Este documento discute la epidemia mundial de aterosclerosis causada por estilos de vida modernos. Señala que cada 2 segundos muere una persona en el mundo por causas atribuibles a la aterosclerosis y que los casos de angina inestable se han duplicado anualmente a nivel mundial. También indica que en México mueren 8 personas cada hora por enfermedades del corazón. El documento analiza diversos factores de riesgo como la dislipidemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo y vida sedentaria que contribuyen a la a
TEMA 14.DERIVACIONES ECONÓMICAS, SOCIALES Y POLÍTICAS DEL PROCESO DE INTEGRAC...
Aterosclerosis y sindrome metabolico
1. Epidemia Mundial de la vida modernaEpidemia Mundial de la vida moderna
Aterosclerosis
2. La Aterosclerosis, un
Problema de Salud
en México y en el Mundo
• Cada 2 segundos muere en el mundo una persona porCada 2 segundos muere en el mundo una persona por
causas atribuibles a la aterosclerosis.causas atribuibles a la aterosclerosis.
• En un año casi se han duplicado los casos de anginaEn un año casi se han duplicado los casos de angina
inestable a nivel mundial.inestable a nivel mundial.
• Cada hora en México mueren ocho personas porCada hora en México mueren ocho personas por
enfermedades del corazón.enfermedades del corazón.
3. Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y periféricos
__de tipo Isquémico
Objetivos Fundamentales de
las Guías
Norteamericanas Consenso Mexicano
de Lípidos
OMSEuropeas
Control óptimo de los factores mayores de riesgo cardiovascular
Promover estilos de vida saludable
Prevenir la discapacidad y la muerte prematura
Conocer y utilizar fármacos probados en la prevención y tratamiento de
__las enfermedades cardiovasculares
4. ¿ Son las Guías del ATP-III¿ Son las Guías del ATP-III
vigentes ?vigentes ?
NECP
7. Programa Nacional de EducaciónPrograma Nacional de Educación
sobre el Colesterol (Nationalsobre el Colesterol (National
Cholesterol Education Program)Cholesterol Education Program)
Lineamientos del III Panel de Tratamiento en Adultos
(Adult Treatment Panel III, ATP III) Guidelines
8. Nuevos EquivalentesNuevos Equivalentes
de Enfermedad Coronariade Enfermedad Coronaria
>20% de riesgo a 10años de enfermedad coronaria
(Framingham)
Diabetes
Otras formas de enfermedad aterosclerótica clínica:
– – Enfermedad arterial Periférica
– – Aneurisma aórtico abdominal
– – Enfermedad carotídea
9. 0
10
20
30
40
50
Incidencia de IM a 7 aIncidencia de IM a 7 aññosos
en una Población Finlandesaen una Población Finlandesa
IMFataloNofatal
(%)
(n=1373) (n=1059)
18.8
3.5
45.0
20.2
IM Previo Sin IM
Sujetos no diabéticos
IM Previo Sin IM
Sujetos diabéticos
P < 0.001
P < 0.001
10. Nuevas Directrices:
Diagnóstico
Col-LDL ( mg/dl )
• < 100 óptima
• 100-129 subóptimo
• 130-159 limítrofe alto
• 160-189 alto
• ≥ 190 muy alto
Col. Total ( mg/dl )
• < 200 deseable
• 200-239 limítrofe alto
• > 240 alto
Col- HDL ( mg/dl )
• < 40 bajo
• > 60 * alto * Factor de riesgo “negativo”
Clasificación:
A dult
T reatment
P anel
III
N C E P
11. TRIGLICERIDOS: (mg/dl)
• < 150 normal
• 150-199 limítrofe alto
• 200-499 alto
• > 500 muy alto
Factor de riesgo independiente para EAC
Otras situaciones predisponentes:
Diabetes Mellitus, Sx. Nefrótico, hepatopatías, alcoholismo, tabaquismo,
fármacos (esteroides).
Nuevas Directrices:
Diagnóstico
12. Diagnóstico y Estratificación de
Riesgo
Estratificación del Riesgo Coronario
• Adultos > 20 años
• Perfil completo de lípidos: CT, LDL, HDL y TG.
• Cada 5 años
• Otros FRCV ?
NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.
