Sesión Cínica de la Residente de 2º Dieguina Díaz Pérez

1. Neuroprotección con sulfato de
Neuroprotección con sulfato de magnesio
magnesiocon mujeres con riesgo de
en mujeres en riesgo de parto prematuro.
parto prematuro.
Dieguina Díaz Pérez. R2 matrona HUVR. HUVR
Dieguina Díaz Pérez R2 matrona

2. Índice.
1) Objetivos.
2) Introducción
3) Definiciones. Conceptos.
4) Neuroprotección con sulfato de
magnesio.
4.1. Definición
4.2. Mecanismo de acción
4.3. Indicaciones
4.4 Contraindicaciones
4.5.Efectos secundarios
4.6. Interacción con fármacos.
4.7. Pauta de administración.
4.8. Monitorización.
4.9. Revisión evidencia.
5)Discusión. Conclusiones.
6) Caso clínico.
7) Bibliografía

3. 1) Objetivos
- Conocer cuando está indicada
la administración de sulfato
de magnesio.
- Saber cuál es la evidencia
disponible al respecto,
ventajas e inconvenientes.
- Conocer conducta obstétrica a
seguir.

4. 2) Introducción
La prematuridad principal causa de morbilidad neonatal, siendo uno
de los factores de riesgo más importante para parálisis cerebral (PC).
En los últimos años se han publicado diferentes ensayos clínicos y
metanálisis sobre la eficacia del Sulfato de Magnesio.
En base a ello diversas Guías Clínicas recomiendan su uso.
Ante un riesgo de parto pretérmino inminente, la
gestante debe recibir sulfato de magnesio durante
12- 24 horas para reducir el riesgo de parálisis
cerebral (A).

5. 3) Definiciones. Conceptos .
3.1) Parto prematuro
Según OMS, se define como aquel que tiene lugar antes de
la semana 37 de gestación.
Extrema • < 28 S.G
Severa
• Entre 28.1 y
31.6 S.G
Leve
Moderada
• Entre 32 y 33.6
S.G
. Entre 34 y 36.6

6. 3.1.1) Etiología
- Multifactorial
- Idiopática
Factores maternos Enfermedades graves, drogas, traumatismos
Factores fetales Malformaciones, hidrops, CIR, muerte fetal.
Factores uterinos Malformaciones, miomas
Alteraciones LA Polihidramnios, oligoamnios, RPM,
coriamnionitis
Factores placentarios Placenta previa, DPPNI
Alteraciones cervicales Incompetencia cervical, cervicitis, vaginitis.

7. Anamnesis
dirigida
3.1.2)
Diagnóstico
Exploración Exploración
obstétrica física

8. Vigilancia
estrecha
Neuroprotección.
Sulfato de
magnesio
3.1.3) Tocolisis
Plan de
actuación
Pruebas Maduración
analíticas pulmonar

9. 3.2) La parálisis cerebral
Grupo heterogéneo de alteraciones
no progresivas del SNC secundarias
a lesiones o malformaciones del cerebro producidas durante
su desarrollo.
3.2.1) Etiología y factores de riesgo.
En este momento el principal factor de riesgo de PC
es la prematuridad y el bajo peso al nacer < 1500 g.
Esta asociación entre prematuridad y riesgo de parálisis
cerebral se debe a una interrupción de la maduración
cerebral normal que aumenta el riesgo de hemorragia
intraventricular y lesión hipoxia de la sustancia blanca.

10. 4) Neuroprotección con sulfato de magnesio.

11. 4.1)Definición
“Neuroprotección‖: medidas tomadas concomitantemente
o antes de una alteración hipóxica o isquémica incrementan
la tolerancia neuronal y mejoran su supervivencia.
Clásicamente →tocolítico.
Indicación actual → eclampsia
→ neuroprotección fetal.
Años 80 y 90 varios estudios retrospectivos: asociación entre la exposición a
sulfato de magnesio y una ↓ de la incidencia de hemorragia intraventricular en
neonatos ( de muy bajo peso)
En 1.996, Nelson y Grether : estudio caso-control comprobaron que su incidencia
PCI era significativamente menor cuando las madres habían recibido sulfato de
Sulfato de magnesio anteparto.
A partir de estos resultados iniciales, se realizaron estudios multicéntricos
controlados con placebo que confirmaron un riesgo menor de padecer PCI
cuando la madre recibía Sulfato de magnesio antes del parto.

