semiologia clinica del torax

1. SEMIOLOGIA
DEL TORAX
DRA. MICHEL JIMENEZ R1 MI

3. Las demarcaciones del tórax incluyen:
 Las doce vértebras torácicas
 Las doce costillas a cada lado
 La horquilla supraestemal, (en la parte superior del
esternón entre las clavículas, y el ángulo esternal de
Louis), que es una proyección ligeramente hacia
fuera, palpable, del esternón, en el punto de unión
del manubrio con el cuerpo y donde se articula a
cada lado, la segunda costilla.

4. Las líneas imaginarias son:
 Línea medioesternal
 Paraesteranla
 Líneas medioclavicular derecha e izquierda (vertical
desde el punto medio de cada clavícula)
 Las líneas axilares anterior, media y posterior (derechas
e izquierdas).

5.  Axilar anterior
 Axilar media
 Axilar posterior
 Escapulo espinal

6.  Escapulo espinal
Infraescapular
 Basilar

7. Basal de
mouriquad
 Limite del fondo de
saco
costodifragmatico
maximo nivel
alcanzado por el
pulmon en una
inspiracion forsada
De piorry
 Une la articulacion
esternoclavicular
izquierda con la
extremidad libre
de la 11va costilla
del mismo lado

8. Regiones Anatómicas del Tórax
Supraescapular
lobulo superior del
pulmon y la traque
en su parte interna,
Escapularl borde de
la escapula y liena
axilar posterior
Escapulo vertebral
relacionada con el
lobulo inferior del
pulmon y el
bronquio principal
Infraescapula borde
inferior pulmon y
fondo de la pleura

9. Puntos de referencias
 Nivel donde se une
el II cartílago costal
con el esternón
 el punto Bifurcación
traqueal y punto
mas elevado del
cayado aórtico
 Punto inferior del
vértice pulmonar

10. EXAMEN FÍSICO
Inspección:
Paciente sentado, tórax descubierto. Ha de realizarse por los 4
costados; Se verifica configuración, movimientos respiratorios,
estado de la pared torácica y angulo xifoideo/ epigástrico.

11. Alteraciones-formas anormales de
tórax Tórax en tonel (tórax enfisematoso):
-Aumento ángulo anteroposterior
-Angulo xifoide obtuso
Ligera acentuación convexidad del torso
2) Torax en quilla (pectus carinatum): -
Esternón protruye hacia adelante - Común
como secuela de raquitismo

12. Alteraciones-formas anormales
de tórax
Tórax de zapatero (pectus
excavatum): - Esternón se hunde
en su parte inferior
-Deformación generalmente
congénita
-hombros inclinados hacia
delante y redondeados
-Abdomen prominente
-Cifosis acentuada
4)
Tórax cifoescoliotico: -
Desviaciones de la columna
combinadas en diferentes
formas cifosis, lordosis y
escoliosis.
-Causa generalmente congénita.

13. Alteraciones-formas anormales de
tórax
5) Tórax piriforme: - Expansión de la
parte superior del tórax
adelgazándose hacia abajo (PERA
INVERTIDA) - Paciente que padeció
asma en la niñez.
6) Abovedamiento: - Puede
comprometerse todo un hemitorax
derrames pleurales o neumotorax -
Puede ser localizado Aneurisma
aortico
7) Retracciones (tiraje): 
obstrucción vía aérea
- Se observa en inspiración
retracción del hueco supraesternal

14. Costilla blanda y poco elástica
El tórax se proyecta hacia delante
Rosario raquítico
Torax raquitico

15. Deformidades congenitas
Torax Piriformes
Abombamiento de la parte
superior con estrechez de la
abertura torácica inferior
 Pera con pedículo hacia abajo
x Piriformes
Abombamiento de la parte superior
con estrechez de la abertura torácica
inferior
 Pera con pedículo hacia abajo
Tórax en falda
Estrechamiento circular
en golpe de hacha a la
altura de los pectorales
Además de distensión
globulosa del sector
suprayacente
Propio de asmático
jóvenes

16. Movimientos respiratorios
EXAMEN FÍSICO
Se debe analizar la frecuencia,
amplitud y el ritmo.
Si se trata o no de algún tipo de
respiración.
Angulo xifoidea o epigástrico
Aproximadamente de 90°.
Mas obtuso en pacientes
pícnicos y enfisematosos.
Mas agudo en pacientes
longilineos y asténicos.

