Neuroprotección Fetal (Sulfato de Magnesio ) para partos prematuros

1. Transcript
 1. Neuroprotección con sulfato deNeuroprotección con sulfato de magnesio
magnesiocon mujeres con riesgo deen mujeres en riesgo de parto prematuro. parto
prematuro. Dieguina Díaz Pérez. R2 matrona HUVR. HUVR Dieguina Díaz Pérez
R2 matrona
 2. Índice.1) Objetivos.2) Introducción3) Definiciones. Conceptos.4)
Neuroprotección con sulfato de magnesio. 4.1. Definición 4.2. Mecanismo de
acción 4.3. Indicaciones 4.4 Contraindicaciones 4.5.Efectos secundarios 4.6.
Interacción con fármacos. 4.7. Pauta de administración. 4.8. Monitorización. 4.9.
Revisión evidencia.5)Discusión. Conclusiones.6) Caso clínico.7) Bibliografía
 3. 1) Objetivos- Conocer cuando está indicada la administración de sulfato de
magnesio.- Saber cuál es la evidencia disponible al respecto, ventajas e
inconvenientes.- Conocer conducta obstétrica a seguir.
 4. 2) Introducción La prematuridad principal causa de morbilidad neonatal, siendo
uno de los factores de riesgo más importante para parálisis cerebral (PC). En los
últimos años se han publicado diferentes ensayos clínicos y metanálisis sobre la
eficacia del Sulfato de Magnesio. En base a ello diversas Guías Clínicas
recomiendan su uso. Ante un riesgo de parto pretérmino inminente, la gestante debe
recibir sulfato de magnesio durante 12- 24 horas para reducir el riesgo de parálisis
cerebral (A).
 5. 3) Definiciones. Conceptos . 3.1) Parto prematuro Según OMS, se define como
aquel que tiene lugar antes de la semana 37 de gestación. Extrema • < 28 S.G
Severa • Entre 28.1 y 31.6 S.G Leve Moderada • Entre 32 y 33.6 S.G . Entre 34 y
36.6
 6. 3.1.1) Etiología- Multifactorial- IdiopáticaFactores maternos Enfermedades
graves, drogas, traumatismosFactores fetales Malformaciones, hidrops, CIR, muerte
fetal.Factores uterinos Malformaciones, miomasAlteraciones LA Polihidramnios,
oligoamnios, RPM, coriamnionitisFactores placentarios Placenta previa,
DPPNIAlteraciones cervicales Incompetencia cervical, cervicitis, vaginitis.
 7. Anamnesis dirigida 3.1.2) DiagnósticoExploración Exploración obstétrica física
 8. Vigilancia estrechaNeuroprotección. Sulfato de magnesio 3.1.3) Tocolisis Plan de
actuación Pruebas Maduración analíticas pulmonar
 9. 3.2) La parálisis cerebral Grupo heterogéneo de alteracionesno progresivas del
SNC secundariasa lesiones o malformaciones del cerebro producidas durantesu
desarrollo.3.2.1) Etiología y factores de riesgo. En este momento el principal factor
de riesgo de PCes la prematuridad y el bajo peso al nacer < 1500 g. Esta asociación
entre prematuridad y riesgo de parálisiscerebral se debe a una interrupción de la
maduracióncerebral normal que aumenta el riesgo de hemorragiaintraventricular y
lesión hipoxia de la sustancia blanca.
 10. 4) Neuroprotección con sulfato de magnesio.
 11. 4.1)Definición “Neuroprotección‖: medidas tomadas concomitantemente o antes
de una alteración hipóxica o isquémica incrementan la tolerancia neuronal y
mejoran su supervivencia. Clásicamente →tocolítico. Indicación actual →
eclampsia → neuroprotección fetal. Años 80 y 90 varios estudios retrospectivos:
asociación entre la exposición a sulfato de magnesio y una ↓ de la incidencia de

2. hemorragia intraventricular en neonatos ( de muy bajo peso) En 1.996, Nelson y
Grether : estudio caso-control comprobaron que su incidencia PCI era
significativamente menor cuando las madres habían recibido sulfato de Sulfato de
magnesio anteparto. A partir de estos resultados iniciales, se realizaron estudios
multicéntricos controlados con placebo que confirmaron un riesgo menor de
padecer PCI cuando la madre recibía Sulfato de magnesio antes del parto.
