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DONACION DE ORGANOS
 
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    DONACION DE ORGANOS DONACION DE ORGANOS Presentation Transcript

    • DONACIÓN DE ÓRGANOS: Rosalía Navarro Pérez, Ana Gómez Rice, Luis Fuentetaja Martín-Portugués Hospital Universitario de La Princesa Legislación y Mantenimiento del donante
    • TIPOS DE DONANTES:
        • Donantes vivos ( riñón unilateral, hemipatectomía o médula ósea)
        • Donantes en muerte encefálica (ME) (96-98%)
        • Donantes cadáver (huesos, válvulas cardiacas,…)
        • Donantes a corazón parado (Hospital Clínico y 12 de Octubre)
    • CONCEPTO DE MUERTE:
        • La muerte biológica no es un evento puntual sino un proceso.
        • Durante siglos: coma, apnea y ausencia de pulso (Fallo cardiocirculatorio o respiratorio)
        • Los avances científicos permiten en nuestro siglo mantener la respiración y la circulación de manera artificial, incluso cuando el cerebro no funciona.
        • Se decidió establecer CRITERIOS NEUROLÓGICOS para determinar la muerte de una persona: MUERTE ENCEFÁLICA (ME)
    • CONCEPTO DE ME:
      • No existe un consenso global sobre los criterios diagnósticos de ME
        • MUERTE ENCEFÁLICA TOTAL : cese irreversible de las funciones neurológicas de hemisferios cerebrales y tronco del encéfalo . El más difundido : en la mayoría de Europa (España) y en EEUU.
        • MUERTE TRONCOENCEFÁLICA : Falta de función de los pares craneales y del centro respiratorio . Aunque no exista pérdida de la actividad eléctrica y/o perfusión cortical, la consciencia está perdida irreversiblemente. Este criterio se está REPLANTEANDO porque parecen insuficiente para demostrar que el encéfalo, en su totalidad, está irreversiblemente muerto.
        • MUERTE NEOCORTICAL : Pérdida de la consciencia y la capacidad de relacionarse con otras personas y el entorno (es lo que, según este criterio, define al ser humano). POLÉMICA porque: ¿Personas en estado vegetativo persistente, con demencia o retraso cognitivo grave, son declarados muertos también?
    • CONCEPTO DE ME:
        • Existen diferentes visiones del concepto de muerte según las creencias religiosas, la educación personal, la ética individual,…
        • No deben influir en el diagnóstico médico
        • Pero condicionan la actitud frente a la donación de órganos.
    • LEGISLACIÓN ESPAÑOLA
        • Ley 30/1979 del 27 de Octubre REGULA LA EXTRACCIÓN Y TRANSPLANTE DE ÓRGANOS.
        • El Real Decreto 426/1980 de 22 de Febrero ha sido sustituido por el Real Decreto 2070/1999 debido a los progresos científicos-técnicos.
    • Real Decreto 2070/1999
      • REGULA LA ACTIVIDAD DE OBTENCIÓN DE
      • ÓRGANOS Y COORDINACIÓN TERRITORIAL.
        • En Art.9 : las condiciones y requisitos del donante vivo
        • En Art.10 : circunstancias que debe cumplir la extracción de órganos de los fallecidos . Define los criterios diagnósticos de muerte encefálica .
        • En Art. 19,20 y 21 : normas de coordinación interterritorial y funciones de la ONT.
    • CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ME según R.D.2070/1999
        • CONDICIONES DIAGNÓSTICAS
        • EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
        • PERIODO DE OBSERVACIÓN
        • PRUEBAS INSTRUMENTALES
      • CONDICIONES DIAGNÓSTICAS:
      • Coma de etiología conocida y de carácter irreversible . Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el SNC compatible con la situación de ME.
    • EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
      • 1. Exige la realización de una exploración neurológica sistemática, completa y extremadamente rigurosa.
