1. HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
ESENCIAL
Mª Dolores Marín del Tiempo
Eva Mª Senra de la Fuente
San José Norte - Sector II
2 Octubre 2012

2. ÍNDICE
1- EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………….3
2- CLASIFICACIÓN……………………………………………………………..3
2.1 Categoría y características de la HTA
2.2 Estratificación del riesgo cardiovascular
3.- TIPOS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL…………………...6
3.1 Presión Arterial casual o clínica
3.2 AMPA
3.3 MAPA
4.- PASOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO…………….7
4.1 Técnica correcta para la medida de la presión arterial
4.2 Búsqueda de la Etiología
5.- TRATAMIENTO……………………………………………………………..11
5.1 Generalidades
5.2 Modificaciones del estilo de vida
5.3 Farmacológico
5.3.1 ¿Cuándo comenzar a administrar fármacos?
5.3.2 ¿Cuánto reducir la presión arterial?
5.3.3 ¿Qué antihipertensivo elegir?
5.3.3.1. Monoterapia
5.3.3.2. Terapia combinada
5.3.4 Antihipertensivos recomendados en determinadas situaciones
clínicas
6.-ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO…20
7.- DERIVACIÓN PROGRAMADA AL HOSPITAL …………………………21
8.- URGENCIA HIPERTENSIVA ……………………………………………..21
8.1 Tratamiento de la Urgencia Hipertensiva
8.2 Emergencias hipertensivas
9- BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………….22
2

3. La hipertensión arterial es la elevación mantenida de la presión hidrostática en
el árbol arterial por encima de un límite que se cree supone un riesgo
cardiovascular para la población que la sufre.
1- EPIDEMIOLOGÍA
Es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular junto con
hipercolesterolemia, diabetes y el tabaquismo, siendo el factor de riesgo más
importante en la aparición de accidentes cerebrovasculares. Asimismo, la
nefroangioesclerosis, los aneurismas aórticos y la insuficiencia cardíaca
congestiva han de considerarse, entre otras de menor frecuencia,
complicaciones específicas de la HTA debido, fundamentalmente, a factores de
índole hemodinámica.
Afecta a un 30% de los individuos entre 18 y 65 años y a un 35-65% después
de este rango de edad.
En líneas generales, las causas de muerte entre los hipertensos se distribuyen
de la siguiente manera: 50% fallecerán por enfermedad cardiovascular,
fundamentalmente por cardiopatía isquémica, 33% por enfermedad
cerebrovascular, 10-15% por insuficiencia renal y el 2-7% por otras causas. Los
ensayos clínicos sobre el tratamiento de la HTA han demostrado una clara
reducción del riesgo; sin embargo la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares en los grupos sometidos a tratamiento activo siguen siendo
mayores que en la población de normotensos.
2- CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
2.1 Categoría y características de la hipertensión arterial.
La gravedad de la hipertensión arterial se clasifica según las guías de la
Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de
Cardiología(ESC) (2007) , pudiendo ser leve (grado 1), moderada( grado2) o
grave(grado 3).
En la hipertensión arterial sistólica aislada la cifra sistólica está por encima
de 140 y la diastólica por debajo de 90mmHG. En general implica rigidez
aórtica y se observa en individuos ateromatosos, ancianos, diabéticos y
también en situaciones de gasto cardíaco elevado.
La hipertensión arterial resistente es aquella que no se controla a pesar de
tratarse al menos con tres fármacos, en dosis plenas, el tiempo suficiente y
siempre que entre los fármacos se encuentre un diurético
La hipertensión arterial de bata blanca o clínica aislada, se considera
cuando existen cifras de hipertensión en la consulta, y de normotensión fuera
del ambiente sanitario, en un paciente no tratado.
3