 12. 4.2) Mecanismo de acción. No está aclarado, pero se han propuesto distintos
mecanismos: Propiedades antioxidantesEstabilización de la presión sanguínea.
Estabilidad vasoconstricción de las arterias cerebrales.
hemodinámicarestablecimiento de la perfusión cerebral. Estabilidad neuronal y
prevención de lesión Mejora la permeabilidad de la BHE tras el daño isquémico.
excitatoria Tras el insulto isquémico se liberan citoquinas que Propiedades
conducen a la apoptosis celular. antiinflamatorias Por tanto, con los datos
disponibles en la actualidad, podemos afirmar que el Sulfato de magnesio restaura
la perfusión cerebral y protege frente a los daños inflamatorio, oxidativo y
excitatorio ejerciendo así su efecto neuroprotector.
 13. 4.3) Indicaciones Gestaciones únicas o múltiples de 24 a 31+6 S.G que
cumplan: 4.3.1) Riesgo de parto inminente (en el contexto de APP y/o RPM,
incompetencia cervical) 4.3.2) Planificación o posibilidad de finalización electiva
de causa materna o fetal en menos de 24 horas. (RPM, CIR, coriamnionitis,
metrorragias del tercer trimestre, preeclampsia.) Mantener la perfusión un máximo
de 12 horas ( Clínic). Ante un riesgo de parto inminente, la gestante debe recibir
sulfato de magnesio durante 12-24 horas para reducir el riesgo de parálisis cerebral
(A).( SEGO) A pesar de que existe controversia sobre edades gestacionales más
avanzadas, el sulfato de magnesio antenatal debe considerarse desde la viabilidad
hasta la semana 31+6. (NE: II a-B)
 14. 4.4) Contraindicaciones.3.4.1) Fetales Malformaciones fetales letales Limitación
del esfuerzo terapéutico. Alteraciones hidroelectrolíticas3.4.2) Maternas Miastenia
gravis Cardiopatía grave Insuficiencia respiratoria Insufiencia renal
 15. 4.5) Efectos secundarios. Déficit de la acomodación visual Diaforesis,
rubefacción Nauseas Cefalea Hipermagnesemia. Riesgo de parada
cardiorrespiratoria si se acumula el fármaco.Más frecuentes si se utiliza
concomitantemente con fármacos bloqueantes de los canales del calcio. En caso de
aparecer toxicidad, el tratamiento de elección es la aplicación intravenosa lenta (3-4
min) de 1 g. de gluconato cálcico (10ml de la dilución al 10%).
 16. Como el sulfato de magnesio puede alterar la exploración neurología delrecién
nacido, causando hipotonía o apnea, los profesionales encargados de suasistencia
tras el parto deben tenerlo en consideración. ( NE: IV-C). Durante la administración
de sulfato de magnesio, se debe monitorizar elestado fetal con los medios habituales
de control de bienestar fetal anteparto. ( NE: IV-C).
 17. 4.6) Interacciones con otros fármacos.Administración conjunta de sulfato de
magnesio ytocolíticos Teóricamente el efecto hipotensor y
bloqueanteneuromuscular del sulfato de magnesio puede versepotenciado por
calcio-antagonistas No existe acuerdo sobre si los tocolíticos se debensuspender
cuando se comience con la infusión de sulfatode magnesio para la neuroprotección (
NE: IV-C)

3.  18. 4.7) Pauta de administración.SO4Mg (Sulmetin®): (1 amp=10 ml=1.5gr) Dosis
de carga: Bolus de 4,5 gr ev ( 20-30 min) =150 ml/ h. Dosis de 30ml( 3 amp de 10
ml mantenimiento: en 100 S.F) 1 g/ hora ev durante 12 horas=Mantener la perfusión
de mantenimiento 6.6 ml/hhasta el parto o hasta un máximo de 12 horas. (Clinic)Si
tras 12-24 horas no ha ocurrido el nacimiento, 80 ml (8 amp de 10suspender. ml en
420 S.F)(SEGO) 12 gr/12 h
 19. 4.7) Pauta de administración. Reevaluar la situación clínica pasadas las 12 horas
de dosis de mantenimiento.RETRATAMIENTO Si < 6 horas finalización……
Dosis de mantenimiento Si > 6 horas finalización……Dosis de carga + Dosis de
mantenimiento. En las finalizaciones electivas < 32 semanas, se mantendrá la
perfusión durante aproximadamente 4 horas previas al parto. En casos de partos
préterminos programados por razones maternas o fetales, el sulfato de magnesio
debe pautarse, si es posible 4 horas antes del nacimiento, aunque puede ser
razonable hasta una hora antes. Se parará la dosis inicial en 30 minutos, seguida de
la dosis de mantenimiento hasta el parto. ( NE: IIb-B). Para gestantes con un parto
pretérmino inminente, el sulfato de magnesio como neuroprotector debe
administrarse en una dosis inicial de 4 g iv a pasar en 30 minutos, seguidos de 1 g/h
como dosis de mantenimiento hasta el parto. (NE: IIb-B). Igualmente es válida una
pauta con una dosis inicial de 6 g iv en 30 minutos y 2 g/h como dosis de
mantenimiento. (NE:Ib-A)
 20. 4.8) Monitorización y manejo clínico. Cuando se administra sulfato de
magnesio, deben ponerse en marcha los distintoscontroles y protocolos que
garanticen la seguridad de la paciente. (NE: IV-C) Antes del bolus Después del
bolus Durante perfusión de mantenimiento TA TA Cada 4/horas FC FC TA FR FR
FC Reflejo patelar Reflejo patelar FR Sat O2 Reflejo patelar Sat O2 Diuresis
Suspender tratamiento si: Hipotensión( disminución de la TAD> 15 mmHg respecto
a TAD basal) FR<12x‖ Reflejo patelar ausente Diuresis < 100 ml en 4 horas.
 21. 4.9) Revisión diferentes artículos. 5 ensayos clínicos controlados( 2002-2008).-
4 evalúan efecto neuroprotector.- 1 eclampsia. Se dispone de tres revisiones
sistemáticas de los ensayos (metanálisis) que muestran el beneficio del sulfato de
magnesio, en la disminución de la parálisis cerebral del niño.
 22. La revisión de la Cochrane (Doyle LW 2009)incluye los 4 ensayos
clínicos.Establece el beneficio del sulfato de magnesiocomo
neuroprotector.Después de la revisión de Cochrane fueronpublicados los otros dos
metaanálisis, incluyendolos mismos estudios y se llegó a conclusionessimilares.
 23. Recomendaciones actuales. A partir de los resultados de los estudios publicados
la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y el Colegio de Obstetras y Ginecólogos
Americanos enunciaron en 2.010 que ―la evidencia disponible sugiere que el
sulfato de magnesio dado antes del parto pretérmino reduce el riesgo de parálisis
cerebral en los neonatos supervivientes” En base a dichos estudios, proponen el
desarrollo de guías que contemplen la incorporación del Sulfato de Magnesio como
neuroprotector. Recientemente se han publicado dos guías:
 24. Guía Australiana (SOMANZ) Canadiense (SOGC)Indicación Viabilidad a las
30 S.E Viabilidad a las 31+6 S.GDuración del tratamiento 24 h (A) 24 h ( II-
2B)Posología Dosis de carga 4 gr Dosis de carga 4 gr Dosis de mantenimiento 1gr/h
Dosis de mantenimiento 1gr/hRetratamiento Si indicado No evidencia suficiente

4. para repetir dosis tras las 24 hMonitorización Indicada Indicada Interrumpir
tocolisis si se inicia tto con sulfato magnesio ( III-
 25. Propuesta Protocolo Protocolo Reves et al Protocolo Up to DateIndicación 23 -
31+6 24- 31+6Duración 12 horas 24 horasDosis Dosis de carga: 6gr Dosis de carga:
4gr Dosis de mantenimiento: 2 Dosis de mantenimiento 1 gr/h gr/hRetratamiento
Opcional Si indicadoTocolíticos Indometacina Indometacina
 26. 5) Discusión, conclusiones.Algunos aspectos requerirían estudios adicionales:
Edad gestacional Suspender límite para su empleo Mecanismo de tto tocolítoco
funcionamiento Dosis aRetratamiento administrar Pocas dudas de su efecto
neuroprotector. La investigación en el futuro evaluación de los niños a edades más
tardías. Efectos a largo plazo.
 27. 6) Caso ClínicoNHC: XFecha ingreso: 22/9/2012 Motivo: Gestante de 25+1
derivada de centro privado por bolsa prominente en
vagina.AntecedentesPersonales:AP: hipotiroidismo.Enfermedad actual:Gestante de
25 semanas con bolsa prominente.G1A0P033 añosExploración: Normotensa,
apirética, dolor abdominal. Útero sin tono.TV: dilatación de 4cms con bolsa
prominente y se tocan pies fetales.EV: Bolsa en vagina, no se ve salir
líquido.Pruebas complementariasECO TV: se observa dilatación de 36mm con pies
fetales en final de polo de bolsa que sobrepasa limite cervical.ECO TA: pelviana,
LF y MF positivos, biometría: 24+6 .PFE de 900 , LA normal.Juicio
Clínico.Incompetencia cervical.
 28. 6) Caso ClínicoPlan de actuación.Se habla con UCI neonatal, comentan que no
hay hueco en previsión de parto inminente.Tras sopesar riesgos y beneficios de un
traslado en estas condiciones se pospone traslado, iniciandoprotocolo de
neuroprotección y Celestone, así como antibioterapia de bolsa rota. Se cursan
analíticas ycultivos. Posición trendelemburg.22/9/2012. 12:55, ingresa en
UVE.13:00Se administra primera dosis de celestone .LF positivos
aproximadamente 145 lat /min. Dejamos toco para C/C. Iniciamos protocolo
antibióticabolsa rota( ampicilina y gentamicina c/6 horas)Inicio protocolo de sulfato
de magnesio.Dosis de carga 13:40. Dosis de mantenimiento 14:20. Control TA, FC,
sat O2. controlamos diuresis. Nosondaje.C/C es positivo, iniciamos tocolisis con
Atosibán. 14: 30 primer paso, bolo inicial. 14:31 segundo paso:ritmo: 24 ml/h.17:30
tercer paso: ritmo a 8 ml/h.20:10, C/C positivo pese a tto tocolitico, igual
exploración.Criterios analíticos de posible coriamnionitis PCR: 38.3, leu
aumentados, pero ante el buen estadogeneral materno y la ausencia de criterios
clínicos de coriamnionitis se decide continuar con la tocolisiscon atosibán.
 29. 23/9/2012. 1:30. PCR: 44 ( en aumento). Leu: 23500 DU regular que no se
consigue frenar. Juicio clínico: Sospecha de coriamnionitis en gestante de 25
semanas. Se retira tto tocolitico. Se dejara evolucionar. Se suspende
neuroprotección con sulfato de magnesio. 3:15 pasa a paritorio, en dilatación
completa y membranas integras. Se administra sedación en paritorio ( propofol+
sevofluorano). Amniorrexis intraparto, LA: claro y no maloliente. Parto en podálica.
Nace feto mujer viva a las 2:50. Apgar 7/8 ( IOT a los 5 min), sale intubada de
paritorio con neonatólogos y se traslada a UCI neonatal. Extracción manual de
placenta por rotura de cordón. Se toman muestras para cultivo y se remite placenta a
AP. La puérpera pasa a URPA, donde permanece1 hora. Durante su ingreso
permanece estable hemodinámicamente, eupneica y afebril. Pasa a Planta.

5.  30. Comentarios caso clínico. Pauta administración:Indicación: riesgo parto dosis
carga 4,5 gr. inminente 25+1 Dosis mantenimiento: 1g/h Duración y retratamiento ?
Administración conjunta con tocolíticos: Atosibán Controles durante su
administración
 31. 7) BibliografíaProtocolo: Neuroproteccion con sulfato de magnesio en mujeres
con riesgo de parto prematuro, Servei de Medicina Maternofetal. InstitutClínic de
Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de
Barcelona.Protocolo SEGO: sulfato de magnesio para la neuroprotección
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 32. 7) BibliografíaConde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for
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Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida
de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).
 33. Graciasporvuestraatención