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DONACION DE ORGANOS
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  • 1. DONACIÓN DE ÓRGANOS: Rosalía Navarro Pérez, Ana Gómez Rice, Luis Fuentetaja Martín-Portugués Hospital Universitario de La Princesa Legislación y Mantenimiento del donante
  • 2. TIPOS DE DONANTES:
      • Donantes vivos ( riñón unilateral, hemipatectomía o médula ósea)
      • Donantes en muerte encefálica (ME) (96-98%)
      • Donantes cadáver (huesos, válvulas cardiacas,…)
      • Donantes a corazón parado (Hospital Clínico y 12 de Octubre)
  • 3. CONCEPTO DE MUERTE:
      • La muerte biológica no es un evento puntual sino un proceso.
      • Durante siglos: coma, apnea y ausencia de pulso (Fallo cardiocirculatorio o respiratorio)
      • Los avances científicos permiten en nuestro siglo mantener la respiración y la circulación de manera artificial, incluso cuando el cerebro no funciona.
      • Se decidió establecer CRITERIOS NEUROLÓGICOS para determinar la muerte de una persona: MUERTE ENCEFÁLICA (ME)
  • 4. CONCEPTO DE ME:
    • No existe un consenso global sobre los criterios diagnósticos de ME
      • MUERTE ENCEFÁLICA TOTAL : cese irreversible de las funciones neurológicas de hemisferios cerebrales y tronco del encéfalo . El más difundido : en la mayoría de Europa (España) y en EEUU.
      • MUERTE TRONCOENCEFÁLICA : Falta de función de los pares craneales y del centro respiratorio . Aunque no exista pérdida de la actividad eléctrica y/o perfusión cortical, la consciencia está perdida irreversiblemente. Este criterio se está REPLANTEANDO porque parecen insuficiente para demostrar que el encéfalo, en su totalidad, está irreversiblemente muerto.
      • MUERTE NEOCORTICAL : Pérdida de la consciencia y la capacidad de relacionarse con otras personas y el entorno (es lo que, según este criterio, define al ser humano). POLÉMICA porque: ¿Personas en estado vegetativo persistente, con demencia o retraso cognitivo grave, son declarados muertos también?
  • 5. CONCEPTO DE ME:
      • Existen diferentes visiones del concepto de muerte según las creencias religiosas, la educación personal, la ética individual,…
      • No deben influir en el diagnóstico médico
      • Pero condicionan la actitud frente a la donación de órganos.
  • 6. LEGISLACIÓN ESPAÑOLA
      • Ley 30/1979 del 27 de Octubre REGULA LA EXTRACCIÓN Y TRANSPLANTE DE ÓRGANOS.
      • El Real Decreto 426/1980 de 22 de Febrero ha sido sustituido por el Real Decreto 2070/1999 debido a los progresos científicos-técnicos.
  • 7. Real Decreto 2070/1999
    • REGULA LA ACTIVIDAD DE OBTENCIÓN DE
    • ÓRGANOS Y COORDINACIÓN TERRITORIAL.
      • En Art.9 : las condiciones y requisitos del donante vivo
      • En Art.10 : circunstancias que debe cumplir la extracción de órganos de los fallecidos . Define los criterios diagnósticos de muerte encefálica .
      • En Art. 19,20 y 21 : normas de coordinación interterritorial y funciones de la ONT.
  • 8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ME según R.D.2070/1999
      • CONDICIONES DIAGNÓSTICAS
      • EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
      • PERIODO DE OBSERVACIÓN
      • PRUEBAS INSTRUMENTALES
    • CONDICIONES DIAGNÓSTICAS:
    • Coma de etiología conocida y de carácter irreversible . Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el SNC compatible con la situación de ME.
  • 9. EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
    • 1. Exige la realización de una exploración neurológica sistemática, completa y extremadamente rigurosa.