4. Para su definición, la media de las cifras ambulatorias diurnas debe ser inferior
a 130/ 80 mm Hg. Hay que diferenciarla del fenómeno de bata blanca, que
aparece en controles ambulatorios de la TA y no en controles en la consulta, o
con diferencias claras entre ambas situaciones. Es frecuente en nuestro medio,
ya que afecta a 15-25 % de los enfermos. Se confirma ante cifras de presiones
arteriales normales, aportadas por el enfermo, o mediante una MAPA. Un
enfermo con hipertensión arterial de bata blanca, debe ser controlado
periódicamente.
La hipertensión arterial enmascarada (ambulatoria aislada, o de bata
blanca invertida) es el fenómeno contrario, medidas normales en consulta,
pero elevadas ambulatoriamente. Su causa es desconocida.
La hipertensión arterial acelerada o maligna, es grave y se acompaña de
retinopatía hipertensiva de grado III o IV, y, con frecuencia, insuficiencia renal
aguda, o encefalopatía hipertensiva. El pronóstico sin tratamiento es de una
mortalidad del 50% al año.
Una urgencia hipertensiva, consiste en una elevación brusca y grave de la
tensión arterial en un enfermo sintomático o con síntomas inespecíficos, sin
lesión visceral; precisa una reducción gradual de las cifras tensionales en un
plazo de 24 horas.
Una emergencia hipertensiva describe la elevación de la presión arterial que
se acompaña de: lesión aguda grave de órganos diana, que amenaza la vida
del paciente( encefalopatía, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca
congestiva o angina, aneurisma disecante, crisis de feocromocitoma, accidente
cerebrovascular, y que necesita reducción inmediata de la presión arterial en
menos de una hora, pero hay que evitar reducciones demasiado intensas y
rápidas por el riesgo de isquemia cerebral, miocárdica o renal asociada.
2.2 Estratificación del riesgo cardiovascular.
Los parámetros clínicos empleados en la estratificación del riesgo
cardiovascular son:
1.Factores de riesgo primario
• Niveles de PAS y PAD
• Presión del pulso (en ancianos)
• Edad: Hombres > 55 años ,mujeres > 65 años
• Tabaquismo
• Dislipemia
• Colesterol Total >190 mg/dl ó
• C-LDL >115 mg/dl ó
• C-HDL en Hombres (H) <40 , Mujeres (M) <46 mg/dl ó
• TG >150 mg/dl
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5. • Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar
de 1º grado:
• En familiares hombres <55 años
• En familiares mujeres < 65 años
• Obesidad abdominal (perímetro abdominal):
• En hombres >102 cm.
• En mujeres >88 cm.
• Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl
• Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de
sd.metabólico :
o Obesidad abdominal
o Glucemia basal alterada
o PA >130/85 mmHg
o Colesterol-HDL bajo
o Aumento de Triglicéridos e Hipertrofia ventricular izquierda (ECG
o ecocardiograma)
2. Lesión subclínica de órganos diana(LSOD)
• Velocidad onda de pulso carótida-femoral >12 m/s (rigidez
arterial)
• Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9
mm) o placa aterosclerótica
• Indice tobillo/brazo <0,9 (enfermedad arterial periférica)
• Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-
1,4 mg/dl)
• Disminución del filtrado glomerular (<60 mil/min/1,73 m2) o del
aclaramiento de creatinina(<60 ml/min)
• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H >22, M
>31 mg/g)
3. Diabetes
• Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o
Glucosa plasmática postsobrecarga oral >198 mg/dl
• Enfermedad Cerebrovascular:
 Ictus Isquémico
 Hemorragia cerebral
 Ataque Isquémico Transitorio
• Enfermedad Cardiaca:
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6.  Infarto de Miocardio
 Angina
 Revascularización coronaria
 Insuficiencia cardiaca congestiva
• Enfermedad Renal:
 Nefropatía diabética
 Deterioro renal (creatinina H >1,5; M >1,4 mg/dl)
 Proteinuria (>300 mg/24 h)
• Enfermedad Vascular Periférica
• Retinopatía avanzada:
 Hemorragias o exudados
 Edema de papila
En función de estos parámetros clínicos, se clasifican a los hipertensos en 5
grupos de riesgo: estándar, bajo, medio, alto y muy alto. El riesgo estándar o
medio es el que soportan los individuos normotensos sin factores de riesgo
cardiovascular adicionales. Las categorías bajo, medio, alto y muy alto hacen
referencia al riesgo de sufrir un episodio cardiovascular mortal o no mortal en
10 años.
Presión arterial (mmHg)
Normal-
Grado 2
Otros Normal Alta Grado 1
PAS:160- Grado 3
Factores de PAS:120- PAS:130- PAS:140-
179 PAS ≥180
Riesgo 129 139 159
PAD:100- PAD ≥110
(F.R.) PAD: 80-84 PAD: 85- PAD: 90-99
109
89
Sin otros Riesgo Riesgo Riesgo
Riesgo basal Riesgo bajo
F.R. basal moderado alto
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
1-2 F.R. Riesgo bajo
bajo moderado moderado muy alto
> 3 F.R.
Riesgo Riesgo
SM, DO o Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto
moderado muy alto
Diabetes
ENF CV o Riesgo muy Riesgo Riesgo muy Riesgo muy Riesgo
RENAL alto muy alto alto alto muy alto
SM: Síndrome Metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico
3- TIPOS DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
6

7. El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de
la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas
efectuadas en la consulta.
3.1 Presión arterial casual o clínica. Es la que se registra en la consulta del
médico o enfermera; debe tomarse a ser posible, con un
esfigmomanómetro de mercurio.
3.2 Automedida de presión arterial (AMPA). Es la que realiza el propio
paciente en el domicilio. La presión debe tomarse 1 o 2 veces por semana,
por las mañanas, antes de desayunar y de tomar cualquier medicación, y
entre las 7 y las 9 de la tarde. Conviene conocer que los valores de TA
media, obtenidos con este método son inferiores a los obtenidos en
consulta.
3.3 Monitorización ambulatoria continua de la presión arterial ( MAPA). Se
utilizan aparatos automáticos, que permiten un gran número de mediciones
a lo largo de 24-48 horas en el ambiente habitual del paciente, permitiendo
calcular medias globales, diurnas y nocturnas. Los valores de TA media,
obtenidos con este método son inferiores a los obtenidos en consulta, por lo
que el diagnóstico se realiza con cifras por encima de 125- 130 /80 mm Hg,
130-135/ 85 mm Hg diurnos y 120/70 mm Hg nocturnos. Sus principales
indicaciones son:
• Confirmación del diagnóstico de hipertensión arterial en casos
dudosos.
• Confirmación de hipertensión arterial clínica aislada (de “bata
blanca”).
• Confirmación de hipertensión arterial enmascarada (de “bata
blanca inversa”).
• Valoración de inicio de tratamiento farmacológico.
• Confirmación de una hipertensión arterial resistente.
• Confirmación y valoración de crisis hipertensivas.
• Enfermos con síntomas hipotensivos ( ¿sobretratamiento?) o
angina nocturna.
• Ensayos clínicos.
4- PASOS EN EL MANEJO DE UN PACIENTE HIPERTENSO
7

