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- 28. Clasificación Estadío Penetración tumoral y afectación ganglios linfáticos Dukes A Cáncer limitado a la pared intestinal 1932 B Extensión a tejidos extrarrectales C Metástasis en ganglios linfáticos locales D Metástasis distales Astler A1 Cáncer limitado a la mucosa (carcinoma in situ) 1954 B1 Penetración en muscularis mucosa B2 Penetración a través de muscularis propia C1 B1 con ganglios linfáticos afectados C2 B2 con ganglios linfáticos afectados D Metástasis distales No considera el número de ganglios ni el compromiso de estructuras adyacentes como aspectos diferenciales para establecer grupos de pronóstico diferentes Presencia de adenopatías loco regionales: peor pronóstico con supervivencia entorno al 30-60%
- 29. Clasificación Internacional TNM Estadío T0 No hay evidencia de tumor primitivo Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado que invade la mucosa T2 Tumor que invade hasta la muscular propia T3 Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirectales/pericólicos T4 Tumor que perfora peritoneo visceral e invade otros órganos y estructuras (intestino delgado, vejiga, sacro, ...) N0 Ausencia de metástasis ganglionares N1 Metástasis en 1-3 gánglios pericólicos N2 Metástasis en 4 o más ganglios pericólicos/perirectales M0 No hay metástasis a distancia M1 Metátasis a distancia
- 32. Ca in situ Pequeñas lesiones Resección endoscópica •Margen menor 3mm •Pobre diferenciación celular •Invasión linfática o vascular •Lesiones mayores 2cm Tto. Qx. Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 33. Principios quirúrgicos No Touch Resección del intestino + cuña del mesenterio + ganglios linfáticos regionales Ligadura del vaso en su origen Mapeo intraoperatorio ganglionar 5cm de margen mínimo proximal y distal 12 ganglios linfáticos mesentéricos para examinar como mínimo Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 34. Extensión cirugía Escisión mesocólica completa CME •Ligadura alta + escisión completa Mesocolón •Linf. extensa •Aumenta # recuentos nodales •No mejora S.G. • Mayor morbilidad Mundial Journal Gastroenterol 2015 7 de enero; 21 (1): 132-138 Extensión de la cirugía en cáncer de colon
- 35. • Cáncer de ciego – ascendente Hemicolectomía derecha Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 36. Cáncer de angulo hepatico Colectomía derecha ampliada Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 37. MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DEL COLON cáncer de colon transverso Colectomía transverso Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 38. MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DEL COLON cáncer de ángulo esplénico Colectomía izquierda superior Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 39. MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DEL COLON cáncer de colon descendente Colectomía izquierda superior extendida Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 40. MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DEL COLON cáncer de colon sigmoide Hemicolectomia izquierda –sigmoidectomia- reseccion anterior Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 41. MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DEL COLON Casos especiales Resección de Ca St IV •20% CA colon St IV •Enf resecable + Qt: posibilidad cura •Tu 1rio sintomatico •Tu 1rio asintomatico + enf MT resecable •Tu 1rio asint. + enf. Mt irresecable •Opciones no quirúrgicas: palitiva Surg Clin North Am. 2017 junio; 97 (3): 657-669. doi: 10.1016 / j.suc.2017.01.012. La resección del tumor primario en la etapa IV el cáncer colorrectal: cuando es necesario
- 42. OBSTRUCCION COLONICA Resección + anastomosis, resección +ostomia, derivación Resección proximal vs Lavado intraoperatorio colon Colostomía en asa Operación hartman Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 43. PERFORACION Complicación mas letal Perforación libre o localizada Exploración, lavado a fondo Resección + ostomia Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 44. SANGRADO Frecuente pero auto limitado Localizar origen antes de ir a quirófano Indicación Qx: Incapacidad para controlar hemorragia medidas conservadoras Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva.CAPITULO III-330 Carcinoma colorectal Enciclopedia Cirugía Digestiva F. Galindo y colaboradores
- 45. TTO. MEDICO ADYUVANCIA QT: ST III Y IV, ST II MENOS 12 GANGLIOS, RECIDIVA 5 FU+ LEUCOVORINA, CAPECITABINA + OXALIPLATINO RT: NO INDICADA EN COLON STENTS: paliativo – mejorar condiciones futura cirugía
- 47. Factores pronósticos Estadio I Supervivencia global por encima del 90% Estadio II Supervivencia global es de 65% a 90% Estadio III Supervivencia global 45% a 75% Estadio IV Supervivencia global es de 10% a 20% Quimioterapia Adyuvante Px en etapa III reduce riesgo de recurrencia y mejora la supervivencia
- 48. Pronóstico: Estadio I Supervivencia global por encima del 90% Estadio II Supervivencia global es de 65% a 90% Estadio III Supervivencia global 45% a 75% Estadio IV Supervivencia global es menor 10% Quimioterapia Adyuvante Px en etapa III reduce riesgo de recurrencia y mejora la supervivencia
- 49. Conclusiones El tratamiento Primario Ca Colon localizado es la cirugía El tratamiento de las emergencias debe ajustarse a cada caso, experiencia cirujano y recursos disponibles El indicador pronostico mas importante es el estadio de presentación. La terapia adyuvante aumenta la posibilidad de curación en etapa III
- 50. ¡G R A C I A S!