13. CategorCategoríías de Tratamiento, LDL-Cas de Tratamiento, LDL-C
Metas y Puntos de CorteMetas y Puntos de Corte
Categoría del Riesgo Meta LDL-C
Terapia con
Fármaco
Enfermedad Coronaria o
Equivalente de riesgo <100 mg/dL ≥130 mg/dL*
≥ 2 Factores de Riesgo
Riesgo a 10 años 10–20%
Riesgo a 10 años <10%
<130 mg/dL
<130 mg/dL
≥130 mg/dL
≥160 mg/dL
< 2 Factores de Riesgo <160 mg/dL ≥190 mg/dL
* 100–129 mg/dL = después de cambios de estilo de vida,
considerar estatinas, niacina, o fibratos
15. Partículas AterogénicasPartículas Aterogénicas
Apolipoproteina BApolipoproteina B
No-HDL-CNo-HDL-C
Medidas:Medidas:
Lipoproteinas ricasLipoproteinas ricas
en triglicéridosen triglicéridos
VLDLVLDL VLDLVLDLRR
IDLIDL LDLLDL LDLLDL
PequeñaPequeña
y Densay Densa
16. Alimentos
procesados
Grasa animales
Fibras dietéticas
Vida sedentaria
Estilo de Vida y AterosclerosisEstilo de Vida y Aterosclerosis
Post. Paleolítico Neolítico Siglo 19 Siglo 21
Genotipo estable Genotipo susceptible
Subsistencia
Casa colectiva
Alto nivel de
actividad física
17. El Síndrome MetabólicoEl Síndrome Metabólico
Disminución a la
tolerancia a la glucosa
Hiperinsulinemia Hipertensión
Obesidad visceral
Desorden en la
hemostasia
Desorden en los lípidos
* Trigliceridos elevados
* LDL - colesterol normal o
levemente elevado
* HDL – C disminuido
18. ATP III: El Síndrome MetabólicoATP III: El Síndrome Metabólico
El diagnóstico se establece en presencia de ≥ 3 componentes
Factor de Riesgo Nivel Definido
Obesidad Abdominal
(Circunferencia de la cintura)
Hombre
Mujer
>102 cm (>40 in)
>88 cm (>35 in)
TG ≥150 mg/dL
HDL-C
Hombre
Mujer
<40 mg/dL
<50 mg/dL
Presión Sanguínea ≥130/≥85 mm Hg
Glucosa en ayuno ≥110 mg/dL
19. Consecuencias MetabólicasConsecuencias Metabólicas
de la Hipertrigliceridemiade la Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Baja Densidad
LDL
Incremento Remanentes
en Quilomicrón
Disminución de HDL
Incremento
de IDL
Incremento
Remanentes de VLDL
Grundy, SM., “Cholesterol and Atherosclerosis: Diagnosis and Treatment”
J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1980, página 27
20. ~10% Pérdida de Peso = ~30%~10% Pérdida de Peso = ~30%
Pérdida de Tejido AdiposoPérdida de Tejido Adiposo
VisceralVisceral
Tejido Adiposo
Subcutáneo Dieta
Actividad Física
Terapia Médica
Obesidad
Abdominal
Cintura grande
Obesidad
Reducida
Cintura chica
Tejido
Adiposo
Viseral
Riesgo-CHDAlto Bajo
Deteriorado
Dañado
Dañado
Mejorado
Mejorado
Mejorado
Perfil Lípido
Sensibilidad a la Insulina
Insulimia
Glisemia
Susceptible a la Trombosisis
Síntomas de Inflamación
Función Endotelial
21. *IM fatal o no fatal; **eventos isquémicos
Puntos finales con EstatinasPuntos finales con Estatinas
Estudios Fármaco
Reducción del Riesgo
Coronario
Prevensión Primaria
AFCAPS/TexCAPS Lovastatin –40%*
WOSCOPS Pravastatin –31%*
Prevensión Secundaria
4S Simvastatin –34%*
CARE Pravastatin –24%*
LIPID Pravastatin –24%*
Isquemia
MIRACL Atorvastatin –26%**
AVERT Atorvastatin –36%**
22. Implicaciones de estudiosImplicaciones de estudios
clínicos recientes para las guíasclínicos recientes para las guías
de NCEP ATP IIIde NCEP ATP III
Grupo de Expertos: Grundy, Cleeman,
Bairey, Merz, Brewer, Clark, Hunninghake,
Pasternak, Smith, Stone
Reporte NCEP
Avalado por:
– National Heart, Lung, and Blood Institute
– American Heart Association
– American College of Cardiology
23. Estudios clínicos posterioresEstudios clínicos posteriores
al ATP IIIal ATP III
HPS (simvastatin 40)
PROSPER (pravastatin 40)
ALLHAT-LLT (pravastatin 40)
ASCOT-LLA (atorvastatin 10)
PROVE IT (pravastatin 40 vs. atorvastatin 80)
24. Estudio de Protección del Corazón:Estudio de Protección del Corazón:
DiseñoDiseño
20,536 adultos ingleses (40–80 años)
Pacientes de alto riesgo: enfermedad
coronaria, vascular periférica, DM-2 e
hipertensión arterial
Variable LDL-C inicial
Tx: simvastatin 40 mg vs. placebo (tambien el
brazo tratado con vitaminas)
5 años de estudio
25. Estudio de Protección del Corazón:Estudio de Protección del Corazón:
Resultados ImportantesResultados Importantes
Reducción del riesgo en todos los niveles
de LDL-C
Reducción del riesgo en LDL-C <100
mg/dL
Beneficio en pacientes ancianos
Beneficio en pacientes diabéticos
26. Reducción de Eventos VascularesReducción de Eventos Vasculares
de Acuerdo a niveles LDL-C (mg/dL)de Acuerdo a niveles LDL-C (mg/dL)
%ReducciónRelativadelRiesgo
LDL-CLDL-C
<100<100
LDL-CLDL-C
100–130100–130
LDL-CLDL-C
>130>130
-22%-22%
-30%-30%
-22%-22%
-45
-30
-15
0
27. Estudio Prove-itEstudio Prove-it
4,162 pacientes con síndrome coronario agudo
Tx: pravastatina 40 mg vs. atorvastatina 80 mg
Niveles de LDL-C con tratamiento: pravastatina 95
mg/dL, atorvastatina 62 mg/dL
2 años continuos de seguimiento
16% de reducción en los puntos finales compuestos
con atorvastatina comparado con pravastatina
28. Estudio de Protección del CorazónEstudio de Protección del Corazón
(5 años)(5 años)
0
1
Riesgo de
evento
coronario
100
LDL-C (mg/dL)
Simvastatina
40 mg
60
26% Reducción
de eventos
22% Reducción
de eventos
Simvastatina
40 mg
29. ““Más bajo es mejor”Más bajo es mejor”
Riesgo
Relativo
de evento
coronario
(Log Scale)
3.7
2.9
2.2
1.7
1.3
1.0
LDL-C (mg/dL)
40 70 100 130 160 190
0
1
30. Candidatos a Metas Muy BajasCandidatos a Metas Muy Bajas
de LDL-C: < 70 mg/dLde LDL-C: < 70 mg/dL
Pacientes de muy alto riesgo
– Enfermedad Aterosclerosa establecida
+ multiples factores de riesgo (diabetes)
+ factores mayores de riesgo mal controlados
(tabaquismo)
+ síndrome metabólico (TG altos, HDL-C bajo)
+ síndromes coronarios agudos
(Prove-it)
31. ¿Qué hay de nuevo para pacientes¿Qué hay de nuevo para pacientes
con riesgo moderadamente alto?con riesgo moderadamente alto?
Meta ATP III LDL-C : <130 mg/dL
Nivel LDL-C ≥130 mg/dL: comenzar con
fármacos y tratamiento dietético
Nueva opción terapéutica: Meta de LDL-C
<100 mg/dL (basada en ASCOT)
Nivel de LDL-C 100–129 mg/dL: terapia
opcional con fármacos (basada en ASCOT)
32. ¿Que hay de Nuevo para los¿Que hay de Nuevo para los
Pacientes de Alto Riesgo?Pacientes de Alto Riesgo?
Meta de ATP III LDL-C : <100 mg/dL
– Para riesgo muy alto: meta opcional <70 mg/dL
– Para LDL-C ≥100 mg/dL, comenzar con el fármaco
reductor de LDL simultaneamente con cambios en el
estilo de vida
– Para LDL-C <100 mg/dL, fármaco reductor de LDL es
una opción terapéutica
– Para TG altos/HDL-C bajo, considerar fibratos o ácido
nicotínico con fármaco reductor de LDL
33. ¿ Son las Guías del ATP-III¿ Son las Guías del ATP-III
vigentes ?vigentes ?
NECP
2001 2002 2003 2004 2005
Figure 28 Atherogenic lipoproteins (e.g. LDL, apo B-rich particles like Lp-B:C-III) penetrate the arterial wall and induce: expression of adhesion molecules (which capture monocytes which then migrate into the intima); differentiation of macrophages (which release inflammatory cytokines); increased lipoprotein capture and penetration.
Atherogenic particles Not only is LDL-C a risk factor for cardiovascular disease, but triglyceride-rich lipoproteins —very low density lipoprotein (VLDL), VLDL remnants, and intermediate-density lipoprotein (IDL)— may also increase the risk of heart disease. The NCEP ATP III uses non-HDL-C principally as a surrogate for these atherogenic particles.
ATP III: the metabolic syndrome The NCEP ATP III guidelines define 5 components of the metabolic syndrome; 3 or more risk factors are required for the diagnosis of the metabolic syndrome. The low HDL-C criterion for women is higher than that defined for risk factor counting in the ATP III algorithm for primary prevention, and the blood pressure criterion is lower. A comparison of the ATP III risk factor – counting algorithm and the metabolic syndrome is given in the next two slides. Reference: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497.