8. 4.1 Técnica correcta para la medida de la presión arterial
Los errores atribuibles al observador serían : el déficit auditivo o visual, la
columna de mercurio fuera del nivel de los ojos, técnica insuficiente de
insuflado- desinsuflado, preferencia por dígitos terminales y “redondeo” de
cifras, sesgo del observador, incomodidad, desinterés y falta de tiempo.
Los factores relacionados con el aparato de medida (manómetro) serían:
aneroides mal calibrados, columna de mercurio sucia mal calibrada, tamaño
y colocación del manguito inadecuados, obstrucciones y fugas en las
conexiones y válvulas.
En cuanto al paciente, debe evitar el ejercicio, comer, ingerir alimentos y
fumar durante, por lo menos, los 30 min previos a la medición de la presión
arterial. Además debe descansar al menos 5 minutos antes de proceder a la
medida.
En los individuos normotensos no hay diferencias significativas entre la
presión arterial en decúbito supino, en sedestación o en ortostatismo. No
ocurre lo mismo en los pacientes hipertensos y, sobre todo, si se les ha
prescrito tratamiento. Es importante que, en cualquiera de las posiciones, el
brazo siempre esté a la altura del corazón.
Normalmente la presión es similar en ambos brazos, pero debe hacerse en
el que presente cifras más elevadas.
Durante la primera visita el paciente está sometido a mayor estrés, por lo
que es más frecuente obtener cifras de tensión más bajas en visitas
sucesivas. Al comienzo de la consulta la tensión arterial está más elevada
que al final, así como si es tomada por el médico (efecto bata blanca). Es
conveniente efectuar mediciones fuera de la consulta, en el domicilio, por el
propio paciente (automedida de la presión arterial).
El manguito debe inflarse hasta unos 30 mm Hg por encima de la presión
sistólica obtenida por palpación. El punto en el cual se oye el primer ruido
corresponde a la presión arterial sistólica, y el punto en el que desaparece
por completo se considera la presión diastólica.
Cada medición de la presión arterial debe efectuarse dos veces en un
periodo no inferior a 3 minutos, considerando como válido el valor promedio.
Si el paciente está arrítmico, se requieren varias determinaciones. Es muy
importante también determinar la frecuencia cardíaca.
La Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de cardiología de
2007 establece con cifras de normalidad las inferior es a 135/85mmHg en el
periodo diurno e inferiores a 120/70mmHG en periodo nocturno.
4.2. Búsqueda de la etiología
A pesar de que la HTA de etiología desconocida, esencial o primaria,
constituya cerca del 90% de los casos, es imprescindible descartar la
hipertensión de etiología conocida o secundaria, por ser las únicas con
posibilidad de curación, al actuar sobre la causa desencadenante. Es por ello
8