Notas del editor
- Las resecciones endoscópicas están indicadas como único tratamiento en lesio-nes pequeñas con o sin displasia o en carcinoma in situ. Los adenomas en principio son tratados endoscopicamente salvo que por su tamaño no sea posible resecarlo El tratamiento quirúrgico de los adeno-mas estará indicado en los que no se pudo realizar una resección satisfactoria, en los que el estudio histológico de lo resecado muestra características no favorables: como escaso margen sano (<3mm), pobre diferenciación, invasión linfática y o vascular. En la decisión por el tratamiento quirúrgico el tamaño es importante: el diámetro tumo-ral, cuando es de 1 cm. o menos la posibilidad de diseminación no sobrepasa el 1 % y si es mayor a 2 cm.es el 25 %
- Es ampliamente reconocido que los ciruja-nos limpios, prolijos, que evitan manoseos innecesarios sobre el tumor tienen mejores resultados. Los mayores cuidados se dan con la técnica conocida como “no tauch” que fuera propuesta por Barnes (18) y que la popularizó Turnbull de la Cleveland Clinic de Estados Unidos(185). En la técnica “no touch” (Fig. 15 ) se trata de evitar la diseminación tumoral. Se realiza el cierre provisorio del intestino por arriba y por debajo del tumor. Las ligaduras venosas y arteriales del meso que se va a resecar se efectúan antes de movilizar el tumor. De tal manera, la resección del tumor se efectúa en forma avascular. Se evita la posibilidad de migración de células por vía sanguínea y el implante por vía colónica. Hacen también a estos principios de la cirugía la limpieza mediante irrigación del cabo rectal antes de efectuar la anastomosis TT con el Stapler en las resecciones anteriores o de Dixon. No obstante, sus principios muy lógicos, son seguidos en todo o en parte evitando el manoseo excesivo de la tumoración y la práctica de las ligaduras vasculares en lo posible antes de emprender la resección. MAPEO GANGLIONAR: Con esto se logra marcar un ganglio que esta en relación con la zona, a donde drenaría el tumor y es el que tendría mayor probabilidad de albergar metástasis En conclusión un ganglio puede colorearse en el estudio histológico ser negativo y esto no excluye que ganglios vecinos sean positivos. La utilidad del mapeo ganglionar intraoperatoria es una técnica que sigue en estudio en centros muy especializados y no se ha generalizado porque no cambia la resección que es aconsejada para cada ubicación, alarga el tiempo operatorio y tiene su costo.