      • 2. Antes de iniciar la exploración clínica, comprobar si el paciente presenta:
        • Estabilidad hemodinámica
        • Oxigenación y ventilación adecuadas
        • Temperatura corporal>32ºC
        • Ausencia de alteraciones metabólicas y de fármacos depresores del SNC
        • Ausencia de bloqueantes neuromusculares
    • EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
      • 3. Tres hallazgos fundamentales en la exploración neurológica:
        • Coma arreactivo , sin respuestas motoras o vegetativas ante estímulos algésicos en el territorio de los nervios craneales
        • Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca a la infusión iv de 0,04mg/kg de sulfato de atropina (test de atropina)
        • Apnea , demostrada mediante el “test de apnea”, comprobando que no existen movimientos respiratorios durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la pC02 en sangre arterial sea > 60mmHg
    • EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
        • Explicar bien la exploración (pag.111 de lo de fuentin, cap.4)
        • El problema de la prueba de apnea:
        • Hipoxemia, hipotensión o arritmias (suspender la prueba)
        • Reflejos espinales con pseudo movimientos respiratorios sin movilizar volumen ( no descartan ME)
    • EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
      • 4. La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico
      • 5. Condiciones que dificultan la exploración clínica:
        • Graves destrozos del macizo craneofacial
        • Intolerancia al test de la apnea
        • Hipotermia(<32º)
        • Dosis elevadas de fármacos depresoras del SNC
        • Niños<1año
    • PERIODO DE OBSERVACIÓN
        • Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico, se debe repetir la exploración neurológica:
        • a las 6 h, para lesión destructiva conocida
        • a las 24h, para encefalopatía anóxica
        • Si se sospecha o existen fármacos depresores del SNC, según la vida media de los mismos y las condiciones biológicas del paciente
        • Estos periodos pueden acortarse a criterio médico, si se realizan pruebas instrumentales.
        • Valorarse de manera individual , según la gravedad, el tipo de lesión y las pruebas instrumentales realizadas
    • PRUEBAS INSTRUMENTALES
        • No son OBLIGATORIAS excepto:
        • Las situaciones que invalidan la exploración clínica
        • En ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen
        • Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial
        • Cuando existe inestabilidad hemodinámica
        • En el resto de casos, sería RECOMENDABLE PERO NO OBLIGATORIO la realización de alguna prueba instrumental para acortar el periodo de observación y/o completar el diagnóstico.
        • El número y tipo de pruebas debe valorarse individualmente, según cada caso y las aportaciones de las técnicas empleadas.
    • PRUEBAS INSTRUMENTALES:
        • Pruebas de función neuronal:
        • EEG
        • Potenciales evocados
        • Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:
        • Arteriografía cerebral de 4 vasos.
        • Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa)
        • Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos que atraviesen la BHE
        • Ultrasonografía doppler transcraneal.
    • MUERTE ENCEFÁLICA EN ESPAÑA
      • Definido en el Real Decreto 2070/1999:
        • Coma de causa conocida e irreversible en el que la exploración clínica es de ME, no existen situaciones distorsionantes y:
        • Y tras un periodo de observación establecido, la 2ª exploración clínica también es de ME
        • Y se realiza una prueba instrumental compatible con ausencia de actividad bioeléctrica cerebral o parada circulatoria cerebral sin periodo de exploración.
    • MUERTE ENCEFÁLICA EN ESPAÑA
        • Debe ser realizado por 3 médicos ajenos al equipo de transplantes (neurólogo ó neurocirujano+jefe de la unidad o su representante+su médico)
        • Las pruebas instrumentales no es imprescindible pero sí conveniente que sean interpretadas por médicos especialistas.
        • Es imprescindible conocer la causa de la lesión cerebral (ACVA, TEC y encefalopatías anóxicas son las más frecuentes)
    • MUERTE ENCEFÁLICA EN ESPAÑA
        • El diagnóstico clínico de ME es criterio necesario y suficiente siempre que se repita la misma exploración durante un periodo de observación
        • Las pruebas instrumentales SÓLO son obligatorias en determinadas situaciones
        • En el resto de casos, sí es RECOMENDABLES realizar alguna prueba instrumental para acortar el periodo de observación y completar el diagnóstico.