9. que el diagnóstico de hipertensión arterial esencial sólo debe hacerse una vez
que se hayan descartado las causas de hipertensión arterial secundaria.
4.2.1. Anamnesis
1. Duración y cifras previas de PA elevada
2. Indicios de hipertensión arterial secundaria:
a) antecedentes familiares de nefropatía (riñón poliquístico)
b) nefropatía, infección urinaria, hematuria, abuso de
analgésicos (nefropatía parenquimatosa)
c) consumo de fármacos/sustancias: anticonceptivos orales,
regaliz, carbenoxolona, gotas nasales, cocaína,
anfetaminas, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos,
eritropoyetina, ciclosporina
d) episodios de transpiración, cefalea, ansiedad y
palpitaciones (feocromocitoma)
e) episodios de debilidad muscular y tetania
(hiperaldosteronismo)
3. Factores de riesgo:
a) antecedentes familiares y personales de hipertensión
arterial y enfermedad cardiovascular
b) antecedentes familiares y personales de dislipemia
c) antecedentes familiares y personales de diabetes mellitus
d) tabaquismo
e) hábitos alimentarios
f) obesidad; cantidad de ejercicio físico
g) ronquidos; apnea del sueño (con obtención también de
información de la pareja)
h) personalidad
4. Síntomas de lesión orgánica:
a) cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteración de la visión,
accidentes isquémicos transitorios, déficit sensitivo o motor
b) corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea, edema de
tobillos
c) riñón: sed, poliuria, nicturia, hematuria
d) arterias periféricas: extremidades frías, claudicación
intermitente
5. Tratamiento antihipertensivo previo:
a) Fármacos utilizados, eficacia y efectos adversos
6. Factores personales, familiares y ambientales
4.2.2. Exploración física
• Peso, talla, índice de masa corporal, perímetro de cintura.
• Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.
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10. • Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la
frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del
tamaño cardiaco.
• Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.
• Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o
lumbares.
• Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales,
poplíteos y pedios, soplos femorales.
• Fondo de ojo: retinopatía (grados I a IV de Keith-
Wagener).Sólo en hipertensiones graves o con síntomas
cefálicos evidentes.
•
4.2.3. Exploraciones complementarias
• Análisis de sangre:
Glucemia en ayunas, colesterol total en suero, colesterol-LDL en suero,
colesterol-HDL en suero, triglicéridos séricos en ayunas, potasemia,
ácido úrico en suero, creatinina sérica, aclaramiento de creatinina
(fórmula de Cockroft-Gault) o filtración glomerular (fórmula MDRD)
calculados, hemoglobina y hematocrito, prueba de tolerancia oral a la
glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl).
• Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
Catecolaminas plasmáticas o urinarias si las manifestaciones clínicas
sugieren alteraciones en este sentido.
• Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del
ritmo, de la conducción o de la repolarización.
- Hipertrofia de ventrículo izquierdo:
a) Criterios de Cornell:
I. R en AVL + S en V3 >28 mm (hombres)
II. R en AVL + S en V3 >20 mm (mujeres)
b) Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 >38 mm
c) Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar
simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de
ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida
la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de
Cornell (> 2440 mm x ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la
detección de la HVI.
• Índice tobillo-brazo: Para detectar enfermedad arterial periférica
• Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y
diabetes y recomendable en el resto.
• Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen
(insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).
• Ecografía abdominal: indicada en
a) Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
b) HTA + patología nefrourológica asociada.
c) Auscultación de soplos abdominales o lumbares.
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11. d) HTA severa de aparición brusca.
• Ecocardiografía: indicada en
a) HTA + alta sospecha de cardiopatía.
b) HTA + evidencia clínica de disfunción cardiaca.
c) HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploración para
una mayor precisión diagnóstica.
d) Seguimiento del tamaño y función ventricular izquierda en
pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha
observado algún cambio en la situación clínica o para ayuda en la
terapia médica.
e) ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.
f) HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.
g) ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI.
h) ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la
instauración o modificación del tratamiento farmacológico (por
ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni
afectación de órganos diana).
i) HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de
órganos diana.
• Automedición de la Presión Arterial (AMPA)
• Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial
(MAPA)
• Medida de la velocidad del pulso carotídeo femoral: si
su realización es accesible.
5- TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir la morbilidad cardiovascular (accidentes
cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva,
isquemia periférica) y prevenir /revertir las lesiones hipertensivas (hipertrofia
ventricular izquierda, insuficiencia renal por nefroangioesclerosis, retinopatía).
Por último, hay que evitar los efectos adversos de los fármacos, que empeoran
la calidad de vida y provocan abandonos del tratamiento.
5.1. Generalidades
El tratamiento debe seguir los siguientes principios generales:
• Salvo raras excepciones, el tratamiento de la hipertensión arterial
esencial implica un tratamiento de por vida
11

12. • Antes de iniciarlo, el enfermo debe ser informado sobre la naturaleza de
su enfermedad, sus consecuencias y los posibles efectos adversos de
los fármacos.
• El tratamiento debe ser personalizado, diseñado para las circunstancias
clínicas del paciente.
• La reducción de la presión arterial debe ser gradual, sobre todo en
ancianos.
• Se procurará que el tratamiento sea sencillo, utilizando el menor número
de comprimidos posible.
• La cumplimentación de las modificaciones del estilo de vida debe ser
una preocupación del constante del médico, aunque se necesite
tratamiento farmacológico.
• La volemia desempeña un papel muy importante en la hipertensión
arterial y a menudo no se tiene en cuenta en la práctica clínica. En las
consultas de atención primaria se atiende sobre todo a ancianos, obesos
y diabéticos, que retienen sodio y, por tanto, están hipervolémicos. En
ellos, la prescripción de un diurético es imprescindible. La hipervolemia
está detrás de muchos casos de hipertensión resistente; por ello, no
puede definirse una hipertensión arterial como resistente si en el
tratamiento del paciente no está incluido un diurético.
• La elevación de la PAS y sobre todo de la presión del pulso (diferencia
entre la PAS y PAD) tienen un pronóstico igual o peor que el de la
elevación de la presión arterial diastólica, sobre todo en ancianos.
• Un paciente hipertenso que no recibe tratamiento para los factores de
riesgo acompañantes está mal tratado.
5.2. Modificaciones del estilo de vida
Deberían recomendarse a todos los hipertensos. Las que han demostrado
reducir la presión arterial, y en orden de eficacia son las siguientes:
• Pérdida de al menos 4kg de peso
• Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g/día en hombres y
de 20 g/día en mujeres.
• Reducción de la ingesta de sal a 5-8g/día (cocinar con muy poca sal y
no añadirla a las comidas)
• Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar,
bailar, aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante
30 minutos al día, la mayoría de los días de la semana, o 60 min. Tres
veces por semana.
• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio
y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con
disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas
saturadas. Se recomienda comer más pescado.
• La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante
esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.
12