Implications of recent clinical trials for NCEP ATP III guidelines On the basis of clinical trial results published after the Adult Treatment Panel III (ATP III) guidelines of the U.S. National Cholesterol Education Program (NCEP) in 2001, updated recommendations have been issued by NCEP and endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, the American Heart Association, and the American College of Cardiology. Reference: Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al., for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-239.
Post–ATP III clinical trials Since the ATP III guidelines were published, a number of large clinical event trials of statin therapy have been published, including the Heart Protection Study (HPS), Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER), Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial—Lipid-Lowering Trial (ALLHAT-LLT), Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA), and Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE IT). References: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al., on behalf of the PROSPER study group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002;288:2998-3007. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-1158. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Comparison of intensive and moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.
Heart Protection Study: design The Heart Protection Study (HPS) randomized more than 20,000 high-risk patients with total cholesterol 135 mg/dL or greater to receive simvastatin 40 mg/d or placebo. Mean baseline LDL-C was 131 mg/dL, and mean follow-up was 5 years. References: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
Heart Protection Study: major findings HPS demonstrated the clinical benefit of LDL-C –lowering simvastatin therapy regardless of baseline LDL-C, including LDL-C levels already at the goal recommended in the ATP III guidelines. In addition, benefit was observed in older patients and in patients with diabetes. References: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-2016.
HPS: reduction in major vascular events according to baseline LDL-C (mg/dL) In HPS, simvastatin treatment reduced relative risk for major vascular events in patients whose baseline LDL-C was >130 mg/dL, 100 – 130 mg/dL, or <100 mg/dL. References: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22. MRC/BHF Heart Protection Study website: http://www.hpsinfo.org
PROVE IT In the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy trial (PROVE IT), more than 4,000 patients with acute coronary syndrome and total cholesterol of 240 mg/dL or less (200 mg/dL in patients on lipid therapy) were randomized to receive intensive therapy with atorvastatin 80 mg/d or moderate therapy with pravastatin 40 mg/d. Intensive therapy reduced LDL-C to 62 mg/dL and reduced the composite primary endpoint (death, myocardial infarction, unstable angina requiring rehospitalization, revascularization after 30 days, and stroke) by 16% compared with moderate therapy, which reduced LDL-C to 95 mg/dL (within the LDL-C goal of <100 mg/dL recommended in the ATP III guidelines). Reference: Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Comparison of intensive and moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.
Heart Protection Study (5-year trial) Since the ATP III guidelines were published, evidence from HPS was not supportive of the threshold model and has suggested that the relationship between LDL-C level and CHD risk is curvilinear (or possibly linear) across the full range of baseline LDL-C levels included in the study. In HPS, similar benefit on cardiovascular event reduction was provided with simvastatin therapy in patients whose baseline LDL-C was above or below the ATP III goal of 100 mg/dL. Reference: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
"The lower, the better" The results of HPS and PROVE IT suggest that reducing LDL-C substantially below 100 mg/dL may provide additional benefit in high-risk patients. Neither of these trials indicated a lower threshold for LDL-C below which further LDL-C reduction did not provide further risk reduction. Reference: Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al., for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-239.
Candidates for very low LDL-C goal of <70 mg/dL Determining whether high-risk patients would benefit from the more intensive LDL-C goal of <70 mg/dL requires clinical judgment. Appropriate candidates would be very high risk patients such as those with established CHD or other atherosclerotic vascular disease, multiple risk factors, severe or poorly controlled risk factors, metabolic syndrome, or acute coronary syndromes.
What’s new for moderately high risk patients? On the basis of clinical trial evidence published since the ATP III guidelines, recommended modifications to the ATP III treatment algorithm for patients with moderately high risk (2 or more risk factors and estimated 10-year risk of 10 –20%) include initiation of LDL-C–lowering drug therapy if LDL-C remains 130 mg/dL or greater with diet therapy (with an LDL-C goal of <130 mg/dL as in ATP III) and a therapeutic option of initiating LDL-C–lowering drug therapy in patients whose LDL-C is 100–129 mg/dL (at baseline or on diet therapy) to reduce LDL-C to <100 mg/dL.
What’s new for high-risk patients? On the basis of clinical trial evidence published since the ATP III guidelines, recommended modifications to the ATP III treatment algorithm for high-risk patients (CHD or CHD risk equivalent) include an optional LDL-C goal of <70 mg/dL for very high risk patients, simultaneous initiation of LDL-C–lowering drug therapy with therapeutic lifestyle changes in patients with LDL-C 100 mg/dL or greater, and the option of LDL-C–lowering drug therapy in patients with LDL-C <100 mg/dL at baseline. In high-risk patients with high triglycerides or low HDL-C, a fibrate or nicotinic acid may be considered in combination with an LDL-C–lowering drug.