caso clinico curso de emergencia 2015

1. PACIENTE DE 53 AÑOS CAMIONERO ,COMIENZA CON CUADRO
CONFUSIONAL PROGRESIVO, LO QUE DETERMINA QUE SU PAREJA
LO LLEVE AL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS .EL PACIENTE HABÍA
ESTADO VIAJANDO POR ALGUNAS SEMANAS QUEDÁNDOSE SIN
MEDICAMENTOS PARA LA HTA , NO RECUERDA EL NOMBRE DE LOS
MISMOS.
A SU INGRESO SE LO OBSERVA ADEMÁS DE CONFUSO ,CON
DIFICULTAD PARA EL HABLA Y TORPEZA MOTORA DEL MSD

2. LA TENSIÓN ARTERIAL ES DE 254/148 MM HG (PAM= 180),
FRECUENCIA CARDÍACA 99, FRECUENCIA RESPIRATORIA 12
SATURACIÓN DE O2 94%.
SE PIDE LA INTERCONSULTA CON EQUIPO DE STROKE.
EL MÉDICO DE GUARDIA, MIENTRAS ESPERA LA LLEGADA DEL
EQUIPO, SOLICITA UNA TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC) DE
CEREBRO Y DECIDE NO TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR
TEMOR A QUE DESCIENDA LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL.

3. • ¿QUÉ OTROS TEST DIAGNÓSTICOS DEBERÍA
SOLICITAR EN ESTE MOMENTO?

4. • A1. Radiografía de tórax
• A2. Gases en sangre arterial
• A3. Ionograma
• A4.Glucemia
• A5.Batería toxicológica
• A6.Hemograma
• A7. Coagulograma
• A8.ECG
• A9.Ecocardiograma
• A10.Tropononina y CK
• A11. RMN
• A12. EEG
• A13.Punción Lumbar
+ 1
+ 1
+ 3
+ 5
+ 5
+ 1
+ 1
+ 5
+ 1
+ 5
+ 5
+ 3
+ 3

5. • LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA DA UN INFORME PRELIMINAR
DE NORMAL
• ECG, GLUCEMIA, COAGULOGRAMA, IONOGRAMA,
HEMOGRAMA FUERON NORMALES.
• EL EQUIPO DE STROKE NO HA DETERMINADO TODAVÍA SI EL
PACIENTE HA SUFRIDO UN STROKE MEDIO O ENCEFALOPATÍA
HIPERTENSIVA Y ORDENA RMN CON DIFUSIÓN.

6. ¿QUÉ TRATAMIENTO E INTERVENCIONES SON
ACONSEJADOS EN ESTE MOMENTO?

7. • B1.Labetalol
• B2.Hidralazina
• B3.Nifedipina
• B4.Nicardipina
• B5.Nitroprusiato de sodio
• B6.Agentes antiplaquetarios
• B7.Agentes anticoagulantes
+ 5
+ 3
- 3
+ 5
+ 1
+ 1
- 5

8. • La RMN no revela stroke agudo.
• El equipo de stroke planea un manejo agresivo
para disminuir la presión arterial una vez que el
paciente vuelva a la sala de guardia.
• Durante el transporte el paciente presenta severo
dolor de cabeza. Cuando llega a la sala de guardia
descubren que presenta hemiparesia izquierda.
• Se incia tratamiento IV con nicardipina para
disminuir la presión arterial y llegar a PAM=135, la
meta a lograr es un descenso del 25% del valor de
admisión.
• Se repite TC que revela hemorragia cortical.

9. • ¿QUÉ TRATAMIENTO E INTERVENCIONES
SON ORDENADOS EN ESTE PUNTO?

10. • C1.Profilaxis para las crisis
• C2.Esteroides
• C3.Cirugía
• C4.Factor VIIa recombinante
• C5.Monitoreo de la presión intracraneal
• C6.RMN
• C7.Angioresonancia
• C8.Angiotomografía
• C9.Angiografía convencional
+ 3
- 5
-1
+ 1
- 1
- 1
+ 1
+ 1
+ 1

11. • LA PRESIÓN ARTERIAL ESTÁ SIENDO BIEN
CONTROLADA.
• LA CEFALEA FUE RESUELTA.
• EL PACIENTE ESTÁ CONSCIENTE Y PRESENTA
MODERADA HEMIPARESIA IZQUIERDA.
• DETERIORA EL SENSORIO Y DESARROLLA CRISIS
TÓNICO-CLÓNICA QUE INICIA EN SU BRAZO IZQ .

12. • ¿CUÁL ES EL PRÓXIMO PASO A SEGUIR?

13. • D1.Fenitoina IV
• D2.Valproato IV
• D3.Fenobarbital IV
• D4.Benzodiazepina IV
• D5.Fosfenitoina IV
+ 5
+ 3
+ 1
+ 5
+ 5

14. • LA CRISIS FUE CONTROLADA.
• EL EEG NO MOSTRÓ EVIDENCIA DE ALTERACIONES
ELÉCTRICAS.
• TRAS BREVE PERIODO DE RECUPERACIÓN DE
CONCIENCIA, ENTRA EN COMA.
• APARECE MIDRIASIS UNILATERAL.
• SE SOLICITA NUEVA TC.

15. • ¿SE PUEDE TOMAR ALGUNA CONDUCTA
MIENTRAS SE ESPERA LA TC?

16. • E1.Levantar la cabecera de la cama 20° a 30°
• E2.Hiperventilación
• E3.Furosemida
• E4.Manitol
• E5.Barbitúricos
• E6.Hipotermia
• E7.Soluciones salinas hipertónicas
+ 5
+ 5
+ 5
+ 5
+ 1
- 1
- 1

17. • La TC revela mínimo aumento del tamaño del
hematoma pero con incremento del edema
perilesional con efecto de masa y mínimo
desplazamiento de la línea media.
• Algunas maniobras son iniciadas y sus pupilas se
vuelven simétricas y reactivas.

18. • A pesar de su situación inestable al inicio de su
internación el paciente no presenta severas
complicaciones.
• Su presión arterial fue controlada y no se
encontró otra etiología para su hemorragia
distinta de la hipertensión arterial.
• Ahora el paciente está listo para comenzar con
la terapia de rehabilitación.