Manejo del Embarazo de Ubicación Desconocida

JonatanCerna I.
Becado Obstetricia GinecologíaObstetricia
Turno III

 Introducción
 Definición
 Clasificación
 Manejo
 Estrategias
 Modelo Predictivo
 Conclusiones

 Mujer, 42 años
 G2 P0 A2 (I°Tri)
 Embarazo 6 semanas x FUR, test pack (+)
 MC: Genitorragia leve achocolatada y dolor
abdominal hipogástrico
 EcoTV:
 Útero vacío, Endometrio: 8 mm
 B-hCG:
 570 UI / l

 Ecografía y hCG sérica
 Pilares diagnóstico y tratamiento de problemas en
embarazo temprano
 Revolución en morbilidad y la mortalidad
asociadas con embarazo
 Mal uso y mala interprentación: induce errores
 Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N
Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.

 Mortalidad por embarazo ectópico por grupos de edad:
EEUU, 1980-2007
 Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, Zane S, Berg CJ, Callaghan WM. Trends in ectopic pregnancy mortality in the
United States: 1980-2007. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):837-43.

 Ecografía No Concluyente???
 Largo seguimiento
 Ubicación, viabilidad??
 Protocolos de seguimiento??
 Sospecha de un embarazo ectópico (EE)??
 Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman
D, Bourne T. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk
prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod. 2013 Mar;28(3):609-16. doi: 10.1093/humrep/des440. Epub 2013 Jan 4.

 Definición: Mujer con test de embarazo
positivo, sin evidencia de IUP o EP por ecoTV
Es una CLASIFICACIÓN…. NO UN DIAGNÓSTICO
FINAL
 Barnhart K, van Mello N, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, Chung K Condous G, Goldstein S, Hajenius P, et al.
Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril 2011;95:857-
866.

 hCG y embarazo
 Superposición entre IUP y EP
 Una sola medición no es fiable
 Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in
women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770-775
Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.

 Nivel hCG discriminatorio
 6500 mUI por mililitro (TA)
 1000-2000 mUI por mililitro (eco
TV)
 Investigaciones recientes
▪ Valores no son tan confiables (emb
múltiples)
▪ >3000 mUI/ml???
 Condous G, Kirk E, Lu C, et al. Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in
women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770-775
Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.

 PUL con hCG
 > 2.000 mUI/ml
▪ IUP vs EP → 2:1
 2000 – 3000 mUI/ml
▪ EP ↑ 19 veces
 >3000 mUI/ml
▪ EP ↑ 70 veces
Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1443-51.

866.

 PUL Abortado: hCG <15 UI/l
 IUP: saco gestacional intrauterino con o sin
saco vitelino o tejido embrionario, o restos
ovulares post evacuación

 EP: sin evidencia de IUP + 1 de las sgtes:
 Masa anexial heterogénea separada del ovario
 Saco gestacional extrauterino vacío con anillo
hiperecoico (signo de la rosquilla) en región
anexial
 Saco vitelino o polo fetal ± actividad cardiaca en
un saco extra-uterino en la región anexial

 Diagnóstico:
 Test Embarazo (+) + EcoTV en blanco
 Definir:
▪ Síntomas (dolor abdominal y / o genitorragia)
▪ Riesgo EP (EP anterior, cx tubaria, técnicas de
reproducción, EQ, DIU in situ, antecedentes de
salpingitis)
866.

 Se justifica seguimiento para EE
 Es necesario para PUL abortado?? o IUP??
 Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:493-499.
 Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of
unknown location. Hum Reprod 2007;22:1744-1750.

 PUL
 70% PUL abortado o IUP → BAJO RIESGO
▪ Eventual alta temprana o seguimiento reducido
▪ Menor carga de trabajo clínico
▪ Mayor comodidad del paciente
 Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:493-499.

 Detectar de forma fiable embarazos de bajo
riesgo
 Literatura
 Varias estrategias

 Pubmed
 Pregnancy of Unknown Location
▪ Últimos 5 años
▪ 79 estudios
▪ 1 meta-análisis y revisión sistemática
▪ 1 estudio randomizado controlado

 23 estudios, Cohortes
 Objetivo: Determinar exactitud diagnóstica de distintas
estrategias de hCG en suero en mujeres con PUL
 van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Diagnostic
value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod
Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.

 Predicción por:
1. Medición única de b-hCG o Progesterona
2. Relación b-hCG 48h/b-hCG 0h
3. Modelo Regresión Logística
4. Otras: Curetaje, etc
Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.

Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.

 Conclusión:
 Seguimiento con relación de hCG (sola o en
modelos de regresión logística), tienen mejor
rendimiento diagnóstico en el caso de EP
 Limitaciones:
 Heterogeneidad clínica de los datos
Update. 2012 Nov-Dec;18(6):603-17.

 Butts SF, Guo W, Cary MS, Chung K, Takacs P, Sammel MD, Barnhart KT. Predicting the decline in human chorionic
gonadotropin in a resolving pregnancy of unknown location. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):337-43.