    • 2. Antes de iniciar la exploración clínica, comprobar si el paciente presenta:
      • Estabilidad hemodinámica
      • Oxigenación y ventilación adecuadas
      • Temperatura corporal>32ºC
      • Ausencia de alteraciones metabólicas y de fármacos depresores del SNC
      • Ausencia de bloqueantes neuromusculares
  • 10. EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
    • 3. Tres hallazgos fundamentales en la exploración neurológica:
      • Coma arreactivo , sin respuestas motoras o vegetativas ante estímulos algésicos en el territorio de los nervios craneales
      • Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca a la infusión iv de 0,04mg/kg de sulfato de atropina (test de atropina)
      • Apnea , demostrada mediante el “test de apnea”, comprobando que no existen movimientos respiratorios durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la pC02 en sangre arterial sea > 60mmHg
  • 11. EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
      • Explicar bien la exploración (pag.111 de lo de fuentin, cap.4)
      • El problema de la prueba de apnea:
      • Hipoxemia, hipotensión o arritmias (suspender la prueba)
      • Reflejos espinales con pseudo movimientos respiratorios sin movilizar volumen ( no descartan ME)
  • 12. EXPLORACIÓN CLÍNICA NEUROLÓGICA
    • 4. La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico
    • 5. Condiciones que dificultan la exploración clínica:
      • Graves destrozos del macizo craneofacial
      • Intolerancia al test de la apnea
      • Hipotermia(<32º)
      • Dosis elevadas de fármacos depresoras del SNC
      • Niños<1año
  • 13. PERIODO DE OBSERVACIÓN
      • Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico, se debe repetir la exploración neurológica:
      • a las 6 h, para lesión destructiva conocida
      • a las 24h, para encefalopatía anóxica
      • Si se sospecha o existen fármacos depresores del SNC, según la vida media de los mismos y las condiciones biológicas del paciente
      • Estos periodos pueden acortarse a criterio médico, si se realizan pruebas instrumentales.
      • Valorarse de manera individual , según la gravedad, el tipo de lesión y las pruebas instrumentales realizadas
  • 14. PRUEBAS INSTRUMENTALES
      • No son OBLIGATORIAS excepto:
      • Las situaciones que invalidan la exploración clínica
      • En ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen
      • Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial
      • Cuando existe inestabilidad hemodinámica
      • En el resto de casos, sería RECOMENDABLE PERO NO OBLIGATORIO la realización de alguna prueba instrumental para acortar el periodo de observación y/o completar el diagnóstico.
      • El número y tipo de pruebas debe valorarse individualmente, según cada caso y las aportaciones de las técnicas empleadas.
  • 15. PRUEBAS INSTRUMENTALES:
      • Pruebas de función neuronal:
      • EEG
      • Potenciales evocados
      • Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:
      • Arteriografía cerebral de 4 vasos.
      • Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa)
      • Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos que atraviesen la BHE
      • Ultrasonografía doppler transcraneal.
  • 16. MUERTE ENCEFÁLICA EN ESPAÑA
    • Definido en el Real Decreto 2070/1999:
      • Coma de causa conocida e irreversible en el que la exploración clínica es de ME, no existen situaciones distorsionantes y:
      • Y tras un periodo de observación establecido, la 2ª exploración clínica también es de ME
      • Y se realiza una prueba instrumental compatible con ausencia de actividad bioeléctrica cerebral o parada circulatoria cerebral sin periodo de exploración.
  • 17. MUERTE ENCEFÁLICA EN ESPAÑA
      • Debe ser realizado por 3 médicos ajenos al equipo de transplantes (neurólogo ó neurocirujano+jefe de la unidad o su representante+su médico)
      • Las pruebas instrumentales no es imprescindible pero sí conveniente que sean interpretadas por médicos especialistas.
      • Es imprescindible conocer la causa de la lesión cerebral (ACVA, TEC y encefalopatías anóxicas son las más frecuentes)
  • 18. MUERTE ENCEFÁLICA EN ESPAÑA
      • El diagnóstico clínico de ME es criterio necesario y suficiente siempre que se repita la misma exploración durante un periodo de observación
      • Las pruebas instrumentales SÓLO son obligatorias en determinadas situaciones
      • En el resto de casos, sí es RECOMENDABLES realizar alguna prueba instrumental para acortar el periodo de observación y completar el diagnóstico.