- Desde la introducción de la escisión total del mesorrecto como el enfoque estándar en el cáncer rectal media y baja, la incidencia de recidiva local se ha reducido drásticamente. atención similares a la técnica quirúrgica en el cáncer de colon (CC) ha resultado en el concepto de escisión mesocólica completa (CME), que consiste en la eliminación completa del mesenterio intacto y ligadura alta del suministro vascular en su origen. Aunque renovada atención a la técnica quirúrgica meticulosa sin duda tiene sus méritos, la aplicación rutinaria de CME es actualmente carecen de fundamento. La introducción del concepto de CME ciertamente tiene el mérito de poner de relieve la importancia de la sana crítica y técnica precisa en el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon. Sin embargo, no muy diferente del concepto de TME en el cáncer de recto, muchos argumentan que la resección mesocólica, preservando la integridad del mesenterio que se movilizó a lo largo de planos embriológicos, constituye más que una buena práctica quirúrgica y ha sido el abordaje quirúrgico estándar de cirujanos colorrectales. El segundo principio de la CME, la ligadura alta de los vasos que irrigan el fin de maximizar aclaramiento ganglionar y la prevención de la recurrencia local, es actualmente científica y éticamente infundada. Aunque “completo”, “total” y “radical” son epítetos preciados en la jerga quirúrgica, la realidad es que ningún beneficio se ha demostrado en cualquiera de los cánceres gastrointestinales de la extensa cirugía. En el cáncer de colon, varios estudios clínicos comparativos han confirmado que la “alta lazo” ligadura, extensa vs resección segmentaria, o linfadenectomía extensa no mejoran los resultados. Aunque CME puede aumentar el recuento nodales y por lo tanto mejorar la precisión de la estadificación, ningún beneficio de supervivencia es muy poco probable ya que la relación que a menudo se observa entre los recuentos nodales y la supervivencia en CC es casi seguro que no causales, pero confundida por una serie de factores clínicos, patológicos y de proveedores relacionados . Por último, la aplicación rutinaria de CME conlleva el riesgo de daño al paciente debido a los tiempos de funcionamiento más largos, daño vascular y daño nervioso autónomo
- La operación es la hemicolectomía derecha involucrando un sector de íleon (10 a 15 cm.), la linfoadenectomía involucra los vasos cólicos derechos hasta el borde derecho de la mesentérica superior que debe respetarse. Una resección mayor de íleon terminal no mejora los resultados (Nelson) y resta una zona importante en la absorción intestinal (138). La reconstrucción del tránsito se efectúa con una anastomosis ileocólica
- La operación es una hemicolectomía derecha extendida en colon transverso, invo-lucra los vasos cólicos izquierdos y la media. El tránsito se establece con una anastomosis ileocólica
- Carcinoma del colon transverso.- La opera-ción es una colectomía segmentaría trans-versa involucrando la cólica media. En caso de obstrucción colónica e imposibilidad de hacerse una limpieza del colon proximal se debe evaluar la realización de una hemico-lectomía derecha extendida hasta el ángulo esplénico
- La opera-ción es una colectomía izquierda superior que involucra el ángulo con colon transverso izquierdo y descendente. La linfoadenec-tomía más importante está relacionada a la cólica izquierda. En operaciones de urgencia y colon no limpio se debe evaluar la reali-zación de una hemicolectomía derecha más una colectomía izquierda superior
- Tumor de colon descendente.- La operación es una colectomía izquierda superior exten-dida a la parte proximal de sigma (Fig. 16). La linfoadenectomía esta relacionada a la cólica izquierda y sigmoidea proximal. En tumores en zona límite entre colon descendente y colon sigmoido la resección aconsejable es una hemicolectomía izquierda (Fig.17). En pacientes obstruidos, colon no prepa-rado, con o sin desgarro del ciego por distensión, una posibilidad es la resección completa del colon proximal con un sector distal. Otra posibilidad es efectuar una resección más localizada limpiando intra-operatoriamente el colon próximal (Ver capítulo de Obstrucciones agudas del colon
- La operación aconsejable es una resección del colon sigmoideo (sigmoidectomía) extendida hacia colon descendente o recto según la ubicación del tumor, con anastomosis del descendente o sigma restante con el recto. Cuando se trata de una lesión en recto el margen distal mínimo es de 1 cm. La ligadura vascular puede ser alta (corbata alta) de la arteria mesentérica inferior a 1cm. de la aorta, debiéndose ligar la cólica izquierda y la vena mesentérica inferior (fig. 18); la ligadura baja (corbata baja) es cuando la ligadura de la mesentérica se efectúa una vez dada la arteria cólica izquierda (Fig. 19). En neopla-sias con ubicación baja en la zona puede dejarse alguna de las sigmoideas. Una venta-ja de la ligadura alta es poder obtener un aumento de alrededor de 10 cm. en el descenso del colon (Bonnet y col(28)), no hay evidencia de la superioridad de la ligadura alta sobre la baja (180) . En las obstrucciones agudas por tumor en sigma o recto alto es conveniente en lo posible efectuar la resección y si no se dan condiciones favorables para reconstruir el tránsito, queda la posilidad de cierre del cabo rectal y una colostomía con el proximal (Operación de Hartmann).
- Aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer colorrectal se presentan con enfermedad metastásica, que puede ser difícil de manejar (1). Dentro de esta subpoblación, hay muchos escenarios clínicos diferentes, dando lugar a una potencialmente complejo proceso de toma de decisiones para la selección de un plan de tratamiento. A pesar de los considerables avances en el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico, en la mayoría de los casos la enfermedad no es curable. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento para la mayoría de los pacientes es prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Las opciones de tratamiento están adaptadas a la situación del paciente rendimiento, comorbilidades, la carga de enfermedad, y la presencia o ausencia de síntomas como obstrucción intestinal. Tu 1rio sintomatico: Sin lugar a dudas, perforado tumores primarios con la exploración orden de la peritonitis asociada y la resección cuando sea posible. En los casos de obstrucción intestinal completa, la necesidad de cirugía urgente o de emergencia también es sencillo. Tu 1ro asint. Enf mt resecable: Excluyendo los escenarios descritos anteriormente, la gestión del tumor primario en pacientes con estadio IV cáncer colorrectal depende de si la enfermedad metastásica es resecable. El sitio más común de metástasis del cáncer colorrectal es el hígado. Aproximadamente el 25% de los pacientes con cáncer colorrectal presente con metástasis hepática en el momento del diagnóstico (13). Entre los pacientes con estadio IV de cáncer colorrectal, aquellos con metástasis hepáticas tienen la mayor posibilidad de resección completa y la curación. En los casos dudosos resecables, la quimioterapia de inducción puede mejorar la probabilidad de resección. Tu 1rio asintcon enf mt no resecable: Tradicionalmente, la resección profiláctica del tumor primario en pacientes asintomáticos con enfermedad metastásica no resecable se ha realizado para muchos pacientes, con el objetivo de evitar las complicaciones tardías obstrucción tal, perforación o hemorragia Con el advenimiento de los regímenes de combinación basada en fluorouracilo, la supervivencia y la calidad de vida han mejorado en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico. En los Estados Unidos, Asia y Europa, muchos centros están evitando intervenciones inútiles resecando tumores primarios solamente sintomáticos (41). Matsumoto et al. (42) informaron de que aproximadamente el 75% de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico se puede ahorrar la cirugía para un tumor primario asintomática (42). Otro estudio sugirió que en 68-91% de los pacientes, no se requiere la resección del tumor primario Opciones no quirurgicas: Las operaciones de emergencia para el cáncer colorrectal se asocian con altas tasas de complicaciones y, a menudo resultan en estomas irreversibles, que tienen importantes implicaciones de calidad de vida. Un estudio encontró que la cirugía se asoció con una tasa de complicaciones del 30% y una tasa de mortalidad hospitalaria del 8,5% (50). Cuando se enfrentan con una, tumor sintomático obstrucción en el contexto de la enfermedad metastásica no resecable, los médicos deben considerar si la morbilidad de la cirugía se puede evitar con técnicas menos invasivas. tratamiento endoluminal tiene la ventaja de la estancia hospitalaria más corta y menos morbilidad que la resección o derivación.
- Las opciones de tratamiento dependerán de la ubicación del tumor y condiciones del paciente, las operaciones posibles yendo de mayor a menor envergadura son:1) Resec-ción y reconstrucción del tránsito, 2) Resección y ostomía (Ej. Operación de Hartman); 3) Colostomía y resección poste-rior; 4) colostomía descompresiva . Hoy la tendencia es el tratamiento en un tiempo quirúrgico, dados los mejores cuida-dos perioperatorios y resultados, disminu-yendo las reinternaciones y mayores costos. La evaluación médica de cada caso en particular es importante y tendrá en cuenta que el objetivo primario es solucionar la obstrucción y en segundo lugar si es posible la causa tumoral (17,85). Es importante recordar sobre todo en pacientes añosos, que alrededor de un 25 % de los operados pensando en un segundo o tercer tiempo operatorio no llegan a cerrar su colostomía. (144, 85). Las condiciones del paciente dependen principalmente del tiempo de obstrucción, taras concomitantes y el estado de nutrición. Se debe contar con los elementos necesarios para hacer una ordenada limpieza colónica evitando la contaminación. Las resecciones de urgencia generalmente son más labo-riosas y requieren de un cirujano con buena experiencia previa. Decidida la opción de tratar la obstrucción en un tiempo el cirujano se plantea la necesidad de descomprimir el colon. Cuan- do la distensión es gaseosa se puede utilizar un aguja de Gauge Nro. 14 introducida en forma tangencial y con ella se trata de aspirar el aire (60). Si el contenido es líquido espeso con formaciones sólidas o semisólidas no podrá ser evacuado con una aguja. En estos casos se tiene tres opciones para descomprimir y limpiar el colon: 1) Lavado intraoperatorio del colon proxi- mal. Una vez seccionado se coloca un tubo corrugado en forma retrógrada en el colon proximal llevando el otro extremo del tubo fuera del campo quirúrgico. A través del mismo se irriga con agua o solución fisiológica para ablandar y diluir el contenido para facilitar su expulsión. 