radioteràpia amb finalitat terapèutica comporta una certa toxicitat, els efectes aguts, encara que molt molestos, no ocasionen conseqüències greus i són autolimitats; en canvi, els tardans són els que ens preocupen, comporten alteracions funcionals importants, però amb una tècnica acurada solament es pre- senten en el 5% dels pacients irradiats. BIBLIOGRAFIA 1. Valls A, Algara M. Radiobiología. 1ª edición. Madrid: Ediciones Eurobook, S.L., 1994. 2. Pérez CA. Prostate. Principles and Practice of Radiation Oncology. 3ª edición. Philadel- phia: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 1583-1694. 3. Lawton CA, Won M, Pilepich MV et al. Long-term treatment sequelae following external beam irradiation for adenocarcino- ma of the prostate: Analysis of RTOG studies 7506 and 7706. Int J Radiat Oncol Phys 1991; 21: 935-939. 4. Pérez CA, Michalki J, Lockett MA. Radiation therapy in the treatment of localized prosta- te cancer: An alternative to an emerging consensus. 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  8. 8. Annals d`Urologia, Vol. 1, num. 2, 2001 Original / Original PUBLICACIONES UROLOGICAS ESPAÑOLAS ¿Dónde ESTAMOS Y HACIA DONDE VAMOS? E. Pérez-Castro Ellendt Editor de Archivos Españoles de Urología Las publicaciones urológicas españolas tienen una historia muy larga e importante y afortunadamente, en la actualidad, continúan pujantes la mayoría, realizando su labor de forma cada vez más brillante y activa. En 1911, la Asociación Española de Urología, publicó bajo la dirección del Dr. Carlos Negrete, los Temas Oficiales, Comunicaciones y Discusiones de la primera reunión de esta Asociación, que tuvo lugar en Madrid en mayo de 1911. Al no continuar ulteriormente, no se la puede considerar una publicación periódica. Nos deberemos remontar a enero de 1919, que es cuando el Dr. Enrique Pérez Grande, mi abuelo, creó: Conferencias Clínicas de Urología, como revista mensual. El primer número aparece ese mismo año, aunque nos escribe en el prólogo: “Hace ya más de 15 años, que hacemos vulgarización de la especialidad de enfermedades de las vías urinarias, especialidad tan desconocida, a la vez que tan necesaria para el médico general, vamos hoy a inaugurar una serie de Conferencias Urológicas, que, acaso inmodestamente, consideramos de una importancia
  9. 9. extraordinaria para el médico eminentemente práctico... Para material de estos trabajos, que titularemos Conferencias Clínicas de Urología, emplearemos cuantos artículos llevamos publicados durante 15 años en la prensa profesional, ordenados y seleccionados, así como todas las comunicaciones a las Academias Científicas. Estas conferencias, en las que se hará la especialidad a la cabecera del enfermo, aparecerán mensualmente, siempre que nos sea posible y como se enviarán gratuitamente a los compañeros elegidos por nosotros, o a los que éstos nos recomienden, resultará que también gratuitamente tendrán al cabo de 2 o 3 años un manual, casi completo, de enfermedades de las vías urinarias, en el que estarán tratados todos los asuntos de esta especialidad más necesarios para el médico general “. El primer artículo se titulaba “Piuria, poliuria, anuria y polaquiuria”. Esta Revista se siguió publicando de forma ininterrumpida, con la financiación exclusiva del Dr. Pérez Grande, ayudado por alguna publicidad muy curiosa, como el Urolan, la Lampara de Cuarzo con o sin compresión, el Tricalcine, para el tratamiento de la tuberculosis y recalcificación del organismo. Otro anuncio se refería a la vacuna Zeta, diplogonocócica polivalente Pérez Grande, inventada por él y preparada en el Laboratorio de Juan Martín, como marca registrada número 24.777. Según mis datos esta publicación cesó en 1931, a los 13 arios de su nacimiento. En 1933 surge la Revista Española de Urología, cuyo primer número se edita en julio, con un trabajo de los doctores Mathé y Emilio de la Peña, titulado “Sobre el Tratamiento Quirúrgico de las Hidronefrosis”. Esta revista publica su último número en julio de 1936, terminando con un trabajo de D. Isidro Sánchez-Covisa,
  10. 10. sobre “Mi Experiencia en la Anastomosis Ureterointestinal de Coffey”, comunicación que presentó también al primer Congreso Brasileño de Urología, celebrado en Río de Janeiro, del 5 al 10 de agosto de 1935. Es curioso destacar que esta revista se editaba en la imprenta del Ministerio de Marina. Posteriormente, las publicaciones españolas urológicas periódicas quedaron totalmente olvidadas. Primero por el paréntesis de la Guerra Civil y posteriormente por la recuperación lógica que siguió a ésta, pues según testigos presenciales, en muchos casos fue incluso más dura que la guerra misma. En julio de 1944 surge Archivos Españoles de Urología, editada por Enrique Pérez Castro, Antonio Puigvert Gorro y Luis Cifuentes Delatte y se inaugura este primer número, con un trabajo del Profesor Reynaldo dos Santos, de Lisboa, titulado “Aspecto Quirúrgico de las Nefritis”. El resto de la historia de esta Revista, es bien conocida por todos los urólogos españoles. Abarca, en una primera fase, de 1944 a 1980; en noviembre de ese año fallece uno de sus fundadores, Enrique Pérez Castro, y me hago entonces cargo yo como editor, con la dirección y el consejo del Profesor J. A. Martínez- Piñeiro, continuando hasta la actualidad en nuestros esfuerzos. Archivos Españoles de Urología había sido hasta hacía poco tiempo órgano oficial de la Asociación Española de Urología, cuando en 1977 se funda Actas Urológicas Españolas, precisamente para que la Asociación tuviera un órgano propio de expresión. El trabajo de inauguración, se debe a D. Salvador Gil- Vemet y se titula “Contribución al Estudio del Megaureter”. Así mismo, la historia de esta Revista es conocida de los urólogos
  11. 11. españoles y no es necesario, pensamos, incidir en más detalles. Después vienen largos años de silencio, en cuanto a nuevas publicaciones urológicas se refiere y todos los trabajos que se publican en nuestro país ven la luz bien en Archivos, bien en Actas. En 1996 surge de la mano de J. Salinas Casado la revista titulada Urología Integrada y de Investigación. Es publicada por Garsi, la antigua Editorial de Archivos Españoles de Urología, y le deseamos un futuro prometedor. Además de estas publicaciones, se han editado alguna veces actas y libros de congresos o de reuniones, primero regionales y después autonómicas, pero ésto en realidad no lo podemos considerar revistas, pues carecen de una periodicidad mantenida. En algunas autonomías se han editado también revistas propias, por ejemplo, ANNALS D’UROLOGIA, fundada en 1995 bajo la presidencia de la Sociedad Catalana de Urología del Dr. Juan José Ballesteros Sampol. Patroneada por F.J. Blasco Casares, en un principio como vocal de la Junta que se ocupaba de la revista y ya desde 1999 él mismo pasa a ser su director. Esta revista tiene el aliciente de ver varios artículos publicados en idioma catalán y castellano, lo que pensamos enriquece ambas culturas de forma interesante. Tras ciertos avatares su publicación se ha reconvertido al formato electrónico. Desgraciadamente, o quizá debamos decir dentro de unos años afortunadamente, de forma inexorable, las publicaciones van a tender al idioma universal: el inglés. Publicar en estos momentos un artículo en alemán, francés, castellano, portugués, italiano, japonés o chino, está abocado a tener una repercusión exclusivamente local. Si bien el número de personas que hablan castellano o chino
  12. 12. es inmenso, la actividad científica está centrada nos guste o no, en el inglés. Desde Archivos Españoles de Urología hemos tratado de ir compaginando estos dos importantes idiomas, castellano e inglés, inaugurando hace bastantes años (1989), una sección internacional en donde se publican trabajos en la lengua de Shakespeare por autores extranjeros o incluso nacionales. Pero hay países como por ejemplo Italia, que han sido más drásticos en esta determinación y acaban de fundar recientemente (1998) una revista de Urología que se publica exclusivamente en inglés. Eso creo que en nuestras latitudes, todavía no es posible y afortunadamente creo que tampoco necesario. Deberíamos tener una visión de futuro más amplia, de la que tenemos ahora. En una época en donde unos queremos unir a Europa, otros todavía están hablando de pequeños nacionalismos locales (Yugoslavia, Irlanda, Bélgica, Reino Unido, etc.). Desde España una visión amplia debe pasar inexorablemente por acercamos mucho más a Centro y Sudamérica, para así crear una gran fuerza científica, además de aumentar importantísimamente los contenidos. Esta sería la única forma de poderse equiparar a otras publicaciones de gran volumen, no siempre de gran calidad científica y desde luego con un nivel editorial, que es claramente superado por cualquiera de las revistas que se publican a este lado del Atlántico. Quisiera hacer un comentario a una revista, que probablemente por el poco uso que hasta hace poco tiempo se ha hecho por los mediterráneos del idioma inglés, por el casi nulo empleo que se hacía, también hasta hace poco tiempo, detrás del antiguo “telón de acero”, no ha tenido la difusión que creo se merece. Me estoy refiriendo concretamente al European Urology.
  13. 13. Esta revista, que desde sus comienzos en 1975 se publica exclusivamente en inglés ha tardado años en lograr un impacto notorio. El impulsor de la misma fue el Profesor W. Gregoir de Bruselas, aunque figuraban como editores también A. W. Badenoch de Londres y G. Mayor de Zurich. Afortunadamente el entonces Secretario de Editorial C.C. Schulman también de Bruselas y discípulo predilecto de Gregoir, continuó su labor y hoy desde hace bastantes años es el Editor en Jefe de esta Revista, que esperemos tenga todavía más un futuro más importante. El poder pasar de nuestras filmaciones urológicas en películas de 16 mm al vídeo, trajo unos años después, la creación de diferentes “revistas” en video, que constituyeron al principio una novedad importante. Al menos teóricamente, permitían de una forma cómoda y barata, presenciar intervenciones quirúrgicas que se habían realizado a muchos miles de kilómetros de distancia, sin tenerse que mover del cómodo sillón de nuestra casa. Me estoy refiriendo concretamente a Videourology que fué, al menos en mi conocimiento, la primera revista en video urológica y cuyo primer número se remonta a los principios de la Endourologia. En España creamos Video-Archivos Españoles de Urología, en 1989 (¡cómo pasa el tiempo!), revista que continua hasta la actualidad y que después ha sido secundada por la revista de la Asociación Europea de Urología, que se fundó en 1994. Ninguna de ellas ha podido reemplazar, ni de lejos, al material escrito. Creo que se podría hacer una analogía entre las revistas escritas de Urología y las videorevistas, con la prensa escrita frente a los telediarios televisivos, inspirándonos más confianza las noticias del periódico que los antedichos telediarios. Por ello, si bien miramos la televisión, leemos con mucho mayor detenimiento el
  14. 14. periódico. Pero con todo ésto no acaban los retos que a las revistas urológicas les han surgido en los últimos años. Me estoy refiriendo concretamente a la tecnología basada en los ordenadores, con sus páginas web, internet, CD Rom, etc. Hoy en día cualquier publicación científica moderna, debe hacer un esfuerzo y adaptarse a estas nuevas tecnologías, pues sino al menos de momento, parece que pueden resentirse importantemente en un futuro próximo. Personalmente pienso, que esta tecnología no va a ser como el video, va a tener una penetración mucho más profunda y la prueba, es que la mayoría de las revistas importantes del mundo, incluida Archivos Españoles de Urología, han hecho el esfuerzo de entrar en esta “era espacial”, para no quedamos fuera de juego (página web www.arch-espanoles-de urologia.es y el E.mail: urologia@arch-espanoles-de-urologia.es). Otras piublicaciones sólo lo hacen en formato electrónico (www.scurologia.org). Es impresionante el número de usuarios que tiene esta red. Las posibilidades están todavía en pañales en el momento actual, por lo tanto una buena página web, atractiva e informativa es hoy en día imprescindible, a nuestro juicio, aunque coexistiendo, al menos por el momento, con el papel escrito. Naturalmente volvemos de nuevo al problema del idioma, pues se plantea aquí aún más si cabe, la necesidad de un idioma común para comunicamos. Por suerte o por desgracia parece que este va a ser el inglés. De todas maneras en mi criterio personal, no debemos desanimamos, ya que los castellanohablantes somos muchos millones y debemos intentar reforzar nuestra presencia
  15. 15. científica, pues la humana está más que presente en todos los foros, para así hacer que nuestro importantísimo nexo de unión, que es la lengua, pese cada vez más en ellos. Esta “era espacial tecnológica” del ordenador, tiene el atractivo de una comunicación instantánea; en milésimas de segundo podemos estar en contacto, incluso viéndonos con el autor o autores de los artículos, para hacer comentarios o sugerir críticas a los mismos. Esta fase, aún en comienzo, es una realidad ya, teniendo en cuenta que en estos momentos se están realizando cirugías en un ordenador, por un cirujano que está a miles de kilómetros de distancia del paciente en cuestión. No debemos olvidar en toda esta situación, el precio de las revistas escritas, lo que pesa bastante y sobre todo si queremos estar suscritos a varias, lo que suele ser usual. Para poner solamente un ejemplo, el British Journal, tenía un coste para la suscripción de 1998 de 205,92 libras esterlinas, lo que sobrepasa las 40.000 pesetas por año. Si bien las revistas nacionales todavía las podemos producir más baratas, Actas (14.000- ptas/año), Archivos Españoles de Urología (13.000.ptas./año), los costes también nos alcanzarán., aunque espero que no de una forma tan agresiva. Los mensajes por Internet, a la fuerza van a ser más baratos, entre otras cosas, porque solamente vamos a tener que pagar, por lo que verdaderamente nos interese, seleccionándolo por título, sin necesidad de tener que abonar todo un año de una revista, en donde por lo general, al menos la mitad de los trabajos, no son de nuestro interés personal. Estos precios naturalmente se han dejado sentir en el mercado mundial y en el Reino Unido, hubo una caída de un 6%, en
  16. 16. la prensa científica escrita de 1993 a 1994. De todas formas, predecir el futuro, es verdaderamente dificil y no debemos olvidar que ha habido gente muy importante, que ha formulando juicios como los siguientes: “Creo que el mercado mundial de los ordenadores estará en alrededor de 5 unidades”. (T. Watson, Director General de IBM en 1943). “Creo que las computadoras en el futuro, pesaran no más de una tonelada y media”. (Revista Mecánica Popular, 1949). “No creo que haya ninguna razón, para que un individuo particular tenga un ordenador en su casa”. Ken Olsen, Presidente de EC, 1967). De todas formas, afortunadamente no todos se equivocan y el ordenador aunque supone un esfuerzo importante monetario, tanto para el usuario como para la revista que pretende integrarse en esta estructura y que no tiene más remedio que hacer un sacrificio económico inicial, pensamos será el futuro, aunque no sabemos muy bien hasta que punto compartidrá público con la prensa escrita. BIBLIOGRAFIA 1.- Campbell RM, Strange JD, Bannerman I. The Modern Journal Goes Online. Br J Urol, 80: 36, 1997 2.- Armati D. Keeping Track of Copyright in the Electronic Wilderness. Logos , 268: 7, 1996 3.- King DW, Roderer NK. Systems Analysis of Scientific and Technical Communication in the United States: The Electronic Alternative to Communication Through Paper-Based Journals. King
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