  • 19. SITUACIONES ESPECIALES
      • Hipotermia central grave y/o hipotensión grave.
      • Administración de fármacos depresores del SNC y/o relajantes musculares.
      • Alteraciones metabólicas y/o hidroelectrolíticas graves.
      • Necesidad de acortar los periodos de observación porque inestabilidad .
      • Graves destrozos del macizo craneofacial porque impide una correcta exploración de los reflejos troncoencéfálicos.
      • Intolerancia o dudas en la prueba de apnea .
      • Niños <1 año de edad .
      • Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen.
      • Cuando la lesión sea primariamente infratentorial
    • ► CORREGIR ESTAS SITUACIONES ANTES DE LA NUEVA EXPLORACIÓN
    • ► CONSIDERAR REALIZAR UNA PRUEBA INSTRUMENTAL.
  • 20. SELECCIÓN DEL DONANTE
      • 2 objetivos:
      • Descartar enfermedad transmisible
      • Valoración morfológica y funcional de los órganos a transplantar.
  • 21. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS EN LA DONACIÓN
      • Causa del fallecimiento no clara
      • Neoplasias malignas excepto:
      • basocelular
      • “ in situ” de cervix
      • sin recidivas más de 10 años menos ca.de mama, sarcoma de partes blandas o melanomas cutáneos
      • tumores craneoencefálicos sin posibilidad de metástasis extracraneales
      • VIH positivos
      • Infecciones :
      • que sean la causa de la muerte
      • sepsis bacteriana con shock o SRIS
      • Fungemia , TBC activa, enfermedad por priones .
      • Meningitis no bacteriana (por Listeria Monocytogenes, M. Tuberculosis, hongos o protozoos) y encefalitis herpética
  • 22. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS EN LA DONACIÓN
      • Edad
      • Infecciones bacterianas sistémicas ó localizadas (meningitis bacteriana, infecciones urinarias y pulmonares):
      • si se identifica el germen ,
      • responden al tto durante más de 48 horas y
      • se mantiene normal la función del órgano a transplantar.
    • El tto iniciado debe continuar en el receptor.
      • Órganos de pacientes seropositivos para VHB, VHC ó CMV a receptores seropositivos respectivamente
      • Esteatosis : admisible hasta el 30%
      • Inestabilidad hemodinámica y/o lesión isquémica
  • 23. CONSENTIMIENTO PARA EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS
    • Dos alternativas:
      • CONSENTIMIENTO EXPRESO: Debe existir una manifestación verbal o escrita de la voluntad positiva de donar órganos.
      • CONSENTIMIENTO PRESUNTO: Se considera donante potencial, a todo sujeto que no haya manifestado previamente su negativa. Legislación española.
  • 24. CONSENTIMIENTO PRESUNTO
      • Los médicos están autorizados a extraer los órganos a menos que el paciente manifestara su oposición expresa.
      • Para aumentar la tasa de donación de órganos
      • No se lleva a cabo en España , y por tanto, cuando no existe autorización expresa del paciente, es la familia la que autoriza la realización de la donación .
  • 25. COMPRENSIÓN FAMILIAR DE ME
      • Cuando la ME ha sido diagnosticada, y no existen contraindicaciones para la donación, se informa a los familiares.
      • La familia debe entender que ME equivale a muerte del individuo y comenzar el duelo.
  • 26. CONSENTIMIENTO FAMILIAR:
      • Si existe contraindicación médica no se plantea a la familia.
      • Es la causa más importante de pérdidas de órganos
      • Causas: negativa del fallecido (34%), oposición familiar no razonada(14%) y desconfianza en ME(10%).
    • ► Difundir carnets de donante,
    • ► M ejorar el escenario y la técnica de entrevista,
    • ► S ensibilizar a los profesionales sanitarios,…
  • 27. CONSENTIMIENTO FAMILIAR
      • Si se aplica el consentimiento presunto, no sería necesario el consentimiento familiar.
      • Se deben fomentar los valores de solidaridad, generosidad, beneficiencia y libertad.
      • España es lider mundial de donación de transplantes, sin necesidad de aplicar el consentimiento presunto.