12. 4.2) Mecanismo de acción.
No está aclarado, pero se han propuesto distintos mecanismos: Propiedades
antioxidantes
Estabilización de la presión sanguínea. Estabilidad
vasoconstricción de las arterias cerebrales. hemodinámica
restablecimiento de la perfusión cerebral.
Estabilidad neuronal y
prevención de lesión Mejora la permeabilidad de la BHE tras el daño isquémico.
excitatoria
Tras el insulto isquémico se liberan citoquinas que Propiedades
conducen a la apoptosis celular. antiinflamatorias
Por tanto, con los datos disponibles en la actualidad, podemos afirmar que el Sulfato de
magnesio restaura la perfusión cerebral y protege frente a los daños inflamatorio,
oxidativo y excitatorio ejerciendo así su efecto neuroprotector.

13. 4.3) Indicaciones
Gestaciones únicas o múltiples de 24 a 31+6 S.G que cumplan:
4.3.1) Riesgo de parto inminente (en el contexto de APP y/o RPM, incompetencia
cervical)
4.3.2) Planificación o posibilidad de finalización electiva de causa materna o fetal
en menos de 24 horas. (RPM, CIR, coriamnionitis, metrorragias del tercer trimestre,
preeclampsia.)
Mantener la perfusión un máximo de 12 horas ( Clínic).
Ante un riesgo de parto inminente, la gestante debe recibir sulfato de magnesio
durante 12-24 horas para reducir el riesgo de parálisis cerebral (A).( SEGO)
A pesar de que existe controversia sobre edades gestacionales más
avanzadas, el sulfato de magnesio antenatal debe considerarse desde la
viabilidad hasta la semana 31+6. (NE: II a-B)

14. 4.4) Contraindicaciones.
3.4.1) Fetales Malformaciones fetales letales
Limitación del esfuerzo terapéutico.
Alteraciones hidroelectrolíticas
3.4.2) Maternas Miastenia gravis
Cardiopatía grave
Insuficiencia respiratoria
Insufiencia renal

15. 4.5) Efectos secundarios.
Déficit de la acomodación visual
Diaforesis, rubefacción
Nauseas
Cefalea
Hipermagnesemia.
Riesgo de parada cardiorrespiratoria si se acumula el fármaco.
Más frecuentes si se utiliza concomitantemente con fármacos bloqueantes de los canales del
calcio.
En caso de aparecer toxicidad, el tratamiento de elección es la
aplicación intravenosa lenta (3-4 min) de 1 g. de gluconato cálcico (10ml
de la dilución al 10%).

16. Como el sulfato de magnesio puede alterar la exploración neurología del
recién nacido, causando hipotonía o apnea, los profesionales encargados de su
asistencia tras el parto deben tenerlo en consideración. ( NE: IV-C).
Durante la administración de sulfato de magnesio, se debe monitorizar el
estado fetal con los medios habituales de control de bienestar fetal anteparto.
( NE: IV-C).

17. 4.6) Interacciones con otros fármacos.
Administración conjunta de sulfato de magnesio y
tocolíticos
Teóricamente el efecto hipotensor y bloqueante
neuromuscular del sulfato de magnesio puede verse
potenciado por calcio-antagonistas
No existe acuerdo sobre si los tocolíticos se deben
suspender cuando se comience con la infusión de sulfato
de magnesio para la neuroprotección ( NE: IV-C)

18. 4.7) Pauta de administración.
SO4Mg (Sulmetin®): (1 amp=10 ml=1.5gr)
Dosis de carga: Bolus
de 4,5 gr ev ( 20-30
min) =150 ml/ h. Dosis de
30ml( 3 amp de 10 ml mantenimiento:
en 100 S.F) 1 g/ hora ev
durante 12 horas=
Mantener la perfusión de mantenimiento 6.6 ml/h
hasta el parto o hasta un máximo de 12 horas. (Clinic)
Si tras 12-24 horas no ha ocurrido el nacimiento, 80 ml (8 amp de 10
suspender. ml en 420 S.F)
(SEGO) 12 gr/12 h

19. 4.7) Pauta de administración.
Reevaluar la situación clínica pasadas las 12 horas de dosis de mantenimiento.
RETRATAMIENTO
Si < 6 horas finalización…… Dosis de mantenimiento
Si > 6 horas finalización……Dosis de carga + Dosis de mantenimiento.
En las finalizaciones electivas < 32 semanas, se mantendrá la perfusión durante
aproximadamente 4 horas previas al parto.
En casos de partos préterminos programados por razones maternas o fetales, el sulfato de
magnesio debe pautarse, si es posible 4 horas antes del nacimiento, aunque puede ser
razonable hasta una hora antes. Se parará la dosis inicial en 30 minutos, seguida de la
dosis de mantenimiento hasta el parto. ( NE: IIb-B).
Para gestantes con un parto pretérmino inminente, el sulfato de magnesio como
neuroprotector debe administrarse en una dosis inicial de 4 g iv a pasar en 30 minutos,
seguidos de 1 g/h como dosis de mantenimiento hasta el parto. (NE: IIb-B).
Igualmente es válida una pauta con una dosis inicial de 6 g iv en 30 minutos y 2 g/h como
dosis de mantenimiento. (NE:Ib-A)

20. 4.8) Monitorización y manejo clínico.
Cuando se administra sulfato de magnesio, deben ponerse en marcha los distintos
controles y protocolos que garanticen la seguridad de la paciente. (NE: IV-C)
Antes del bolus Después del bolus Durante perfusión de
mantenimiento
TA TA Cada 4/horas
FC FC TA
FR FR FC
Reflejo patelar Reflejo patelar FR
Sat O2 Reflejo patelar
Sat O2
Diuresis
Suspender tratamiento si:
Hipotensión( disminución de la TAD> 15 mmHg respecto a TAD basal)
FR<12x‖
Reflejo patelar ausente
Diuresis < 100 ml en 4 horas.

21. 4.9) Revisión diferentes artículos.
5 ensayos clínicos controlados( 2002-2008).
- 4 evalúan efecto neuroprotector.
- 1 eclampsia.
Se dispone de tres revisiones sistemáticas de los
ensayos (metanálisis) que muestran el beneficio
del sulfato de magnesio, en la disminución de la
parálisis cerebral del niño.

23. La revisión de la Cochrane (Doyle LW 2009)
incluye los 4 ensayos clínicos.
Establece el beneficio del sulfato de magnesio
como neuroprotector.
Después de la revisión de Cochrane fueron
publicados los otros dos metaanálisis, incluyendo
los mismos estudios y se llegó a conclusiones
similares.

24. Recomendaciones actuales.
A partir de los resultados de los estudios publicados la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal y el Colegio de
Obstetras y Ginecólogos Americanos enunciaron en 2.010
que ―la evidencia disponible sugiere que el sulfato de magnesio
dado antes del parto pretérmino reduce el riesgo de parálisis
cerebral en los neonatos supervivientes”
En base a dichos estudios, proponen el desarrollo de guías que
contemplen la incorporación del Sulfato de Magnesio como
neuroprotector.
Recientemente se han publicado dos guías:

25. Guía Australiana (SOMANZ) Canadiense
(SOGC)
Indicación Viabilidad a las 30 S.E Viabilidad a las 31+6 S.G
Duración del tratamiento 24 h (A) 24 h ( II-2B)
Posología Dosis de carga 4 gr Dosis de carga 4 gr
Dosis de mantenimiento 1gr/h Dosis de mantenimiento 1gr/h
Retratamiento Si indicado No evidencia suficiente para
repetir dosis tras las 24 h
Monitorización Indicada Indicada
Interrumpir tocolisis si se inicia
tto con sulfato magnesio ( III-

26. Propuesta Protocolo Protocolo Reves et al Protocolo Up to Date
Indicación 23 - 31+6 24- 31+6
Duración 12 horas 24 horas
Dosis Dosis de carga: 6gr Dosis de carga: 4gr
Dosis de mantenimiento: 2 Dosis de mantenimiento 1
gr/h gr/h
Retratamiento Opcional Si indicado
Tocolíticos Indometacina Indometacina

27. 5) Discusión, conclusiones.
Algunos aspectos requerirían estudios adicionales:
Edad
gestacional
Suspender límite para su
empleo Mecanismo de
tto tocolítoco
funcionamiento
Dosis a
Retratamiento administrar
Pocas dudas de su efecto neuroprotector.
La investigación en el futuro
evaluación de los niños a edades más tardías. Efectos a largo plazo.

28. 6) Caso Clínico
NHC: X
Fecha ingreso: 22/9/2012 Motivo: Gestante de 25+1 derivada de centro privado por bolsa prominente en vagina.
Antecedentes
Personales:
AP: hipotiroidismo.
Enfermedad actual:
Gestante de 25 semanas con bolsa prominente.
G1A0P0
33 años
Exploración: Normotensa, apirética, dolor abdominal. Útero sin tono.
TV: dilatación de 4cms con bolsa prominente y se tocan pies fetales.
EV: Bolsa en vagina, no se ve salir líquido.
Pruebas complementarias
ECO TV: se observa dilatación de 36mm con pies fetales en final de polo de bolsa que sobrepasa limite cervical.
ECO TA: pelviana, LF y MF positivos, biometría: 24+6 .PFE de 900 , LA normal.
Juicio Clínico.
Incompetencia cervical.