13. • Una dieta muy recomendable es la mediterránea. Hay que procurar
alejarse de las situaciones que provocan ansiedad y estrés.
5.3. Tratamiento Farmacológico
5.3.1. ¿Cuándo comenzar a administrar fármacos?
La elección entre un tratamiento no farmacológico o farmacológico ante un
determinado hipertenso dependerá de la gravedad de la hipertensión arterial y
del grado de riesgo cardiovascular que soporte el enfermo.
5.3.2. ¿Cuánto reducir la presión arterial?
Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las
siguientes):
1. Población general: <140/90 mm Hg. En pacientes menores de 55 años
es aconsejable reducir la PA hasta valores inferiores, si es posible
cercanos a la PA óptima (120/80 mm Hg), siempre que el tratamiento
sea bien tolerado.
2. Diabetes: <130/80 mm Hg.
3. Accidente cerebrovascular: <130/80 mm Hg.
4. Enfermedad coronaria: <130/80 mm Hg
5. Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80 mm Hg.
6. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75 mm Hg.
En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la
morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jóvenes con HTA sistólica y
diastólica, como en pacientes de edad avanzada con HTA sistólica aislada. El
beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y se ha demostrado
con las principales clases terapéuticas de antihihipertensivos.
13

14. Según el Documento de consenso para la evaluación y tratamiento de la
hipertensión arterial en España, en los pacientes con HTA de grado 1 podrían
ser tiempos de espera límite aceptables antes de iniciar el tratamiento
farmacológico 6 meses (si no tienen otros factores de riesgo cardiovascular) y
6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados).
5.3.3. ¿Qué antihipertensivo elegir?
En las hipertensiones leves y moderadas el tratamiento farmacológico se
debe comenzar con monoterapia durante al menos 3 meses. En las
hipertensiones graves es válido comenzar con dos fármacos. En caso de
fracaso, debe añadirse sucesivamente la combinación de dos o tres
fármacos separados por el mismo tiempo de prueba.
Otra opción válida, si no hay riesgo clínico, consiste en aumentar la dosis o
cambiar el medicamento antes de pasar a la terapia combinada o
aumentarla.En caso de no conseguir el control con tres fármacos (incluido
un diurético), está indicado el envío del enfermo a un centro especializado
Existen cinco grupos principales de antihipertensivos, diuréticos tiazídicos,
antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de
la angiotensina y betabloqueantes, que resultan adecuados para el inicio y
mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, en monoterapia o en
combinación.
A la hora de elegir un fármaco o combinación farmacológica concretos y de
evitar otros, ha de tenerse en cuenta todo lo siguiente:
14

15. • La experiencia favorable o desfavorable previa de cada paciente con un
grupo de compuestos dado.
• El efecto de los fármacos sobre los factores de riesgo cardiovascular en
relación con el perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente.
• La presencia de lesión orgánica subclínica, enfermedad cardiovascular
clínica, nefropatía diabetes u otros trastornos que quizá traten de
manera más favorable algunos fármacos que otros.
• Las posibilidades de interacciones con fármacos utilizados por otras
afecciones.
• El coste de los fármacos, ya sea para el paciente individual o para el
proveedor sanitario, si bien las consideraciones relacionadas con el
coste nunca deben predominar sobre la eficacia, tolerabilidad y
protección del paciente.
• Ha de prestarse una atención continuada a los efectos secundarios de
los fármacos, porque son la causa más importante de falta de
cumplimiento.
• Se preferirán los fármacos que ejercen su efecto antihipertensivo
durante 24 horas con una administración una vez al día porque un
régimen terapéutico sencillo favorece el cumplimiento.
5.3.3.1 Monoterapia con cualquiera de los siguientes grupos de
medicamentos:
• - Diuréticos
• - Calcioantagonistas (CA)
• - Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECA).
• - Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).
Los α-bloqueantes adrenérgicos, los agentes centrales (del tipo de los α2-
bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina) y
antagonistas de la aldosterona pueden ser útiles en las terapias combinadas
Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al
tratamiento, se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis
bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir
el ciclo con otro fármaco.
DIURÉTICOS
Deberían ser considerados los medicamentos de primera elección en la
mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el
empleo de otra clase de fármacos. Sus Indicaciones son: HTA sin patología
asociada, HTA sistólica aislada (grado de recomendación A)
Tiazidas:
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16. • Clortalidona: 12,5-50mg/24h o 50mg 3veces/semana. Duración acción
24-72h.
• Hidroclorotiazida: Inicialmente 12,5-25mg/día en dosis única matinal
• Indapamida: 1,25mg/24h por la mañana. Se trata de una tiazida de
nueva generación, similar a las clásicas, que induce menos efectos
metabólicos, y ha demostrado disminuir la HVI, pero su coste es 2-3
superior al de las clásicas.
Efectos secundarios: Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia y alcalosis metabólica hipoclorémica,. Depleción de
volumen extracelular, hipotensión , fracaso renal agudo, aumento del
colesterol(total y LDL) y triglicéridos.
Contraindicaciones:
 Hipersensibilidad a tiazidas y sulfamidas
 Angina e insuficiencia renal grave
 Creatinina>2.3 mg/dl
 Embarazo y lactancia
 Pacientes tratados con litio o digoxina
 Son contraindicaciones relativas: cardiopatía isquémica y
alteraciones del ECG (arritmias).
Diuréticos de asa:
Acción diurética más potente y más rápida que la de tiazidas, pero la
furosemida es menos efectiva para el tratamiento de la HTA que las
tiazidas. Se utilizan como alternativa a las cuando éstas están
contraindicadas o no son eficaces.
• Furosemida: Inicialmente 20-80mg en una sola dosis, aumentando en
40 mg a intervalos de 6-8h hasta obtener respuesta (por vo dar con el
estómago vacío). La dosis de mantenimiento debe ser la mínima
necesaria para conseguir el efecto.
• Torasemida: 2,5-5mg/24h vo, si no hay respuesta en 4-6 semanas,
incrementar gradualmente hasta máximo 10mg/24h.
Contrainidcaciones: Encefalopatía hepática, alergia a fármacos
derivados de las sulfonamidas
Efectos secundarios: Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia y alcalosis metabólica hipoclorémica,. Depleción de
volumen extracelular, hipotensión , fracaso renal agudo, aumento del
colesterol(total y LDL) y triglicéridos.
Diuréticos ahorradores de potasio o antialdosterónicos:
• Espironolactona: 25-200mg/día, 1 ó 2 veces al día. De elección en el
hiperaldosteronismo primario. Normalmente se utiliza en asociación
con tiazidas.
• Amilorida
• Triamtereno
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17. Efectos secundarios: hiperpotasemia, acidosis metabólica, hiponatremia,
debilidad muscular.
Contraindicaciones: Alergia añl fármaco, hiperpotasemia, insuficiencia
renal con ClCr< ó= 50 ml/min, insuficiencia suprarrenal, uso conjunto
con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio.
CALCIOANTAGONISTAS:
En general, son muy eficaces, carecen de efectos metabólicos y reducen en
distinta medida la HVI. Se emplean en arteriopatía coronaria,
taquiarritmias(verapamilo), vasculopatía periférica.
• Dihidropiridinas (Nifedipino, nitrendipino)
• Fenilalquilaminas(Verapamilo). Tienen efecto inótropo y cronótropo
negativo. Son útiles en taquiarritmias asociadas a HTA y en la
disminución de la mortalidad postinfarto, y en la reducción de la HVI.
Están contraindicados en bloqueos A-V de primer grado y en
insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica.
• Benzodiazepinas (Diltiazem).
Efectos secundarios: Enrojecimiento, edema, cefalea, ginecomastia.
IECAS
Por riesgo de hipotensión brusca, iniciar con dosis baja nocturna y aumentar
progresivamente. Los más empleados:
• Captoprilo: inicio a los 15-30 min, dura 6-12h, con 2-3 dosis diarias.
Inicialmente 12,5mg/12h, administrar 1hora antes de las comidas;
mantenimiento25-50mg/8h (asociar diurético antes de incrementar más
la dosis)
• Enalapril: inicialmente 5mg/día; dosis habitual de 10-40mg/día.
Duración del efecto 24horas.
• Ramipril: 2,5-10mg día repartidos en 1 ó dosis.
Indicado en: Insuficiencia cardíaca congestiva, cor pulmonale,
vasculopatía periférica e hiperuricemia.
Contraindicaciones: Hipertensión renovascular bilateral, insuficiencia
renal severa, depleción de volumen y embarazo.
Efectos secundarios: Tos irritativa y exantema(captopril), ageusia e
hipotensión (enalapril), angiodema (lisinopril),
ARA II
• Candesartán: Inicialmente 8mg/24h; el efecto máximo suele
alcanzarse a las 4 semanas, incrementable hasta 16mg/24h, máxima
dosis 32mg/24h. No requiere ajuste de dosis en ancianos.
• Irbesartán: 150mg/24h; incrementable hasta dosis máxima de
300mg/24h en una toma diaria. En ancianos mayores de 75 años,
pacientes en hemodiálisis, inicialmente dosis de 75mg/24h.
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18. • Losartán: Dosis inicial habitual 50mg/día. En pacientes con posible
depleción de volumen (tratamiento con diuréticos,…) iniciar con
25mg/día.
• Olmesartán: Inicialmente 10 mg cada 24 horas, el efecto máximo suele
alcanzarse en 8 semanas, incrementable hasta 40mg /24h.
• Telmisartán: inicialmente 40mg/24h, efecto máximo a las 6-8 semanas.
Efectos secundarios: Angioedema, tos, astenia, fracaso renal agudo si
estenosis bilateral de arteria renal, elevación de transaminasas, mareo.
Contraindicaciones: Alergia al compuesto, segundo y tercer trimestre del
embarazo.
BETA- BLOQUEANTES
El 60% de los pacientes con HTA pueden ser tratados con estos fármacos por
lo que se consideran de primera elección. Entre los bloqueadores beta o no
selectivos se dispone del propanolol y nadolol. Algunas características
configuran cierta homogeneidad en este grupo:
• Cardioselectividad ( metoprolol, atenolol, bisoprolol) implica una mayor
afinidad por los receptores beta 1 y por consiguiente, menor riesgo o
intensidad de broncospasmo, isquemia periférica e hipoglucemia.
• Actividad simpaticomimética intrínseca, se traduce en menor
bradicardia y en menor disminución contractilidad.
• Hidrosolubilidad (atenolol) implica menos síntomas en el SNC.
• Vasodilatación.
Contraindicaciones absolutas: BAV de 2 ó 3 grado, bradicardia
sintomática, insuficiencia cardíaca, asma bronquial, rinitis alérgica,
diabetes insulino dependiente inestable, enfermedad vascular periférica
moderada severa.
Efectos secundarios: fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio,
trastornos del sueño, disnea, enmascaramiento de hipoglucemia,
alergias.
5.3.3.2. Terapia combinada:
Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diurético.
Las combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados:
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19. Las combinaciones más recomendables en la población general hipertensa se
representan por líneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes
antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de
intervención controlados (excepto los Bloqueadores alfa, útiles solo en terapia
combinada).
Combinaciones de riesgo:
• Diuréticos distales + IECA
• Beta-Bloqueante + Calcioantagonista no dihidropiridínico
(Verapamilo o Diltiacem)
Dado que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes tienen efectos
dismetabólicos, que son más pronunciados cuando se administran en
combinación, ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y
cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes. Sí puede ser adecuada en
asociación con más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de
pacientes con enfermedad cardiovascular.
Tres fármacos:
Un diurético y dos fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra
el control en 1-3 meses estaríamos ante una HTA resistente cuya causa debe
estudiarse. En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar
en la HTA de grado 3. Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas
Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los
órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año. Se irá
disminuyendo la dosis cada 4 semanas.
5.3.4. Antihipertensivos recomendados en determinadas situaciones
clínicas
Lesión orgánica subclínica
• Hipertrofia ventricular izquierda  IECA, AC, ARA
• Aterosclerosis asintomática  AC, IECA
• Oligoalbuminuria  IECA, ARA
• Disfunción renal  IECA, ARA
Episodio clínico
• Ictus previo cualquier antihipertensivo
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20. • IM previo  BB, IECA, ARA
• Angina de pecho BB, AC
• Insuficiencia cardíaca diuréticos, BB, IECA, ARA, antialdosterónicos
• Fibrilación auricular
- Recidivante  ARA, IECA
- Permanente BB, AC no dihidropiridínicos
• IR/proteinuria  IECA, ARA, diuréticos del asa
• Arteriopatía periférica AC
Situación
• HSA (ancianos) diuréticos, AC
• Síndrome metabólico IECA, ARA, AC
• Diabetes mellitus IECA, ARA
• Embarazo AC, metildopa, BB
• Raza negra diuréticos, AC
Elección de fármacos según la patología asociada
Existen una serie de contraindicaciones obligadas en el uso de los
antihipertensivos , que se deberán tener en cuenta a la hora de prescribir el
tratamiento:
• Diureticos tiazídicos en la gota
• Beta bloqueantes en el asma y bloqueo auriculo ventricular de
grado 2 ó 3.
• Antagonistas del calcio(verapamilo, diltiazem) en BAV grado 2 ó
3, ni en la insuficiencia cardíaca.
• IECAs en insuficiencia cardíaca, embarazo, edema
angioneurótico, hiperpotasemia, estenosis bilateral d ela arteria
renal.
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21. • Antagonistas del receptor de la angiotensina en embarazo,
hiperpotasemia, estenosis bilateral d ela arteria renal.
• Diuréticos(antialdosterónicos) en insuficiencia renal y en
hiperpotasemia.
Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas
cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta.
Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vez alcanzado el
objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan
repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por
parte de enfermería y una vez al año en la consulta del médico.
La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las
circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3),
enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al
tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.
Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a
las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.
6.- ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO
-Consulta médica:
• Anamnesis:
 Síntomas de HTA y/o sus complicaciones.
 Otros factores de riesgo cardiovascular.
 Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol
o de sal), dieta y ejercicio.
 Cumplimiento del tratamiento.
 Efectos secundarios de la medicación.
 Toma de medicamentos que eleven la PA.
• Examen físico:
 PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad);
frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen
fármacos que puedan modificarlos).
 Educación sanitaria.
• Exploración completa, atendiendo especialmente a la
búsqueda de signos de posible repercusión visceral: soplos
carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales,
auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de
insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc.
• Valoración de cambio de tratamiento.
Petición de pruebas complementarias periódicas: en líneas
generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que
21

22. justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se
recomienda solicitar las siguientes pruebas.
7.- DERIVACIÓN PROGRAMADA AL HOSPITAL
Existe una serie de situaciones en la que es necesaria la remisión del
paciente al hospital, ya sea para completar el estudio o bien por problemas de
control. Generalmente estos pacientes pueden con posterioridad seguir siendo
controlados por el equipo de atención primaria:
• Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
• HTA con insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl o filtrado glomerular
< 30 ml/min/1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función
renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).
• HTA en el embarazo.
• Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse
por AMPA o MAPA.
• HTA refractaria al tratamiento, una vez agotadas las posibilidades
terapéuticas del primer nivel asistencial.
8.- URGENCIA HIPERTENSIVA
Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reducción
inmediata de la PA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o
limitar la lesión de los órganos diana.
• Encefalopatía hipertensiva.
• ACVA.
• Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.
• Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio.
• Aneurisma disecante de aorta.
• Eclampsia.
• Traumatismo cráneoencefálico o medular.
• Hemorragia importante.
• Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares.
• Insuficiencia Renal Aguda
22

23. • Elevación de catecolaminas (feocromocitoma, suspensión brusca de
clonidina, abuso de simpaticomiméticos, cocaína, etc.)
8.1.- Tratamiento de la urgencia hipertensiva
Recordar que una reducción muy brusca e intensa de PA puede precipitar un
episodio cardiovascular agudo. Medidas:
• Reposo 5-10minutos. Evaluación clínica global y comprobación de
cifras. Realización de fondo de ojo.
• Fármacos: captopril 25-50mg vo o atenolol 50-100mg vo o bien
nifedipino 10-20mg vo. Control de de PA y repetir o asociar otro
fármaco (eventualmente furosemida iv) en un plazo de 1-2 h si no
hay resultado. Nuevo control de PA.
• Si hay descenso de PA, se da el alta y se remite a su médico de
Atención Primaria o bien a la Unidad de Hipertensión arterial para
completar estudio y control ambulatorio. Si persisten cifras de PA
>210-120mmHg proceder a ingreso hospitalario.
La elección del fármaco dependerá de cada paciente (antecedentes
personales, enfermedades previas, tratamiento concomitante,…). Los
posibles fármacos que se podrían administrar por vía oral:
• Captopril, 12,5-25 mg.
Contraindicado en embarazo, estenosis bilateral d earteria renal,
hiperpotasemia, insuficiencia renalmoderada-severa.
• Enalapril, 5-20mg
Contraindicado en las mismas situaciones que el Enalapril
• Atenolol,25-50 mg.
Contraindicado en asma bronquial y EPOC moderado a grave,
BAV 2-3 grado.
• Amlodipino .5-10 mg.
Contraindicado en BAV 2-3 grado, e insuficiencia cardíaca aguda
• Clonidina, 0,1-0,2 mg.
Contraindicado si hipotensión ortostática.
8.2.- Emergencias hipertensivas
A diferencia de la urgencia hipertensiva en la emergencia, tendremos que
disminuir de forma enérgica pero controlada la PA. Son urgencias vitales y
deben estar los pacientes adecuadamente monitorizados (TA, frecuencia
cardíaca, monitorización continua y nivel de la consciencia). El objetivo
inmediato de forma general es reducir la PAD en un 15% o a 110mmHg en 60
minutos y siempre en función de la situación y sospecha clínica. Mientras que
en el edema agudo de pulmón, y la disección aórtica la reducción debe ser muy
rápida en los primeros 30 minutos, en el ACV agudo se debe de disminuir de
forma más progresiva (12-24horas).
La vía de administración debe ser intravenosa, utilizando fármacos de vida
media corta y de fácil titulación.
23

24. Las situaciones específicas son: Disección de aorta, hemorragia cerebral,
encefalopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca aguda, síndrome coronario
agudo, exceso de catecolaminas, hipertensión acelerada maligna y eclampsia.
24

25. Algoritmo de actuación ante una urgencia hipertensiva
25

26. BIBLIOGRAFIA
1) De la Figuera Von Wichmann M., Fernández ferre M.L., Córdoba García R.
Hipertensión arterial. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica
clínica. Martín Zurro 1994; 30: 463- 483
2) Otegui Illarduya, L. Hipertensión Arterial. Diagnóstico y Tratamiento. Criterios
de Derivación. Actualización de Conocimientos en Atención Primaria 2008.
Manejo de las Patologías más prevalentes. 2008; 39: 385-430
3) Egocheaga Cabello M.I., Gamarra Ortiz J., Hernández Moreno J., Palomo Sanz
V., Rodriguez Ledo M.P.Manual de Medicina General y de Familia SEMG 2009;
121-133
4) Aguirrezabala Jaca J.R., Bajo Garcia J., Quindimil Vazquez , J.A. Revista
actualizaciones en medicina de familia. Hipertension arterial. AMF 2006; 2(7):
371-384.
5) Guía Española de hipertensión arterial 2005. Sociedad Española de
Hipertension-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial(SEH-
LELHA). Hipertensión 2005; 22(supl 2):1-84.
6) Guía de la Sociedad Española de Hipertensión arterial 2007. Grupo de trabajo
para el manejo de la hipertensión arterial de la European Society of
Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC). Journal of
Hypertension 2007, 25:1105-1187
7) Botey Puig, A; Coca Payeras, A; de la Sierra Iserte,A; González Juanatey,J.R.;
Mazón Ramos, P.Hipertensión arterial y cardiopatía hipertensiva. Medicina
Interna. Farreras.16ª edición.
8) Velázquez,R.; Bilbaíno Guillén,C.Urgencias hipertensivas.Manual de urgencias
2010; 15:147-153.
9) Martínez,L.; García,A.; Martínez-Berganza,A; Rivas, M.Urgencias y
emergencias hipertensivas.Manual deUrgencias.2010;4.17 : 169-172.
10)Hipertensión Arterial.Algoritmos clínicos para la consulta de atención primaria.
Respuestas en el punto de atención.2010.1:6-7.
11) Maceira Cruz,B. Hipertensión. Hipertensión arterial esencial. Nefrología al
día.2010, 14: 245-272.
26