  • 28. MANTENIMIENTO DEL DONANTE EN ME
      • Tras el diagnóstico de ME, selección de los donantes y obtención del consentimiento de la donación
      • El énfasis hasta ahora en la protección cerebral, se dirige a conseguir las condiciones óptimas de los órganos a transplantar (requiere aún más cuidados de enfermería que el paciente crítico)
      • Es necesario conocer las alteraciones de la ME y de la patología que la ocasionó para el éxito del mantenimiento
  • 29. FISIOPATOLOGÍA DE LA ME
      • La Muerte Encefálica conlleva inevitablemente el deterioro de la función cardiopulmonar (en el plazo de días)
      • Los cambios fisiopatológicos son similares e independientes de la causa que originó la muerte encefálica:
      • Perdida de la respiración espontánea
      • Pérdida del control hemodinámico y la PA eficaz
      • Pérdida del control de la temperatura corporal
      • Pérdida del control del balance hidroelectrolítico
      • Alteraciones del equilibrio hormonal (hipófisis y sistemas endocrinos dependiente principalmente)
    • Son posibles las respuestas motoras y/o hipertensivas de origen medular.
  • 30. ALTERACIÓN RESPIRATORIA
      • Pérdida del control de la respiración (por muerte del centro respiratorio en el TE ) ► Ventilación Mecánica
      • Hipocapnia (por ausencia de circulación cerebral, de estímulos simpáticos e hipotermia) ► Disminuir el VM si es necesario
      • EAP neurogénico (por aumento brusco de catecolaminas)
    • ► Suprimir la Hiperventilación para reducir la HTI
    • ► Mantener pC02 entre 35-35mmHg y p02>100 con la menor Fi02 y PEEP posible.
  • 31. ALTERACIÓN CARDIOVASCULAR
      • HTA y taquiarritmias (por tormenta vegetativa inicial por destrucción de los centros troncoencefálicos) ► betabloqueantes de vida ultracorta (Esmolol)
      • Vasodilación generalizada (por muerte del centro vasomotor que mantiene un tono simpático constante sobre el sistema vascular) sin taquicardia refleja y sin reflejos de control de volumen (por fallo de sistemas de regulación refleja que usan al centro vasomotor como estación intermedia) ► SHOCK NEUROGÉNICO (81%)► volumen hasta PVC de 10-12mmHg y después catecolaminas
      • Parada cardiaca (10%) (La mayoría es secundaria a patología y no a las repercusiones de la ME) ► Inmediatamente reanimación cardiopulmonar avanzada y agresiva. Atropina no es efectiva. Evitar inyecciones intracardiacas si el corazón se va a transplantar. Se podría recurrir a la extracción a corazón parado.
  • 32. ALTERACIÓN TEMPERATURA
      • Hipotermia (86%) (por destrucción del centro regulador de la temperatura en el hipotálamo) ► Mantener en >35º con mantas térmicas y calentadores de fluidos.
  • 33. ALTERACIÓN ENDROCRINOLÓGICA
      • Diabetes insípida (53%) (déficit de producción en el hipotálamo y de liberación en la hipófisis de la ADH por destrucción del hipotálamo) Cursa con diuresis muy abundante sin los mecanismos compensatorios habituales ► Tratamiento con volumen y desmopresina.
      • Descenso de hormonas tiroideas, cortisol e insulina (por disfunción de la hipófisis anterior)
      • La detección de hormonas hipotalámicas no anula el diagnóstico.
      • Hiperglucemia: (por descenso del nivel de insulina, fármacos inotrópicos, administración de líquidos glucosados, hipotermia y administración de corticoides) ► Tratamiento con insulina intravenosa y en perfusión continua para un mejor control
  • 34. ALTERACIÓN HIDROELECTROLÍTICA
      • Las más frecuentes son hipopotasemia , hipernatremia , hipofosfatemia y acidosis metabólica (Etiología múltiple) ► Su tratamiento es vital para evitar arritmias y para mantener una situación hemodinámica estable.
