Trabajo apresentado a la catedra de Semiologia Quirugica, ministrada por la Profa. Dra. Tereza, en el 4 curso de Medicina de la Universidad del Norte. Univ. Thiago Prando

1. SEMIOLOGIA QUIRUGICA APENDICITIS AGUDA UNINORTE – FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS Thiago SantosPrando

2. Ubicación: 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, en punto de confluencia de las 3 tenias del intestino grueso. Dimensiones: 2.5 - 23 cm. (media: 5 – 10 cm) Anchura: 6-8 mm. Externamente: liso color gris rosado. En extremo proximal algunas veces se encuentra un repliegue valvular (válvula de Gerlach) (se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende). Fijación: en su base al ciego y a la porción terminal del íleon por el mesoapéndice (>%). Meso pudiera fijarle directamente a peritoneo de FID. Pudiera también, no tener meso y estar cubierto sólo por peritoneo (apéndice subseroso). Cuatro túnicas: serosa, muscular, submucosa y mucosa. Túnica serosa: constituye meso de apéndice, en borde libre discurre la arteria apendicular (una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior) (irrigación Ileobicecoapendiculocólica). AnatomíadelApéndice

3. Drenaje venoso: Vena apendicular, que acompaña a arteria apendicular. Inervación: proceden del plexo solar (como los del colon) por medio de plexo mesenterio superior. Túnica muscular, dos capas: longitudinales y circulares. Túnica mucosa y submucosa, igual a intestino grueso: Epitelio cilíndrico Estroma reticulada Muscular mucosa Glándulas tubulares Posee tejido linfoide de gran desarrollo, comparado a la amígdala o a una placa de Peyer. Máximos en segunda década de la vida. Agenesia y duplicación descritos. AnatomíadelApéndice

4. AnatomíadelApéndice

5. Posición del apéndice: a. Retrocecal (65%) b. Pelviano (31%) c. Subcecal (2%) d. Preileal (1%) e. Paracólico derecha (0.4%) f. Postileal (0.4%) AnatomíadelApéndice

6. 7 – 10% población general Rara en edades extremas, donde mortalidad >% >% entre 20-30 años Relación hombre : mujer = 2 : 1, desciende desde los 25 años, hasta igualarse en ancianos. Factores predisponentes o asociados: Excesos alimentarios Dietas ricas en carnes Estreñimiento Incidencia

7. Obstrucción de apéndice. a. (60%) Hiperplasia folículos linfoides submucosa (>% en niños) b. (35%) Retención fecal, fecalitos o coprolitos. Masa central orgánica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos (>% en adultos). c. (4%) Cuerpos extraños d. (1%) Estenosis o tumores cecales e. Otros: Ascarislumbricoides, arteritis obliterante, embolismo, bridas, TBC. Fisiopatología

8. Fisiopatología

9. a. Obstrucción b. Incremento de presión intraluminal c. Obstrucción venosa y linfática d. Edema e. Isquemia de mucosa f. Infección invasiva (anaerobios : aerobios = 3 : 1) i. (80%) E. coli (aerobia GN) ii. (70%) B. fragilis (anaerobia GN) iii. (40%) Pseudomonaspp. g. Perforación Cronología.

10. No Perforada: Catarral Flegmonosa Gangrenada. Perforada Clasificaciónanátomo – clínica

11. 1) Acumulación de secreción mucosa que agudamente distiende el lumen 2) Aumento de presión intraluminal 3) Obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales 4) Macroscópicamente: edema y congestión de la serosa. Catarral o congestiva

12. Catarral o congestiva

13. 1) Mucosa presenta pequeñas ulceraciones o es completamente destruida 2) Mucosa es invadida por enterobacterias 3) Colección en la luz apendicular de un exudatomucopurulento 4) Infiltración de PMN y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa 5) Macroscópicamente: serosa con congestión intensa, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie 6) Difusión hacia cavidad libre del contenido mucopurulentoIntraluminal Flegmonosa

14. Flegmonosa

15. 1) Congestión y éstasis local produceanoxia de lostejidos 2) Mayorvirulencia de lasbacterias 3) Aumenta flora anaeróbica, que lleva a una necrobiosis total 4) Macroscópicamente: superficiepresenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, com microperforaciones 5) Aumenta líquido peritoneal. Olor fecaloideo Gangrenada

16. Gangrenada

17. i. Perforaciones se hacen más grandes ii. Líquido peritoneal purulento y de olor fétido iii. Se produce: 1) Peritonitis generalizada 2) Plastrón apendicular 3) Absceso apendicular Perforada

18. Clínica (cronología apendicular de Murphy) a. Síntomas aparición < 24 hrs. i. Molestias abdominales progresivas y persistente cólico central o alta (por obstrucción y distensión) -> (+) nervios autonómicos viscerales aferentes (T8 – T10) ii. (90%) Anorexia iii. Estreñimiento iv. Fiebre (< 38.5° C) (más alta en niños) v. (70%) Náuseas y vómitos (por estimulación de peristalsis intestinal producto de congestión venosa) (>% en niños) Diagnóstico

19. Clínica (cronología apendicular de Murphy) a. Síntomas aparición < 24 hrs. vi. (10%) Diarrea (>% en niños) vii. (4 – 6 hrs) -> Localización del dolor en FID (por estimulación de fibras nn. somáticas cuando inflamación afecta peritoneo parietal). Aumenta con los movimientos. Continuo o severo. Posición antiálgica de semiflexión (25%) dolor en FID inicial sin síntomas previos Otros: escalofríos (bacteriemia), disuria, dolor lumbar. Diagnóstico

20. Diagnóstico El dolor apendicular TIPICO (55%) tiene la part. de iniciarse en forma difusa, mal definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del ombligo: periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a que la distensión de la serosa visceral transmite aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra a nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical. (1) Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la eferencia como contractura musc. y dolor referido a la FID (2)

21. b. Examen Físico i. Signo de McBurney (+) ii. Signo de Blumberg (+) iii. Signo de Rovsing (+) iv. Signo de Lanz (+) (apéndice pélvico) v. Singo de Lacene (+) vi. Signo de Morris (+) vii. Hiperestesiacutánea de Sherren (+) viii. Signo del Psoas (+) ix. Signo de la Roque (+) x. Signo del Obturador (+) xi. Disociación de temperaturas (+) xii. Tacto rectal. Apendicitis atípicas. Evaluación de masa dolorosa o doloren zona pararrectal. xiii. Exploración pélvica (enmujeres). xiv. Masapalpable FID -> sugerente de absceso o plastrón apendicular. Diagnóstico

22. Signo de McBurney Presionando punto de unión de 1/3 externo con 2/3 internos de línea trazada entre espina iliaca anterosuperior derecha y ombligo (línea espino-umbilical) -> dolor -> McBurney positivo. Signo de Blumberg Presionando pared de FID con toda la mano y retirándola bruscamente -> dolor -> inflamación de peritoneo apendicular y vecino -> Blumberg positivo. Exame Físico

23. Signo de Rovsing Presión en FII y FlanI -> compresión de sigmoides y colon izquierdo -> distensión del ciego -> compresión indirecta del apéndice -> dolor en FID -> irritación peritoneal -> Rovsing positivo. Signo de Lanz Presionando en punto de unión de 1/3 externo derecho y 1/3 medio de línea biespinosa -> dolor -> apendicitis pélvica Exame Físico

24. Signo de Lacene Presionando a dos traveses de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior derecha -> dolor -> apendicitis retrocecal o ascendente externa Signo de Morris Presionando en 1/3 interno de línea espino-umbilical derecha -> dolor -> peritonitis ascendente interna Hiperestesia cutánea de Sherren Hipersensibilidad superficial en zona apendicular Exame Físico

25. Signo del Psoas o MeltzerHausman Paciente en decúbito lateral izquierdo. Extensión de cadera derecha del paciente -> estiramiento de músculo iliopsoas ->inflamación local ->dolor -> psoas positivo. Signo de la Roque Presión continua en punto McBurney -> en varón -> contracción de cremáster derecho -> ascenso de testículo derecho Exame Físico

26. Signo del Obturador Paciente en decúbito supino. Rotación interna de cadera derecha con pierna derecha flexionada -> dolor hipogástrico -> obturador positivo -> apendicitis de apéndice pélvico. Exame Físico

27. Exame Físico Signo de Rovsing Signo de MeltzerHausman

28. a. Recuento completo y fórmula sanguínea. i. Leucocitosis 1) Niños y jóvenes adultos > 10000 2) Ancianos -> puede estar normal 3) Embarazadas -> 10000 – 20000 >>> en perforaciones ii. Neutrofilia > 75% (>% en jóvenes) iii. Desviación a la izquierda Leucocitos: < 8000 (4.5%) > 15000 (67%) Normal (16%) Por otra causa: (25 – 75%) Pruebas de Laboratorio

29. b. Análisis de orina (25% da patológico) i. Piuria ii. Hematuria microscópica (15%) iii. Albuminuria > 20 leucocitos / campo (ITU) > 30 GR / campo (ITU) c. Electrolitos séricos, BUN, Creatinemia. Para determinar alteracioneselectrolíticas. Pruebas de Laboratorio

30. a. Ecografía. Bueno en mujeres fértiles y niños (descarta otras posibles etiologías) i. Apéndice localizado -> inflamado. Apéndice no localizado -> descarta apendicitis. ii. Engrosamiento mural > 6 mm iii. Pérdida de comprensibilidad iv. Formación de apendicolitos v. Pérdida de ecogenicidadsubmucosa (perforación) vi. Colección líquida periapendicular o pélvica (perforación) Radiología

31. b. Radiografía de abdomen . Perforación <% causa neumoperitoneo. Indicada en sospecha de peritonitis primaria por neumonía. i. Distensión de ciego con niveles hidroaéreos de ID próximos ii. Fecalito calcificado iii. Pérdida de sombra de psoas D° iv. Escoliosis hacia la D° v. Gas en luz apendicular Radiología

32. c. TAC -> considerar en atipías. i. Apéndice distendido ii. Pared engrosada iii. Grasa adyacente ensuciada iv. Plastrón o absceso pericecal v. Apendicolitos vi. Aire libre FID Radiología

33. EnfermedadesGastrointestinales Gastroenteritis Linfadenitis mesentérica Divertículo de Meckel -> >% enniños Úlcera péptica perforada (rápida evolución a peritonitis) Diverticulitis Colecistitis Enteritis regional (enfermedadinflamatoria) Cáncerperforado de ciego Pancreatitis aguda Hepatitis Diagnóstico Diferencial

34. Enfermedades Urológicas Gastroenteritis Pielonefritis Cólico ureteral Enfermedades Ginecológicas Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) Embarazo ectópico Endometriosis Quistesováricos Diagnóstico Diferencial

35. a. Perforación. Infrecuente en primeras 12 hrs. del cuadro. < 10 y > 50 años -> 50%. i. Dolor importante ii. Fiebre b. Masa inflamatoria apendicular. Resultado final de una perforación cubierta del apéndice cecal. (2 – 6% de las apendicitis) i. Plastrón. Conglomerado de asas intestinales y epiplón, cubriendo apéndice perforado. 1) Evolución: 7 – 10 días 2) > fiebre 3) > leucocitosis 4) Masa palpable dolorosa FID 5) Signos peritonitis generalizada (-) Complicaciones

36. ii. Absceso apendicular 1) Evolución: 7 – 10 días 2) > fiebre, con espículas 3) > leucocitosis 4) Masa palpable dolorosa FID 5) Diferencial: plastrón 6) Confirmación: radiología c. Absceso intraabdominal o pélvico. Tras perforación. ATB no los previenen ni los tratan. Se manejan con: i. Aspiración guiada por ECO o TAC ii. Drenaje quirúrgico (casos complicados) Complicaciones

37. d. Peliflebitis. Trombosis portal séptica. >% E. coli. Diagnóstico: TAC (trombo y contenido gaseoso en interior de vena porta), Doppler. Puede aparecer en el pre o postoperatorio. Cursa con: i. Fiebre alta ii. Ictericia iii. Escalofríos iv. Absceso hepático (<%) Complicaciones

38. Preoperatorio. a. Reposición hídrica con suero salino b. Mantener diuresis c. Corrección electrolítica d. Aspiración con SNG (peritonitis) e. Paracetamol y paños fríos (fiebre) f. NO INDUCIR ANESTESIA en fiebre > 39° C g. Tratamiento ATB (profiláctico: 1 dosis pre y 2 post; terapéutico: > 5 días) Tratamiento

39. Tratamiento Antibiótico. Para mejorar control de infección local y generalizada y reducir incidencia de infecciones de herida quirúrgica. a. Cefalosporinas 2° (Cefoxitina) < 24 hrs. b. Triterapia en sospecha de perforación (ampicilina, gentamicina, metronidazol) 3 - 5 días . Tratamiento

40. Apendicectomía. Incisiones i. Laparotomía media -> peritonitis ii. Incisión transversa de Roque Davis ->permite extensión medial iii. Incisión oblicua de McBurney Uso de Jareta: haciendo sutura seromuscular. Al cerrarla como una bolsa, permite que muñón quede hacia adentro. Uso de mesoplastía. Tratamiento

41. Apendicectomía. Pus en cavidad peritoneal -> tinción de Gram y cultivo Peritonitis -> lavar y drenar cavidad abdominal Apendicitis complicada -> dejar drenaje con salida diferente a herida operatoria Apéndice normal (20%) -> extirparse. Explorar otras patologías. Tratamiento

42. Tratamiento

43. Tratamiento de Plastrón Apendicular a. Hospitalización b. Hidratación parenteral c. ATB terapia: Gram (-) y anaerobios d. Colonoscopía / enema baritado en 3 meses, para descartar Cáncer de Colon en > 35 años e. Apendicectomía electiva 3 meses post cuadro. Tratamiento

44. Drenaje de Abscesos Apendiculares. a. Reposo digestivo b. Hidratación parenteral c. ATB terapia: Gram (-) y anaerobios d. (80%) ATB sistémicos + drenaje percutáneo guiado con ECO ó TAC + apendicectomía electiva (6 – 12 semanas) (60% riesgo > nueva apendicitis a 2 años) e. Apendicectomía inmediata (+ segura). Se deja herida abierta ATB sistémicos > 5 días o hasta que leucocitosis y T° sean normales Tratamiento

45. Apendicectomía Incidental. Resección de apéndice normal en laparotomía realizada por otro motivo. Bueno en edad con mayor incidencia. Consecuencias adversas sin mayores evidencias. Exige paciente estable clínicamente. Tratamiento

46. Gracias... Tudo posso naquele que confio...