 Más sensibles
 Basadas en riesgo (en lugar de hacer
diagnóstico de certeza)
 Enfoque en PULs que probablemente sean
EPs
 Reduce seguimiento de IUP y PUL abortado
 Cordina M, Schramm-Gajraj K, Ross JA, Lautman K, Jurkovic D. Introduction of a single visit protocol in the management of
selected patients with pregnancy of unknown location: a prospective study. Br J Obstet Gynecol 2011;118:693-697

 Modelo predictivo M4 (2007)
 Relación entre nivel de hCG en suero a las 48 h vs
día 0
 Estimación de riesgo de PUL abortado, IUP y EP
 Tasas de detección
▪ PUL abortado: 86%
▪ IUP: 86%
▪ EP: 73% (27% mal seleccionado para alta temprana)

 Estudio multicéntrico
 N= 1962
 bHCG al día 0 y a las 48 hrs (y al día 7 si <0,87)
 Mujeres con PUL (clinicamente estables)

 PULs Bajo Riesgo:
 IUP o PUL abortado
 PULs Alto Riesgo:
 EP

 Riesgos
 Problema: clasificación errónea de un EP como de
bajo riesgo
 Solución: Punto de corte para alto riesgo >5%

 5% de corte para EPs
 Reducción de seguimientos en 70%
▪ 98% serán PULs abortados o IUP
 Selecciona el 85% de EPs para vigilancia estricta

 Se sugiere control en 1-2 semanas en los
casos de bajo riesgo
 Test pack o eco tv
 Instrucciones precisas de volver en caso de
cambio en síntomas (EP no pesquisado)
 Triage con buen desempeño en EP que
requieren tto médico o qx

unknown location. Hum Reprod. 2007 Jun;22(6):1744-50. Epub 2007 Apr 27.

 Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of
unknown location. Hum Reprod Update. 2013 Oct 6.

 Consulta única con medición de progesterona
sérica inicial + B-hCG
 84% PULs: bajo riesgo
 Clasifica 67% Eps como de bajo riesgo
 Consulta única con medición de Progesterona
Sérica
 Estudio prospectivo
 Progesterona sérica <10 nm / l: PUL bajo riesgo
 37% bajo riesgo (M4 70%)
 Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. A prospective evaluation of a single-visit strategy
to manage pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2005b;20:1398-1403.
 Cordina M, Schramm-Gajraj K, Ross JA, Lautman K, Jurkovic D. Introduction of a single visit protocol in the management of
selected patients with pregnancy of unknown location: a prospective study. BJOG. 2011 May; 118 (6) :693-7.

 Dosis única de MTX sistémico vs conducta
expectante
 73 mujeres
 41 dosis única de MTX
 32 conducta expectante
 No hubo diferencias en tasa de éxito del
tratamiento
 60% expectante, sin incidentes van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR, van Wely M, Adriaanse AH, Boss EA, Dijkman AB, Bayram N, Emanuel MH, Friederich J,
van der Leeuw-Harmsen L, Lips JP, Van Kessel MA, Ankum WM, van der Veen F, Mol BW, Hajenius PJ. Methotrexate or
expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG
concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod. 2013 Jan;28(1):60-7.

 Mayoría de PUL tienen síntomas mínimos o
ausentes y son hemodinámicamente estables
 Tratamiento ambulatorio expectante es seguro
 Se debe asesorar a las pacientes (síntomas de
urgencia)
 No existe un consenso sobre intervención
quirúrgica en PUL
 Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of
unknown location. Hum Reprod Update. 2013 Oct 6.

 Día 0:
 Cuadro clínico
▪ Mujer con amenorrea, test pack (+), que consulta por
sangrado y/o dolor pélvico
▪ EcografíaTransvaginal en blanco
 Conducta:
▪ Pedir B-hCG Cuantitativa
▪ Negativa (<15 mUI/ml): Descarta embarazo viable, posible aborto
espontáneo. Alta y control en consultorio
▪ Positiva, valor «X»: PUL
 Control en 48 hrs con B-hCG y EcoTV
 Educación SOS Urgencia

 Día 2 (48 h):
 EcografíaTransvaginal:
▪ Saco o Masa Anexial: IUP o EP
▪ En blanco: PUL
 B-hCG: valor «x»
▪ Aplicar M4
▪ Bajo Riesgo:
▪ Control en 2 semanas con test pack embarazo, o eco tv
▪ Educación SOS Urgencia
▪ Alto Riesgo:
▪ Control en 48 hrs con B-hCG y EcoTV
▪ Educación SOS Urgencia

 Día 4 (96 h)
 Reclasificar
 Resolver de acuerdo a resultados

 42 años, G2 P0 A2 (I°Tri)
 Emb 6 semanas x FUR
 MC: Genitorragia leve y dolor abdominal
 EcoTV: Útero vacío, Endometrio: 8 mm
 B-hCG: 570 UI / l
 Control b-hCG 48 h: 1467 UI / l (relación 2,57)
 Aplicación M4: IUP de bajo riesgo
 Se sugiere control ecográfico en 1 semana
 Dg Final: IUP viable Van Calster B, Abdallah Y, Guha S, Kirk E, Van Hoorde K, Condous G, Preisler J, Hoo W, Stalder C, Bottomley C, Timmerman

 29 años, G0 P0 A0
 Emb I°Tri
 MC: Genitorragia leve 1° tri
 EcoTV: útero vacío, Endometrio 5 mm, ovarios normales,
sin masas anexiales
 B-hCG: 245 UI / l
 Control 48 h con B-hCG: 237 UI / l (relación hCG: 0,97)
 Aplicación M4: alto riesgo
 Se sugiere control con B-hCG y EcoTV en 48 hrs
 EcoTV: masa homogénea anexial derecha, al lado del
ovario
 Conducta: salpingectomía laparoscópica derecha
 Dg Final: EP

 26 años, G1 P1 A0 (PTVE)
 Emb 10 sem x FUR
 MC: Genitorragia moderada con coágulos
 EcoTV: útero vacío, sin masas anexiales
 B-hCG: 2303 UI / l
 Control en 48 h con B-hCG: 749 UI / l (relación
hCG: 0,33)
 Aplicación M4: PUL Abortado, bajo riesgo
 Se sugiere control en 1 semana con test pack
 Dg final: PUL Abortado

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