  • 35. ALTERACIÓN HEMATOLÓGICA
      • Anemia ► Hb>10gr/dl
      • Trombocitopenia ► >50.000 plaquetas/mm3
      • Alteraciones de la coagulación (88%) (e incluso CID (28%), por liberación de material tromboplástico del cerebro necrótico, según la gravedad y extensión de la lesión)
    • ► Transfundir lo que sea necesario: hemoderivados, plaquetas y/o plasma.
  • 36. ALTERACIÓN RENAL
      • Poliuria (por diuresis osmóticas por hiperglucemia y/o diabetes insípida)
      • Oliguria (por disminución de la perfusión por vasodilatación sistémica) ► administrar líquidos hasta mantener TA y PVC adecuadas y posteriormente diuréticos(furosemida y manitol)
    • ► Mantener diuresis entre 1 y 2 ml/kg/h
  • 37. INFECCIONES
      • Riesgo de infecciones (por broncoaspiración, VM prolongada, traumatismos, úlceras de decúbito, sondas, catéteres…) ► Profilaxis después de extracción de cultivos (orina, sangre y aspirado bronquial) Si existe infección, se mantendrán los mismos salvo los nefrotóxicos
  • 38. DONANTE VIVO REQUISITOS según R.D. 1070/1999 (Art. 9) 1. Mayor de edad y plenas facultades mentales. 2. La extracción del órgano debe ser compatible con la vida y suficientemente segura. 3. Consentimiento de forma expresa 4. No pueden efectuarse la extracción a menores, aún con consentimiento de padres o tutores.
  • 39. DONANTE VIVO
      • Debe estar genética o
    • emocionalmente unido
    • al receptor (No es
    • necesario que exista parentesco)
      • No está permitido la donación de vivo no relacionado, aunque sea altruista porque no es fácil verificar la ausencia de coacción económica, emocional o física.
      • Tampoco la donación recompensada económicamente porque da paso al comercio de órganos ilegal.
      • Sin contraindicaciones absolutas ni relativas.
  • 40. CRITERIOS DE ASIGNACIÓN
      • La Organización Nacional de Transplantes (ONT) distribuye los órganos siguiendo rigurosamente CRITERIOS TERRITORIALES y CLÍNICOS
  • 41. CRITERIOS TERRITORIALES
      • 7 zonas (foto).
      • Urgencia “0” no sigue criterio territorial.
      • Hospital Generador tiene preferencia si posee equipo de transplante. Y si no, el Hospital con equipo de transplante de la misma ciudad, comunidad autónoma o país.
      • Turno general del pais.
      • Europa
  • 42. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LA LISTA DE ESPERA
      • Empeoramiento de la función del órgano
      • Complicaciones clínicas importantes
      • Pérdida de masa muscular. Desnutrición
    • Es asumible cuando los riesgos del transplante y de la inmunosupresión son menores que el riesgo de las complicaciones de continuar con su órgano.
    • ► CUANDO CUMPLEN ESTOS CRITERIOS, SE INCLUYEN EN LA LISTA DE ESPERA
  • 43. CLASIFICACIÓN EN LA LISTA DE ESPERA
      • Clasificación según: GRUPO ABO, EDAD Y TAMAÑO
      • Clasificación clínica (CRITERIOS CLÍNICOS): ESTADIOS UNOS (United Network for Organ Sharing)
      • ESTADÍO 1: en UVI, con expectativa de vida <7 días sin transplante
      • ESTADÍO 2: continuamente hospitalizado, no puede dejar el hospital
      • ESTADÍO 3: cuidados médicos constantes, pero no hospitalizado
      • ESTADÍO 4: en casa, controlado periódicamente.
    • Si mismo estadío y grupo ABO, tiene prioridad quién más tiempo esté en lista de espera
  • 44. PROCESO DE ASIGNACIÓN
      • La ONT notifica el órgano para transplantar, su grupo ABO, su tamaño y la edad del donante a un grupo transplantador (Según CRITERIOS TERRITORIALES)
      • Se extrae UN ÚNICO CANDIDATO basándose en los siguientes criterios:
      • Según compatibilidad ABO, edad y tamaño
      • Estadío clínico (estadío I, > prioridad)
      • Antigüedad en lista de espera
      • Pronostico de los candidatos
  • 45. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN