Presentación donde presento las novedades en riesgo cardiovascular del 2017

1. Novedades en riesgo cardiovascular
Dr. Cèsar Morcillo Serra
Servicio de Medicina Interna
18 / 04 / 2017

2. Sanitas
Iceberg de las enfermedades cardiovasculares
- Enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad
- >4,000,000 Muertes cada año en Europa
- 1 muerte cada 8 segundos
Novedades en riesgo cardiovascular

3. Sanitas
Novedades en riesgo cardiovascular
Iceberg de las enfermedades cardiovasculares
- Enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad
- >4,000,000 Muertes cada año en Europa
- 1 muerte cada 8 segundos

4. Sanitas
Diagnóstico

5. Sanitas
Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal
Tablas SCORE

6. Sanitas
Pacientes con alto riesgo

7. Sanitas
Caso clínico
Paciente de 50 años, no fumador, que consulta
para revisión, con antecedentes de:
-Diabetes mellitus tipo 2
-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
-Hiperuricemia
-Hipertensión arterial esencial
-Hernia de hiato
-Sobrepeso
-Tratamiento habitual:
– Metformina 850mg 1 comprimido al día.
– Omeprazol 20mg 1 comprimido al día.

8. Sanitas
7,2
257
325
7,3
52
1,43

9. Sanitas
218
32

10. Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2:
– Glucosa 153, Hba1c 7,3
-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia:
– Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325
-Hiperuricemia:
– Ac úrico 7,2
-Insuficiencia renal leve:
– Creatinina 1,43, IFG 52
-Hipertensión arterial esencial
– PA 15/9
-Sobrepeso
– IMC 27

11. Sanitas
Caso clínico

12. Sanitas
Métodos de imagen para reestratificar el riesgo

13. Sanitas
Métodos de imagen para reestratificar el riesgo
Coronariografía por TAC

14. Sanitas
• 243 patients without known atherosclerosis.
54% patients had coronary atherosclerosis.
• Detection of silent coronary atherosclerosis
increases the risk of having an event 7,2 times.
• 76% low-intermediate SCORE risk patients
should be reclassified to high risk.
Coronariografía por TAC

15. Sanitas
Eco doppler arterial
Permite:
-Medir grosor de la íntima
-Definir tipo de placa y grado de estenosis.
-Sensibilidad: 92-100%, Especificidad: 93-100%.

16. Sanitas
Métodos de imagen para reestratificar el riesgo

17. Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2:
– Glucosa 153, Hba1c 7,3

18. Sanitas
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2:
– Glucosa 153, Hba1c 7,3

19. Sanitas
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2:
– Glucosa 153, Hba1c 7,3

20. Sanitas
Glucosúricos contraindicados en insuficiencia renal.
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2:
– Glucosa 153, Hba1c 7,3

21. Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2:
– Glucosa 153, Hba1c 7,3
-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia:
– Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325
Hipercolesterolemia

22. Sanitas
HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

23. Sanitas
Fasting Is Not Routinely Required for Determination of a Lipid Profile!
A Joint Consensus Statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical
Chemistry and Laboratory Medicine. DOI: 10.1373/clinchem.2016.258897 Published June 2016
Hipercolesterolemia

24. Sanitas
Possibly beneficial:
Stanol/sterol ester margarines (2 g per day) [IID]
Not recommended:
Vitamin C, vitamin E, and beta-carotene supplementation in patients with ischemic heart disease [IIIA]
Treatment of elevated homocysteine with folate or vitamins B6 & B12 in patients with ischemic heart disease [IIIA]
Garlic, coenzyme Q10, selenium and chromium [IIID]
Chelating therapy [IIID]
Not recommended and possibly harmful:
Estrogen therapy in post-menopausal women with stable IHD and or history of stroke [IIIA]
Testosterone in men with ischemic vascular disease (IVD) [IIIB]
Hipercolesterolemia

25. Sanitas
Hipercolesterolemia

26. Sanitas
Hipercolesterolemia

27. Sanitas
Hipercolesterolemia

28. Sanitas
Hipercolesterolemia

29. Sanitas
Insuficiencia renal
Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease
JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246
Use of proton-pump inhibitors (PPIs) is associated with a 20% to 50% increased risk for developing chronic kidney
disease (CKD), suggests an observational study in JAMA Internal Medicine.
In the main, population-based cohort, researchers followed over 10,000 people without CKD at baseline. Over roughly 14
years, nearly 14% developed CKD. Rates of CKD were higher among patients using PPIs at baseline, compared with
nonusers (14.2 vs. 10.7 events per 1000 person-years). PPI users also had higher rates of acute kidney injury than did
nonusers. Similar associations were observed in a larger replication cohort.
Recommend monitoring renal function and magnesium levels in patients taking PPIs, switching to H2 receptor
antagonists when feasible,