29. 6) Caso Clínico
Plan de actuación.
Se habla con UCI neonatal, comentan que no hay hueco en previsión de parto inminente.
Tras sopesar riesgos y beneficios de un traslado en estas condiciones se pospone traslado, iniciando
protocolo de neuroprotección y Celestone, así como antibioterapia de bolsa rota. Se cursan analíticas y
cultivos. Posición trendelemburg.
22/9/2012. 12:55, ingresa en UVE.
13:00
Se administra primera dosis de celestone .
LF positivos aproximadamente 145 lat /min. Dejamos toco para C/C. Iniciamos protocolo antibiótica
bolsa rota( ampicilina y gentamicina c/6 horas)
Inicio protocolo de sulfato de magnesio.
Dosis de carga 13:40. Dosis de mantenimiento 14:20. Control TA, FC, sat O2. controlamos diuresis. No
sondaje.
C/C es positivo, iniciamos tocolisis con Atosibán. 14: 30 primer paso, bolo inicial. 14:31 segundo paso:
ritmo: 24 ml/h.
17:30 tercer paso: ritmo a 8 ml/h.
20:10, C/C positivo pese a tto tocolitico, igual exploración.
Criterios analíticos de posible coriamnionitis PCR: 38.3, leu aumentados, pero ante el buen estado
general materno y la ausencia de criterios clínicos de coriamnionitis se decide continuar con la tocolisis
con atosibán.

30. 23/9/2012.
1:30.
PCR: 44 ( en aumento). Leu: 23500
DU regular que no se consigue frenar.
Juicio clínico: Sospecha de coriamnionitis en gestante de 25 semanas.
Se retira tto tocolitico. Se dejara evolucionar. Se suspende neuroprotección con sulfato de
magnesio.
3:15 pasa a paritorio, en dilatación completa y membranas integras. Se administra
sedación en paritorio ( propofol+ sevofluorano).
Amniorrexis intraparto, LA: claro y no maloliente. Parto en podálica.
Nace feto mujer viva a las 2:50. Apgar 7/8 ( IOT a los 5 min), sale intubada de paritorio con
neonatólogos y se traslada a UCI neonatal.
Extracción manual de placenta por rotura de cordón. Se toman muestras para cultivo y se
remite placenta a AP.
La puérpera pasa a URPA, donde permanece1 hora. Durante su ingreso permanece estable
hemodinámicamente, eupneica y afebril. Pasa a Planta.

31. Comentarios caso clínico.
Pauta administración:
Indicación: riesgo parto dosis carga 4,5 gr.
inminente 25+1 Dosis mantenimiento:
1g/h
Duración y
retratamiento ?
Administración
conjunta con
tocolíticos:
Atosibán
Controles durante su
administración

32. 7) Bibliografía
Protocolo: Neuroproteccion con sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro, Servei de Medicina Maternofetal. Institut
Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona.
Protocolo SEGO: sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal
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health outcomes in infants. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1111–8.
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al. Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMgSO4) Collaborative Group.
Effect of magnesium sulphate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2669–76.
Magpie Trial Follow-Up Study Collaborative Group. The Magpie Trial: a randomised trial comparing magnesium sulphate with placebo for
pre-eclampsia. Outcome for children at 18 months. BJOG 2007;114:289–99.
Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V, et al, PREMAG Trial Group. Magnesium sulphate given before very-preterm birth to protect infant
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Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al, Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal- Fetal Medicine Units Network. A randomized trial of
magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008;359:895–905.
Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the
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Costantine MM, Weiner SJ. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a
metaanalysis. Obstet Gynecol 2009;114(2 Pt 1):354–64.

33. 7) Bibliografía
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34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009;200:595–609.
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LD Huusom,a NJ Secher,a O Pryds,b K Whitfield,c C Gluud,c J Brok Antenatal magnesium sulphate may prevent cerebral
palsy in preterm infants—but are we convinced? Evaluation of an apparently conclusive meta-analysis with trial sequential
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2011 American Journal of Obstetrics & Gynecology 296-7
Dwight J. Rouse, MD Magnesium sulfate for fetal neuroprotection OCTOBER 2011 American Journal of Obstetrics &
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Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de
parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).

34. Gracias
por
vuestra
atención