17. Consiste en la sucesión rítmica y fluida de los
movimientos de inspiración y espiración sin que
el ojo pueda observar ningún intervalo entre el
final de uno y el comienzo del otro
Respiración
Normal

18. Tipos de respiraciones
Toracoadominal
 Hombre
 La contracción
enérgica del
diafragma motiva
dilatación de la
parte inferior del
tórax y abdomen
Costal superior
 Mujer
 Los músculos de la
cintura escapular
desplaza hacia
arriba y delante de
la parte superior de
tóra

19. Batipnea: Aumento de la amplitud
de los movimientos respiratorio sin
modificación del numero
Taquipnea: elevación de la
frecuencia respiratoria
Polipnea: Aumento de la amplitud
con aumento de la frecuencia
respiratoria
Bradipnea: Disminución de la
frecuencia respiratoria

20. Cheyne-Stokes (ciclopnea)
Se caracteriza pos una fase de apnea
de 10-30 segundo seguida de una
series de respiraciones, que
progresivamente van aumentado de
amplitud y frecuencia, para luego
decrecer hasta una nueva apnea

21. Respiración de Kussmaul
Inspiración profunda y ruidosa seguida
de una pausa y de una espiración rápida
separada por un intervalo de la
inspiración que le sigue

22. wwww.reeme.arizona.eduww.reeme.arizona.edu
Respiración de Biot:
Este tipo incluye periodos irregulares de
apnea seguidos por numerosas
respiraciones regulares tanto en
frecuencia como en profundidad. Esta
situación puede ser causada por una
hipertensión intracraneal, meningitis u
otros trastornos neurológicos.
• Respiración de Shayne Stokes:
Hay un incremento y decremento
gradual en la profundidad de la
respiración seguidos por un periodo de
apnea. en insuficiencia cardiaca,
uremia, coma o hipoxia cerebral debida
a trastornos neurológicos.
Respiración de Kussmaul:
Hay un incremento anormal de la
frecuencia y profundidad respiratoria.
Se encuentra en pacientes con acidosis
diabética. El cuerpo esta tratando de
recuperar el equilibrio de su Ph eliminando
bióxido de carbono
www.reeme.arizona.edu

23. EXAMEN FÍSICO
-Nevos en araña en las hepatopatias cronicas, vesiculas y costras en el
herpes zoster.
- Cicatrices por cirugías o traumatismos.
- Fistulas por osteomielitis costal o actinomicosis
- Atrofias musculares debido a procesos pulmonares crónicos
- Circulación venosa colateral y edema en esclavina en el sd.
mediastinico
-Ginecomastia unilateral en el cáncer pulmonar (homolateral a la
lesión)
- Ginecomastia bilateral por hiperestrogenismo (cirrosis hepatica) o por
hiperprolactinemia (medicamentosa o prolactinoma)

24. Palpación:
Mediante esta se pueden
sentir vibraciones que se
generan en el interior del
tórax así como también
verificar su expansión y
elasticidad torácica.

25. Palpación
EXAMEN FÍSICO
1)Elasticidad torácica: permite el masaje cardiaco Revisión por
compresión de cada hemitorax entre las dos manos. Es mayor en
niños, y con la edad disminuye por osificación del cartílago*
* Aumento de fracturas costales en los adultos mayores sometidos a
maniobras de resucitación
-Enfisema disminuye elasticidad
-Derrames pleurales disminuye elasticidad
-Condensación disminuye elasticidad (solo lado afectado)
-Osteomalacia (raquitismo) aumento de elasticidad

26. Palpación
EXAMEN FÍSICO
1)Elasticidad torácica: permite el masaje
cardiaco Revisión por compresión de cada
hemitorax entre las dos manos. Es mayor en
niños, y con la edad disminuye por
osificación del cartílago*
* Aumento de fracturas costales en los
adultos mayores sometidos a maniobras de
resucitación
-Enfisema disminuye elasticidad
-Derrames pleurales disminuye elasticidad
-Condensación disminuye elasticidad
(solo lado afectado)
-Osteomalacia (raquitismo) aumento de
elasticidad
Alteraciones

27. Palpación
EXAMEN FÍSICO 2) Expansión torácica:
-Vértices:
Paciente sentado y el examinador de pie detrás del paciente.
Mano en región supraclavicular correspondiente con pulgares unidos
a nivel de la prominencia.
Expansión directamente proporcional a la separación de pulgares
-Bases:
Similar a la de los vértices. Unión de pulgares a nivel de la línea
vertebral, a la altura del ángulo escapular inferior.
Alteraciones
Enfisema pulmonar, procesos infiltrativos, difusos o esclerosis sist.
Prog. DISMINUCION BILATERAL de la expansión
Derrame pleural, neumotórax o procesos pleurales unilaterales y
localizados disminución unilateral de la expansión

28. Palpación
Vibraciones vocales:
Son una impresión táctil percibida por la
mano del explorador. Son producidas por las
vibraciones de las cuerdas vocales
transmitidas a través de los bronquios,
parénquima pulmonar, pleura y pared
torácica.
Se investigan haciendo hablar al paciente
en voz alta y recurriendo al empleo de
palabras resonantes tales como 33.
Se coloca la mano suavemente y sin tensión
para que las múltiples articulaciones de ésta,
al movilizarse, nos suministren una mejor
información.

29. Frémito o vibraciones vocales
Las vibraciones vocales se originan en las
cuerdas vocales durante la fonación y se
trasmiten por la columna de aire del árbol
traqueobronquial hasta el pulmón. Estas son
vibraciones libres originadas por un cuerpo
elástico que tiene su propia frecuencia, las
cuerdas vocales, y que hacen vibrar al
pulmón con vibraciones forzadas que a él
llegan.
Las vibraciones forzadas del pulmón se
trasmiten a la pleura y pared del tórax,
donde las palpamos.

30. Por la física sabemos que la conducción de
una vibración sonora será tanto mayor,
cuanto la frecuencia del sonido se acerque
más a la del cuerpo conductor. Así
tenemos:
 Pulmón normal; 90-130 vibraciones por segundo.
 Voz del hombre: 100-130 vibraciones por
segundo.
 Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.

31.  Se ha dicho con razón, que las vibraciones
vocales "corren bien, vuelan mal y nadan
peor“
 Si aplicamos a la gallina este aforismo, veremos
que este animal puede correr relativamente
rápido, sin embargo, solo vuela a baja altura y
pequeños tramos y, por supuesto, muere si se
sumerge en el agua.

32. Variaciones fisiológicas de las vibraciones vocales
 Edad.
 Las vibraciones vocales en los niños son menos
intensas, por ser la voz aguda y menos fuerte
 En los ancianos, las vibraciones vocales son menos
intensas por ser la voz débil y velada
 En los adultos son más intensas, por ser la voz más
grave y más fuerte.

33.  Sexo.
 En la mujer las vibraciones vocales son menos intensas, por
ser la voz aguda y menos fuerte.
 Voz.
 Las vibraciones vocales están en razón directa con la
intensidad e inversa con el tono; existe la llamada voz
aguda o de cabeza y la voz grave o de pecho. Las
vibraciones son mayores en la parte alta del tórax en
personas de voz aguda y más intensas en la parte baja en
personas de voz grave.
 Topografía.
 La localización topográfica de las vibraciones vocales es
variable. A mayor grosor de la pared, menos vibraciones
llegan a la mano que palpa, y viceversa.

34. Técnica de exploración de las vibraciones vocales
 Realice la exploración en los tres planos,
comenzando por el posterior y lateral, de arriba
abajo en un hemitórax, después en el otro y, por
último, la palpación comparativa.
 Colóquese detrás del sujeto y pídale a la persona que
diga “treinta y tres", cada vez que sienta la mano que
palpa.
 Habitualmente se usa una palabra, por lo general un
número, cuyas consonantes produzcan suficiente
vibración de las cuerdas vocales.

35.  2. Apoye su mano, sobre el hemitórax derecho, de plano,
paralela al eje transversal, de manera que la región palmar
de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales
y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la
región supraescapular; bordeando la escápula, pase a la
región interescapulo-vertebral y después, a toda la base,
incluyendo la región lateral, mientras ordena con un "diga" la
expresión del número, en cada posición.
 3. Repita lo mismo en el hemitórax izquierdo.
 4. Una vez que tenga la idea de las variaciones de las
vibraciones vocales en cada hemitórax, fisiológicas o
patológicas, realice la palpación comparativa, con el mismo
recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada
posición, de un hemitórax a la posición simétrica del otro, de
manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias.

36.  Explore las vibraciones vocales en el plano anterior,
fundamentalmente en las regiones
infraclaviculares, y complete la exploración de los
planos laterales.
 Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo
en qué consiste la técnica, sino además, la
seriedad de la prueba, por su utilidad, y la
necesidad de que exprese únicamente el número
y con la misma intensidad, cada vez que se le pida
 6. Si no encuentra ninguna evidencia de alteración,
registre por escrito: "vibraciones vocales (o VV):
conservadas".

37. Vibraciones vocales

38. Vibraciones vocales

39. Percusión:
Se realiza en las regiones de
la cara anterior, posterior y
laterales del tórax.
La percusión deberá ser
débil, recordando que los
datos recogidos son tanto
auditivos como táctiles.
Se coloca al paciente
sentado y el examinador a su
espalda la cabeza hacia
delante y los brazos plegados
al frente para tórax posterior y
para anterior y lateral subirá
los brazos por encima la
cabeza. Se percute en los
espacios intercostales de
arriba hacia abajo y de
medial a lateral a intervalos
de 4.5cm.

40.  La percusión más utilizada es la dígito-digital.
 El oído percibe sonidos de 16 000-40 000 vibraciones
por segundo.
 Los caracteres fundamentales del sonido son;
 intensidad: depende de la amplitud de las vibraciones
 tono o altura depende de la frecuencia, siendo la
mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave,
 timbre: depende de la naturaleza del cuerpo que
vibra y duración.

41.  La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el
volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión.
 A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido
serán: intensidad mayor, duración larga y tono grave
 Las modificaciones topográficas se deben a la desigual distribución
de las masas musculares y a la relación del pulmón con órganos
vecinos más o menos duros:
 Sonoridad máxima: regiones infraclaviculares y axilares.
 Sonoridad mínima: regiones supraespínosas.
 Sonoridad media: regiones infraescapulares.

42. Sonoridad en el plano anterior
 Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
 Segundo y tercer espacios en la mujer: submate
o mate, por la presencia de las mamas
 Tercera costilla y tercer espacio izquierdo:
submate, por la presencia del corazón.
 Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por
la presencia del hígado.
 Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la
presencia del espacio semilunar de Traube
(estómago).

43. Sonoridad en el plano
posterior
 De modo general la sonoridad es menor
que en el plano anterior.
 Región escapular: la menor sonoridad.
 Región interescapulo vertebral: sonoridad
mayor.
 Región infraescapular: la sonoridad
máxima.
 Octavo espacio intercostal derecho:
submate o mate, por la presencia del
hígado.

44. Sonoridad en el plano lateral
 La sonoridad aquí es intensa. En el lado
derecho disminuye hacia abajo por el
hígado y en el lado izquierdo se hace
timpánica por la presencia del estómago
y el ángulo esplénico del colon.

45. Percusión de las huesos del
tórax
 Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la
presencia de masas musculares del hombro.
 Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate
en el apéndice xifoides, por la presencia del hígado.
 Columna vertebral. Sonora desde la vértebra
cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las
pleuresías, porque desaparece dando un sonido
mate.
 En la columna escoliótica aparecen dos áreas de
submatidez opuestas a la convexidad lateral de la
columna

46. Técnica para la exploración del sonido percutorio
pulmonar
 Realice la percusión del tórax por planos, comenzando por el plano
posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado
para la palpación de las vibraciones vocales; pero esta vez,
colocando el dedo plesímetro sobre los espacios intercostales.
 Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percuten
las costillas, las escápulas, ni ninguna otra estructura ósea.
 Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona
que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la
línea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el
objetivo de que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen
mayor espacio expuesto para percutir.

47.  Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitórax,
después el otro y, por último, se realiza la percusión comparativa.
 En el plano anterior, la percusión se completa con técnicas
especiales, cuando se explora el área cardiaca, el hígado y el bazo.
 Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote
el resultado de la percusión como: sonoridad pulmonar normal.

48. AUSCULTACIÓN
 El lugar donde se va a realizar la auscultación debe tener idealmente
una serie de atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con
temperatura agradable, a salvo de cambios bruscos de esta última y de
ruidos exteriores.
 La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto
sentado, de pie, o acostado cuando se trata de un enfermo
encamado, pero los objetivos se logran de forma óptima con la persona
sentada. Debe hacerse sin interposición de ropa. Es un error auscultar
por encima de la ropa, mucho más si la tela es de seda, porque se
entorpece la auscultación y se pueden originar ruidos accesorios que
pueden confundirse con ruidos respiratorios anormales.

49.  Debemos pedirle al sujeto, que esté lo más relajado posible y que se
coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del
tórax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la
cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delante
 Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente,
sin esfuerzo, pero más profundamente que lo habitual. Que respire
por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, según su
preferencia o hábito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales
o bucales.

50.  Dado que la mayoría de los sonidos respiratorios son de tono alto, el
receptor tipo diafragma cerrado (cápsula de Bowles) es el más
utilizado para la auscultación respiratoria
 Teniendo presente los aspectos señalados y mientras la persona
examinada respira de forma regular concentre su atención en los
ruidos respiratorios normales, evaluando los principales elementos del
murmullo vesicular como son: el ritmo, la intensidad, el tono y el
timbre.

52. Son ruidos finos, secos, crepitantes, no musicales. Se
escuchan durante la inspiración, en los campos pulmonares
periféricos, e indican enfermedad de la pequeña vía aérea. Se
pueden escuchar más claramente después de pedir al paciente
que tosa, para eliminar el ruido producido por secreciones.
Las teorías de la formación de los crepitantes los relacionan con
: La apertura de los alvéolos colapsados por el contenido
líquido durante la inspiración.
El pasaje de aire a través del líquido contenido en los
alvéolos durante la inspiración.
Causas:
Edema pulmonar.
Insuficiencia cardiaca (se escuchan en las bases pulmonares
al principio, por efecto de la gravedad).
Neumonía.
Fibrosis intersticial

53. SIBILANTES
Sonidos de tono alto como un chirrido, musicales, continuos,
que se escuchan mejor durante la espiración, pero se pueden
escuchar durante todo el ciclo respiratorio. Están
por la constricción o espasmo, así como por el
causados
estrechamiento de las pequeñas
Causas:
Asma.
Insuficiencia cardiaca.
Fibrosis.
Neumonía.
Tuberculosis.
Clasificación:
vías aéreas.
Leves (por ej. en pacientes operados con secreciones)
Moderados (llenan más la fase espiratoria)
Severos (aparecen en espiración e inspiración).

54. RUIDOS AGREGADOS
•
•
•
•
•
RONCOS
SIBILANCIAS
ESTERTORES.
SOPLOS
FROTES

55. SONIDOS DISCONTINUOS
Estertores, o râles, son un chisporroteo de predominio
inspiratorio, y los causa o bien la interfase aire-liquido en la
proximidad alveolar, o la explosión, por apertura brusca de unidades
colapsadas, lo que explica el predominio inspiratorio. Propio del
sindrome parenquimal.
Los roces o frotes pleurales se deberían al rozamiento entre las dos hojas
pleurales próximas, cubiertas de fibrina, lo que desaparecen al
aumentar el derrame, que separa estas hojas.
La auscultación de la voz informa de la transmisión del
lenguaje a la pared torácica, casi siempre aumentada, y en tonos altos,
salvo en grandes colecciones pleurales. Los términos broncofonía,
pectoriloquia áfona y egofonía son variantes de una amplificación de la
transmisión de la voz normal, de la voz cuchicheada,

56. Ruidos respiratorios normales
 Soplo glótico.
 Murmullo vesicular.
 Respiración bronco vesicular.

57. Soplo glótico
 También denominado ruido laringotraqueal, respiración
traqueal o brónquica.
 Audible. Por debajo del cartílago cricoides.
 Caracteres fónicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio,
semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se
imita respirando fuerte con la boca entreabierta,
poniendo la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido
intenso, de tono agudo (más en espiración), de timbre
tubular, separadas la inspiración y la espiración por un
pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y
duradera.
 Localización. A nivel de la laringe y tráquea se le llama
respiración brónquica o traqueal fuerte. En la mitad
inferior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo
espacio intercostal derecho al lado del esternón, se
denomina respiración brónquica de moderada
intensidad. A nivel de la cuarta vértebra dorsal, a este
soplo glótico se le llama respiración broncovesicular.

58. Murmullo vesicular
 Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración
vesicular.
 Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos primeros
espacios hacia fuera.
 Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo glótico;
tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la
espiración.
 Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula
no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que
en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al
ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.

59.  Se imita aspirando aire por la boca, con los labios
en posición para pronunciar la V o la E
 El tono inspiratorio es semejante a la nota "Re" de la
cuerda libre del violín y el tono espiratorio es
semejante al de la nota "Do" de la cuerda libre del
violín. o sea, un tono más bajo

60. Respiración broncovesicular
 Audible. Donde se proyectan los bronquios, como
ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la
mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.
 Distribución topográfica y variaciones fisiológicas
de los ruidos respiratorios normales
 La intensidad del soplo glótico ha sido referida
anteriormente. Abordaremos ahora, con más
detalles, el estudio del murmullo vesicular.

61.  El murmullo vesicular es más intenso en el hemitórax derecho
por ser mayor el calibre del bronquio de este lado. Estudiando
su intensidad por regiones, encontramos que en el plano
anterior es mayor en la región infraclavicular, o sea, en los dos
primeros espacios intercostales.
 En el plano axilar es mayor arriba que en la región infraaxilar.
 En el plano posterior es mayor en la región
interescapulovertebral, menos intenso en la infraescapular,
menos aún en la supraescapular y, finalmente, mínima en la
región escapular, debido a la presencia de la lámina ósea de
la escápula revestida de músculo, razón por la que no se
ausculta sobre ella
 El murmullo vesicular es más intenso mientras menos grosor y
más elasticidad tenga el tórax.