    • SITUACIONES ESPECIALES
        • Hipotermia central grave y/o hipotensión grave.
        • Administración de fármacos depresores del SNC y/o relajantes musculares.
        • Alteraciones metabólicas y/o hidroelectrolíticas graves.
        • Necesidad de acortar los periodos de observación porque inestabilidad .
        • Graves destrozos del macizo craneofacial porque impide una correcta exploración de los reflejos troncoencéfálicos.
        • Intolerancia o dudas en la prueba de apnea .
        • Niños <1 año de edad .
        • Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen.
        • Cuando la lesión sea primariamente infratentorial
      • ► CORREGIR ESTAS SITUACIONES ANTES DE LA NUEVA EXPLORACIÓN
      • ► CONSIDERAR REALIZAR UNA PRUEBA INSTRUMENTAL.
    • SELECCIÓN DEL DONANTE
        • 2 objetivos:
        • Descartar enfermedad transmisible
        • Valoración morfológica y funcional de los órganos a transplantar.
    • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS EN LA DONACIÓN
        • Causa del fallecimiento no clara
        • Neoplasias malignas excepto:
        • basocelular
        • “ in situ” de cervix
        • sin recidivas más de 10 años menos ca.de mama, sarcoma de partes blandas o melanomas cutáneos
        • tumores craneoencefálicos sin posibilidad de metástasis extracraneales
        • VIH positivos
        • Infecciones :
        • que sean la causa de la muerte
        • sepsis bacteriana con shock o SRIS
        • Fungemia , TBC activa, enfermedad por priones .
        • Meningitis no bacteriana (por Listeria Monocytogenes, M. Tuberculosis, hongos o protozoos) y encefalitis herpética
    • CONTRAINDICACIONES RELATIVAS EN LA DONACIÓN
        • Edad
        • Infecciones bacterianas sistémicas ó localizadas (meningitis bacteriana, infecciones urinarias y pulmonares):
        • si se identifica el germen ,
        • responden al tto durante más de 48 horas y
        • se mantiene normal la función del órgano a transplantar.
      • El tto iniciado debe continuar en el receptor.
        • Órganos de pacientes seropositivos para VHB, VHC ó CMV a receptores seropositivos respectivamente
        • Esteatosis : admisible hasta el 30%
        • Inestabilidad hemodinámica y/o lesión isquémica
    • CONSENTIMIENTO PARA EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS
      • Dos alternativas:
        • CONSENTIMIENTO EXPRESO: Debe existir una manifestación verbal o escrita de la voluntad positiva de donar órganos.
        • CONSENTIMIENTO PRESUNTO: Se considera donante potencial, a todo sujeto que no haya manifestado previamente su negativa. Legislación española.
    • CONSENTIMIENTO PRESUNTO
        • Los médicos están autorizados a extraer los órganos a menos que el paciente manifestara su oposición expresa.
        • Para aumentar la tasa de donación de órganos
        • No se lleva a cabo en España , y por tanto, cuando no existe autorización expresa del paciente, es la familia la que autoriza la realización de la donación .
    • COMPRENSIÓN FAMILIAR DE ME
        • Cuando la ME ha sido diagnosticada, y no existen contraindicaciones para la donación, se informa a los familiares.
        • La familia debe entender que ME equivale a muerte del individuo y comenzar el duelo.
    • CONSENTIMIENTO FAMILIAR:
        • Si existe contraindicación médica no se plantea a la familia.
        • Es la causa más importante de pérdidas de órganos
        • Causas: negativa del fallecido (34%), oposición familiar no razonada(14%) y desconfianza en ME(10%).
      • ► Difundir carnets de donante,
      • ► M ejorar el escenario y la técnica de entrevista,
      • ► S ensibilizar a los profesionales sanitarios,…
    • CONSENTIMIENTO FAMILIAR
        • Si se aplica el consentimiento presunto, no sería necesario el consentimiento familiar.
        • Se deben fomentar los valores de solidaridad, generosidad, beneficiencia y libertad.
        • España es lider mundial de donación de transplantes, sin necesidad de aplicar el consentimiento presunto.
    • MANTENIMIENTO DEL DONANTE EN ME
        • Tras el diagnóstico de ME, selección de los donantes y obtención del consentimiento de la donación
        • El énfasis hasta ahora en la protección cerebral, se dirige a conseguir las condiciones óptimas de los órganos a transplantar (requiere aún más cuidados de enfermería que el paciente crítico)
        • Es necesario conocer las alteraciones de la ME y de la patología que la ocasionó para el éxito del mantenimiento
    • FISIOPATOLOGÍA DE LA ME
        • La Muerte Encefálica conlleva inevitablemente el deterioro de la función cardiopulmonar (en el plazo de días)
        • Los cambios fisiopatológicos son similares e independientes de la causa que originó la muerte encefálica:
        • Perdida de la respiración espontánea
        • Pérdida del control hemodinámico y la PA eficaz
        • Pérdida del control de la temperatura corporal
        • Pérdida del control del balance hidroelectrolítico
        • Alteraciones del equilibrio hormonal (hipófisis y sistemas endocrinos dependiente principalmente)
      • Son posibles las respuestas motoras y/o hipertensivas de origen medular.
    • ALTERACIÓN RESPIRATORIA
        • Pérdida del control de la respiración (por muerte del centro respiratorio en el TE ) ► Ventilación Mecánica
        • Hipocapnia (por ausencia de circulación cerebral, de estímulos simpáticos e hipotermia) ► Disminuir el VM si es necesario
        • EAP neurogénico (por aumento brusco de catecolaminas)
      • ► Suprimir la Hiperventilación para reducir la HTI
      • ► Mantener pC02 entre 35-35mmHg y p02>100 con la menor Fi02 y PEEP posible.
    • ALTERACIÓN CARDIOVASCULAR
        • HTA y taquiarritmias (por tormenta vegetativa inicial por destrucción de los centros troncoencefálicos) ► betabloqueantes de vida ultracorta (Esmolol)
        • Vasodilación generalizada (por muerte del centro vasomotor que mantiene un tono simpático constante sobre el sistema vascular) sin taquicardia refleja y sin reflejos de control de volumen (por fallo de sistemas de regulación refleja que usan al centro vasomotor como estación intermedia) ► SHOCK NEUROGÉNICO (81%)► volumen hasta PVC de 10-12mmHg y después catecolaminas
        • Parada cardiaca (10%) (La mayoría es secundaria a patología y no a las repercusiones de la ME) ► Inmediatamente reanimación cardiopulmonar avanzada y agresiva. Atropina no es efectiva. Evitar inyecciones intracardiacas si el corazón se va a transplantar. Se podría recurrir a la extracción a corazón parado.
    • ALTERACIÓN TEMPERATURA
        • Hipotermia (86%) (por destrucción del centro regulador de la temperatura en el hipotálamo) ► Mantener en >35º con mantas térmicas y calentadores de fluidos.
    • ALTERACIÓN ENDROCRINOLÓGICA
        • Diabetes insípida (53%) (déficit de producción en el hipotálamo y de liberación en la hipófisis de la ADH por destrucción del hipotálamo) Cursa con diuresis muy abundante sin los mecanismos compensatorios habituales ► Tratamiento con volumen y desmopresina.
        • Descenso de hormonas tiroideas, cortisol e insulina (por disfunción de la hipófisis anterior)
        • La detección de hormonas hipotalámicas no anula el diagnóstico.
        • Hiperglucemia: (por descenso del nivel de insulina, fármacos inotrópicos, administración de líquidos glucosados, hipotermia y administración de corticoides) ► Tratamiento con insulina intravenosa y en perfusión continua para un mejor control
    • ALTERACIÓN HIDROELECTROLÍTICA
        • Las más frecuentes son hipopotasemia , hipernatremia , hipofosfatemia y acidosis metabólica (Etiología múltiple) ► Su tratamiento es vital para evitar arritmias y para mantener una situación hemodinámica estable.
    • ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA
        • Anemia ► Hb>10gr/dl
        • Trombocitopenia ► >50.000 plaquetas/mm3
        • Alteraciones de la coagulación (88%) (e incluso CID (28%), por liberación de material tromboplástico del cerebro necrótico, según la gravedad y extensión de la lesión)
      • ► Transfundir lo que sea necesario: hemoderivados, plaquetas y/o plasma.
    • ALTERACIÓN RENAL
        • Poliuria (por diuresis osmóticas por hiperglucemia y/o diabetes insípida)
        • Oliguria (por disminución de la perfusión por vasodilatación sistémica) ► administrar líquidos hasta mantener TA y PVC adecuadas y posteriormente diuréticos(furosemida y manitol)
      • ► Mantener diuresis entre 1 y 2 ml/kg/h
    • INFECCIONES
        • Riesgo de infecciones (por broncoaspiración, VM prolongada, traumatismos, úlceras de decúbito, sondas, catéteres…) ► Profilaxis después de extracción de cultivos (orina, sangre y aspirado bronquial) Si existe infección, se mantendrán los mismos salvo los nefrotóxicos
    • DONANTE VIVO REQUISITOS según R.D. 1070/1999 (Art. 9) 1. Mayor de edad y plenas facultades mentales. 2. La extracción del órgano debe ser compatible con la vida y suficientemente segura. 3. Consentimiento de forma expresa 4. No pueden efectuarse la extracción a menores, aún con consentimiento de padres o tutores.
    • DONANTE VIVO
        • Debe estar genética o
      • emocionalmente unido
      • al receptor (No es
      • necesario que exista parentesco)
        • No está permitido la donación de vivo no relacionado, aunque sea altruista porque no es fácil verificar la ausencia de coacción económica, emocional o física.
        • Tampoco la donación recompensada económicamente porque da paso al comercio de órganos ilegal.
        • Sin contraindicaciones absolutas ni relativas.
    • CRITERIOS DE ASIGNACIÓN
        • La Organización Nacional de Transplantes (ONT) distribuye los órganos siguiendo rigurosamente CRITERIOS TERRITORIALES y CLÍNICOS
    • CRITERIOS TERRITORIALES
        • 7 zonas (foto).
        • Urgencia “0” no sigue criterio territorial.
        • Hospital Generador tiene preferencia si posee equipo de transplante. Y si no, el Hospital con equipo de transplante de la misma ciudad, comunidad autónoma o país.
        • Turno general del pais.
        • Europa
    • CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LA LISTA DE ESPERA
        • Empeoramiento de la función del órgano
        • Complicaciones clínicas importantes
        • Pérdida de masa muscular. Desnutrición
      • Es asumible cuando los riesgos del transplante y de la inmunosupresión son menores que el riesgo de las complicaciones de continuar con su órgano.
      • ► CUANDO CUMPLEN ESTOS CRITERIOS, SE INCLUYEN EN LA LISTA DE ESPERA
    • CLASIFICACIÓN EN LA LISTA DE ESPERA
        • Clasificación según: GRUPO ABO, EDAD Y TAMAÑO
        • Clasificación clínica (CRITERIOS CLÍNICOS): ESTADIOS UNOS (United Network for Organ Sharing)
        • ESTADÍO 1: en UVI, con expectativa de vida <7 días sin transplante
        • ESTADÍO 2: continuamente hospitalizado, no puede dejar el hospital
        • ESTADÍO 3: cuidados médicos constantes, pero no hospitalizado
        • ESTADÍO 4: en casa, controlado periódicamente.
      • Si mismo estadío y grupo ABO, tiene prioridad quién más tiempo esté en lista de espera
    • PROCESO DE ASIGNACIÓN
        • La ONT notifica el órgano para transplantar, su grupo ABO, su tamaño y la edad del donante a un grupo transplantador (Según CRITERIOS TERRITORIALES)
        • Se extrae UN ÚNICO CANDIDATO basándose en los siguientes criterios:
        • Según compatibilidad ABO, edad y tamaño
        • Estadío clínico (estadío I, > prioridad)
        • Antigüedad en lista de espera
        • Pronostico de los candidatos
    • MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN