PUL - EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN INDETERMINADA

1. PREGNANCIES OF
UNKNOWN LOCATION (PUL)
MÓNICA ALEXANDRA ALONSO NIÑO
ESTUDIANTE IX SEMESTRE MEDICINA
UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA Y TECNOLÓGICA DE COLOMBIA
E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A

2. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A

3. CONCEPTO
E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
Los embarazos de localización
indeterminada (PUL) son
embarazos tempranos
caracterizados por una β-HCG
positiva donde no hay signos de
un embarazo intrauterino o
extrauterino a través de la
exploración ecográfica vaginal
• Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of
nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril 2011; 95: 857-66.
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.

4. SIGNOS DE EMBARAZO
INTRAUTERINO Y
EXTRAUTERINO
J turco-alemán Gynecol Assoc 2013; 14: 104-8
• Saco gestacional: Visualizado en US TV con un nivel hCG de
1,500 mUI / L
• US Transabdominal: umbral para la hCG es hasta 6500 mUI/L.
EMBARAZO
INTRAUTERINO
VIABLE
EE Vs EIU

5. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
ENDOMETRIO
- No hay una
apariencia
endometrial
específica o espesor
- (20%)Colección o
fluido puede ser
vista dentro de la
cavidad
endometrial,
clásicamente
referida como un
«seudosaco»
FLUIDOPÉLVICOLIBRE
- Una pequeña cantidad
de líquido libre anecoica
en el fondo de saco de
Douglas se encuentra
comúnmente en
gestaciones tanto
intrauterina y gestación
ectópica.
- Líquido ecogénico ha
sido reportado en 28-
56% de las mujeres con
un EP → Hallazgos qx
de HEMOPERITONEO

6. Dx: U.S.
Masa anexial que se mueve por separado
con el ovario
SIGNO DE BLOB
Masa anexial no homogénea o quística
extrauterina (60%)
SIGNO DE BAGEL
Saco gestacional extrauterino vacio (20%)
E.E. TUBÁRICO
E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A

7. RESULTADOS CONTRADICTORIOS EN LA
LITERATURA
E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
No hay un algoritmo claro para el
manejo teniendo en cuenta los
posibles resultados
1) Las definiciones de embarazo intrauterino,
aborto involuntario y el embarazo ectópico
muestran una amplia variación entre los estudios
3) El principal objetivo de los
estudios es diferente.
2). No hay un estudio
prospectivo
Description of
the productsJ turco-alemán Gynecol Assoc 2013; 14: 104-8

8. Barnhart
et al
PUL
Ninguna constatación
de embarazo
intrauterino o ectópico
Embarazo Ectópico Definido
Saco gestacional
extrauterino con saco
vitelino y / o embrión
con o sin actividad
cardiaca.
Embarazo intrauterino probable:
Estructura ecogénica
intrauterina en forma
de saco.
Embarazo ectópico probable
Masa anexial
no homogénea
Embarazo intrauterino definido
Saco Gestacional
Intrauterino Con Saco
Vitelino Y / O De
Embriones Con O Sin
Actividad Cardiaca
1. Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, Kirk E,
Van Calster B, Bottomley C, et al. Embarazo de
ubicación desconocida: un consenso
declaración de la nomenclatura, definiciones, y
el resultado. Fertil Steril 2011; 95:. 857-66
2. Barnhart KT. La práctica clínica. El
embarazo ectópico. N Engl J Med 2009;
361:. 379-87
Resultado más común:
resolución espontánea
del embarazo sin la
necesidad de
tratamiento (50-70%)

9. EPIDEMIOLOGÍA
91,3% 89,6% 1,7 % 8,7%
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
& Gynaecology. 2009;23(4):493–9.

10. TASAS 7-10% 31%
MAYOR CALIDAD
DE US
MENOR
TASA DE
PUL
E. Ectópico
se visualiza
en la US TV.
Sociedad
Internacional de
Ultrasonido en
Obstetricia y
Ginecología (2006)
TASA DE
PUL:
inferior al
15%.
E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.

11. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
Resultados del
embarazo

12. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
Embarazo
intrauterino
Embarazo
ectópico
Resolución de
PUL
Persistencia de
PUL
A B C D

13. Dx PUL →Diagnóstico de
embarazo ectópico se ha
perdido
Mayoría de mujeres son
diagnosticadas posteriormente
con embarazo intra-uterino
que eran demasiado temprano
para visualizarlos en ecoTVS
iniciales ó
Embarazos que
resolvieron
espontáneamente
(Resolución PULs.)
(50-70%)
Una ubicación definitiva de un
PUL no siempre se puede
determinar, ya que tanto un
aborto involuntario y un EP
pueden resolver sin
intervención.
PUL PERSISTENTE: Un
pequeño grupo de mujeres
tendrá un PUL persistente,
definida como aquellos Puls,
que se comportan de bio-
químicamente como
embarazos ectópicos

14. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
CONDUCTA EXPECTANTE TASAS GLOBALES DE
INTERVENCIÓN
6-11%
No existe un consenso sobre lo que
es un tipo de intervención aceptable
en este grupo
Laparoscopia diagnóstica o legrado
uterino en algunos casos en que la
situación sigue siendo poco clara
 Segura para la mayoria de ♀
asintomaticas con PUL
hemodinamicamente estables.
Actualmente la mayoría de las
mujeres con Puls son objeto de
seguimiento con mediciones
hormonales y repetición de ecos TVS
hasta que el diagnóstico sea
confirmado
• Haritha Sagili / Kamel Mohamed Pregnancy of unknown location: an evidence-based approach to management. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. www.rcog.org.uk/togonline .© 2008
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.

15. PREDICCIÓN DE RESULTADOS
E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A

16. HCG SÉRICA
E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
Única medición: se utiliza
a veces como un nivel de
discriminación para
ayudar con el dx de
embarazo ectópico dentro
de la población PUL
Nivel discriminatorio
de hCG fue
desarrollado
inicialmente con
respecto a la ecografía
transabdominal
Los niveles séricos de
hCG de 1000, 1500 y
2000 UI / L se han
utilizado.
La sensibilidad para la
detección de embarazo
ectópico disminuye a
medida que el nivel
dscriminatorio de hCG
aumenta
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.

17. Concepto de un aumento mínimo en la hCG sérica de 66%
en 48 horas para predecir un IUP fue descrito (1981)
Barnhart et al han descrito que la hCG
disminuye en Puls resueltos por un perfil
cuadrático
La tasa de disminución
depende del nivel de hCG en
suero inicial,
Con una disminución más
rápida asociada a una
concentración inicial más alta
de hCG
Luego 53%…. Luego
35%
MEDICIONES SERIADAS
DE HCG
E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A

18. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
El comportamiento de los niveles de
hCG en suero en los embarazos
ectópicos dentro de la población PUL es
más difícil de interpretar como hasta el
15-20% de ellos tienen un tiempo de
duplicación de HCG en suero similar a
la de IUP. De hecho, se ha afirmado
que no hay una única manera de
caracterizar el patrón de cambios de
hCG en suero
Β-HCG 48 hrs
Β-HCG inicial (0)
= < 0,87
• Una disminución en la
hCG de> 13%
PUL que resuelve
espontáneamente (S
92.7% y E 96.7%)
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
Cambios en la hCG sérica
después de 48 horas

19. PROGESTERONA SÉRICA
Concentración de progesterona
( nmol / L)
Pronóstico
≥ 60 "Fuertemente Asociada" Embarazo
intrauterino viable
≥ 25 Probablemente predice un embarazo
viable
< 20 Alto VPP Resolución espontánea
Sin embargo, mientras que los niveles de progesterona parecen ser un buen predictor de la
viabilidad de embarazo, son relativamente pobres en la predicción de la ubicación del
embarazo

20. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
• Marcador no
especifico de daño
en musculo liso
• Aumenta en EE
CK
• (Originado en la decidua
afectada por la invasión
corionica) Niveles
menores en EE que en los
IUPs
• Ninguno es útil para
predecir el resultado
del PUL
Ca 125
• (secretadas por U.
fetoplacentaria) 
predicción de aborto en
mujeres con antecedentes
de abortos recurrentes
• Ambos niveles son bajos
en E.Ectópicos.
Activina A e
inhibina A
OTRAS HORMONAS
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.

21. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
MODELOS MATEMÁTICOS
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
• Nivel de PG sérica, hCG
sérica, grosor endometrial
en la TVS y puntuación de
sangrado VPP 95% para
la resolución espontanea
• No se desempeño mejor
que la toma única de
niveles séricos de PG

22. Laparoscopia
diagnostica
•Ausencia de embarazo IU en la TVS +
niveles séricos por encima de la zona
discriminatoria (1000-2000 UI/L)
indicación de laparoscopia diagnostica?
•Reservada para ptes sintomáticas o con
alguna condición concomitante que
disminuya la visualización en la ecografía
(fibromas)
Legrado uterino
• Solo cuando se ha descartado la
viabilidad del embarazo
• Bajos niveles de PG
• si la hCG sérica no disminuye en más
de un 15 % después del legrado o
incrementa a las 8-12 h  EE
• No es un método diagnostico ni tto
de rutina
INTERVENCIÓN QX
• Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.

23. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A