30. Sanitas
Hipercolesterolemia
Estatinas % pacientes que experimentan
síntomas musculares 1
Pravastatina 10.9%
Atorvastatina 14.9%
Simvastatina 18.2%
Fluvastatina 5.1%
TOTAL 10.5%
Acontecimientos Adversos
Hepáticos
Elevación transaminasas2 0.5-2.0%
Elevación de la Aminotransferasa3 < 1%
Elevación de la Aminotransferasa en
pacientes con atorvastatina 80mg/
día o ezetimiba y una estatina3
2-3%
La Intolerancia a las estatinas conlleva a una discontinuación o disminución de
las dosis y limita la prevención del riesgo CV

31. Sanitas
Hipercolesterolemia
- Decreasing the statin dose may be considered when 2 consecutive values of LDL-C levels are <40 mg/dL
- If unexplained muscle symptoms or fatigue develop during statin therapy:
1º: Discontinue the statin.
2º: If muscle symptoms resolve, give the patient the original dose of the same statin to establish a
causal relationship between the muscle symptoms and statin therapy.
3º: If a causal relationship exists, discontinue the original statin. Once muscle symptoms resolve,
use a low dose of a different statin.

32. Sanitas
Hipercolesterolemia

33. Sanitas
Hipercolesterolemia

34. Sanitas
Hipercolesterolemia

35. Sanitas
Hipercolesterolemia
LDL Evolocumab
LDL Receptor
PCSK9
unido a
evolocumab
Evolocumab bloquea la interacción PCSK9/LDL Receptor, aumenta LDL
Receptor, disminuyendo los niveles de C-LDL

36. Identidad CorporativaSanitas
Hipercolesterolemia
C-LDLC-HDL TG Lp(a) ApoB No-C-HDL
1 2 3 4 5 6
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10

37. Sanitas
Hipercolesterolemia

38. Sanitas
Hipercolesterolemia
Los anticuerpos completamente humanos son menos inmunogénicos que
aquellos que contienen elementos murinos
Murino
(0% humano)
Completamente humano
(100% humano)
Humanizado
(> 90% human)
Quimérico
(65% humano)
-umab-zumab-ximab-omab
BajoAlto
Infliximab Trastuzumab Evolocumab

39. Sanitas
Hipercolesterolemia
• Este año, la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado la comercialización de
dos anticuerpos monoclonales humanos contra PCSK9, evolocumab y alirocumab.
• Se administran por vía subcutánea cada dos semanas. Se consiguen reducciones
entre 60-70% del colesterol de LDL.
• La principal indicación es:
- Hipercolesterolemia con mal control pese a estatinas o en pacientes intolerantes.
- Hipercolesterolemia familiar homocigota.

40. Sanitas
Hipercolesterolemia

41. Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2:
– Glucosa 153, Hba1c 7,3
-Hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia:
– Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325
-Hiperuricemia:
– Ac úrico 7,2

42. Sanitas
Hiperuricemia

43. Sanitas
Hiperuricemia

44. Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2:
– Glucosa 153, Hba1c 7,3
-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia:
– Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325
-Hiperuricemia:
– Ac úrico 7,2
-Insuficiencia renal leve:
– Creatinina 1,43, IFG 52
-Hipertensión arterial esencial
– PA 15/9

45. Sanitas
Hipertensión arterial

46. Sanitas
Hipertensión arterial

47. Sanitas
Aspirina
Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events
A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force; 2015.
In primary prevention populations, aspirin modestly reduces nonfatal MI/coronary events and major CVD events, but also increases
major GI bleeding risk. At some absolute risk for 10-year CVD events, this absolute CVD benefit could potentially outweigh the
bleeding risks

48. Sanitas
Adherencia al tratamiento

49. Sanitas
Adherencia al tratamiento
6 presentaciones: de 100 mg de aspirina, 20 o 40 mg de atorvastatina y 2,5, 5 o 10 mg de ramipril

50. Sanitas
Adherencia al tratamiento

51. Sanitas
Conclusiones: paciente con alto riesgo vascular
• DIAGNÓSTICO:
• 1º estratificar riesgo: SCORE
• 2º si riesgo intermedio o dudas hacer: albuminuria, Doppler TSA, Calcio coronario o ITB.
• TRATAMIENTO:
• Diabetes: metformina e inhibidor SGLT2 (si IFG>60).
• Hiperuricemia >6mg/dl: alopurinol o febuxostat.
• Hipercolesterolemia:
• Fitoesteroles.
• Estatinas si LDL >100 mg/dL o >70 mg/dL si muy alto riesgo. Valorar Ezetimiba.
• Si aparace DM pasar a estatina menos diabetogénica (pitavastatina).
• Si IFG<60: pita, fluva o atorvastatina. Para TG: Omega3 o gemfibrozilo solo.
• Fenofibrato si TG >150 y HDL<40.
• Anti PCSK9 en hipercolesterolemia con mal control pese a estatinas o en
intolerantes e hipercolesterolemia familiar homocigota.
• Hipertensión arterial: tratar en función de comorbilidad.
• Valorar aspirina.