1) La resincronización cardiaca es efectiva en alrededor del 70% de pacientes, pero algunos no responden debido a una selección imperfecta o fallas técnicas. 2) El bloqueo de rama izquierda estricto según criterios estrictos de ECG predice mejor la respuesta a la resincronización. 3) La imagenología como resonancia magnética puede identificar cicatrices miocárdicas u otras anomalías estructurales que predicen una mala respuesta.

1. Resincronización:
herramientas para
indicación y selección de
pacientes respondedores
Sergio L. Pinski
Cleveland Clinic Florida
Weston, FL USA

2. • En la mayoría de los estudios, 20-30% de los
pacientes no responden clínicamente
• Selección imperfecta:
– No hay suficiente asincronía del VI: el QRS ancho
no es suficiente para predecir una respuesta positiva
– Miocardio no viable
– Disfunción severa del VD
• Falla de resincronización
– Electrodo en posición no ideal
– Retardo A-V (o V-V) inadecuado.
– Arritmias que impiden la estimulación

3. Criterios para definir
respondedor
• Mejoría en la estructura y función del VI
(FE, volumen de fin de sístole)
• Mejoría en la capacidad funcional (NYHA,
test de caminata)
• Mejoría en score de calidad de vida
• Disminución de las internaciones
• Disminución de la mortalidad

4. PROSPECT: Clinical Results
Chung et al. Circulation 2008; 117:2608

5. Predicción de respuesta
• Alta especificidad deseable
• Alta sensibilidad deseable
• Invariablemente un compromiso entre
sensibilidad y especificidad
• Nos limitaremos a pacientes sin indicación
de estimulación ventricular (no bloqueo
AV) y a estimulación biventricular
epicárdica

6. 40
35
30
25
20
15
10
5
0
-2 -1 0 1 2 3
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-2 -1 0 1 2 3
Score de respuesta
40
35
30
25
20
15
10
5
0
-2 -1 0 1 2 3
Score de respuesta
% of pts
% of pts
% of pts
Score de respuesta
Current clinical
practice and RCTs
Highly specific
Good clinical
compromise

7. Bloqueo de rama izquierda
• El bloqueo de rama izquierda es un
marcador altamente sensible y
razonablemente específico para predecir
respuesta positiva a la TRC
• Refinar el diagnóstico
• Complementar con imágenes?

8. Benefit of CRT only occurs in patients with LBBB –
MADIT-CRT
Zareba et al. Circulation
2011;123:1061

9. Figure 2
Sipahi et al. Amer Heart J 2012; 163:260
I:10.1016/j.ahj.2011.11.014 )

10. Criterios convencionales del
BRI
• Duración del QRS mayor de
120 milisegundos;
• Presencia de un complejo QS o rS en la
derivación V1;
• Onda R ancha mellada o empastada,
generalmente monofásica, en I, aVL, V5 y
V6 (ocasionalmente RS en V5 y V6 debido
a “desplazamiento de la transición del
QRS”)

11. Auricchio & Abraham. Circulation 2004;109:300

12. Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927

13. Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927

14. BRI “verdadero”
deflección negativa terminal
en V1 (QS or rS)
> 140 ms en el hombre, >130
ms en la mujer
Melladuras en el QRS (> 40
ms, <50%) en 2 derivaciones
adyacentes
Empastamiento?
Strauss et al. Am J Cardiol 2011;107:927

15. Probability of CRT response according
to QRS duration
Varma et al. Heart Rhythm
2014;11:1139

16. LV dyssychrony by CMR is greater in pts with strict vs. non-strict
criteria for left Bundle Branch Block
Andersson et al. Amer Heart J 2013;165:956

17. ECG Criteria of True Left Bundle Branch Block: A Simple Sign
to Predict a Better Clinical Response to CRT
Mascioli et al. PACE 2012; 35:927

18. True complete LBBB morphology
strongly predicts good response to CRT
Tian et al. Europace
2013;15:1499
True LBBB
Not true LBBB
IVCD

19. Echo (2-D strain) diagnosis of LBBB
Nisum et al. Am Heart J 2013;166:340

20. Delayed Enhancement MRI Predicts
Response to CRT
White et al. JACC 2006; 48:1953

21. Transmural Posterolateral Scar
Bleeker et al. Circulation 2006; 113:969

22. LV midwall fibrosis is a predictor of poor
prognosis in pts with NICM and CRT
Leyva et al. J Cardiovasc Mag Res 2011; 13:29

23. RV dysfunction is a predictor of non
response to CRT
Alpendurada et al. J CardiovascMag Res 2011;13:68

24. CRT guided by gadolinium late-enhancement
CMR
Leyva et al. J Cardiovasc Mag Res 2011; 13:29

25. Influence of Pacing Site Characteristics
on Response to CRT
Wong et al. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:542

27. RBBB, but not LBBB, is associated with
large anteroseptal scar
Strauss et al. JACC 2013;62:959

28. Wieslander et al. J Electrocardiol
2013;46:249

29. Wieslander et al. J Electrocardiol
2013;46:249

30. Wieslander et al. J Electrocardiol
2013;46:249

31. ECG quantification of myocardial scar in
cardiomyopathy patients with LBBB
Strauss et al. Circ ArrhythmElectrophysiol 2008;1:327

32. Analysis of Ventricular Activation Using Surface ECG to Predict
LV Reverse Volumetric Remodeling During Cardiac
Resynchronization Therapy.
Sweeney et al. Circulation. 121:626, 2010.

33. MADIT-CRT prediction score
Goldenberg et al. Circulation 2011;124:1527

34. Type I
Type II
Type II Type I
Jackson et al. Heart Rhythm
2014;11:1790

35. LBBB-induced cardiomyopathy,
reversible with CRT (super-responders)
Vaillant et al. JACC 2013;61:1089

36. • Uno puede utilizar criterios más o menos
específicos para seleccionar pacientes
para TRC
• El ECG mostrando un BRI “estricto” es la
base de la selección
• La RM puede aportar información
adicional
• En pacientes con alta probabilidad de
super-respuesta, se debe considerar un
marcapasos en lugar de un desfibrilador