2) Efectuar la resección y anastomosis. Posteriormente, con una sonda Tipo Levin Nro. 11 por el ano y transanastomótica, se efectúa la irrigación del colon proximal mientras que el cirujano actuante controla y facilita la operación desde el abdomen (144). 3) Resecar el colon proximal a la obstrucción con lo que se elimina todo su contenido y se efectúa una anastomosis ileocólica o ileorectal. La pregunta que surge para el cirujano es que elegir. Lavado y o resección sola? No existe un criterio universal. Un interesante trabajo prospectivo randomizado y cooperativo Scotia (168) reúne la experiencia de 12 centros de Gran Bretaña (91 pacientes) compara la colectomía subtotal (47 pacientes) con colectomía segmentaria con lavado colónico intraoperatorio (41 pacientes). No hubo diferencias significativas en la morbimortalidad de ambos grupos y sólo en el primero se señala en el postoperatorio aumento de las deposiciones. Terminan considerando que la operación de elección debería ser en ausencia de perfo-ración o desgarros cecoascendentes o lesio-nes sincrónicas la colectomía izquierda con lavado intraoperatorio. Los trastornos que trae la resección total como el aumento de las deposiciones o incontinencia mejoran dentro de los tres meses de operado (144). Cuando se conserva la totalidad del recto no hay problemas (144,86). Torralba (181) señalan que debe hacerse la resección total cuando la lesión es de sigma y no cuando compromete el recto superior. Por último se debe recordar que las opciones en dos y tres tiempos mantienen su vigencia para cuando no se reúnen las condiciones para una operación en un tiempo. La operación de Hartmann sigue teniendo vigencia en la urgencia. Permite realizar la resección, con criterio oncológico y dejar el restablecimiento del tránsito para más adelante. Tiene su indicación en tumores de sigma y recto alto. El cabo distal del recto se cierra quedando desfuncio-nalizado. Con el cabo proximal se efectúa una colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda. La seguridad que da esta opera-ción al evitar una anastomosis de curso incierto hace que conserve su vigencia. Es importante que la decisión del tipo de cirugía sea tomada por un cirujano capaz de realizar cualquier otro tipo de cirugía e incluso anastomosis primaria
- perforación colorrectal siembra de la cavidad peritoneal es una emergencia quirúrgica con malos resultados. Estos pacientes pueden progresar rápidamente en shock séptico, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia orgánica multisistémica, y la muerte. El enfoque quirúrgico es típicamente exploración abierta y lavado a fondo con la identificación del sitio enfermo y perforada. Incluso sin el diagnóstico establecido de malignidad, la resección del sitio perforado debe adherirse a los principios de la resección oncológica con linfadenectomía extendida para la estadificación patológica precisa. A pesar de que la mortalidad perioperatoria pobres, pacientes que se presentan con la perforación de un cáncer colorrectal, sin hallazgos de lesiones metastásicas ampliamente, todavía deben ser manejados con una intención curativa. la perforación del tumor eclipsa estadio T de la lesión a la T4, pero no afecta directamente a la fase M. resección oncológica normalmente concluye con la creación de un estoma final. anastomosis primaria puede ser considerada en el paciente cuidadosamente seleccionado, a condición de que la anastomosis está protegido con una ileostomía de desvío. 29
- El sangrado gastrointestinal se informó en hasta el 50% de los pacientes con cáncer colorrectal. 1,54 La mayor parte de este sangrado, sin embargo, es de bajo volumen, es autolimitada y no requiere intervención quirúrgica de urgencia hemorragia gastrointestinal masiva aguda de un carcinoma colorrectal es raro. El tratamiento inicial está dirigido a la reanimación, establecer el acceso IV de gran calibre, y estabilización con cristaloides y corrección de la coagulopatía subyacente o otras anormalidades metabólicas. En el paciente clínicamente estable, los esfuerzos para localizar el origen del sangrado se debe buscar antes del tratamiento quirúrgico siempre que sea posible. 1 Endoscopia identificará la fuente en 74% a 89% de los casos, aunque esta técnica puede ser limitada en el colon sin preparación. 55,56 exploración de glóbulos rojos marcados es menos sensible, la localización de la fuente en 26% a 72%, pero no detectar sangrado en tasas tan bajas como 0,1 ml / min, lo que es una prueba de detección de potencial antes angioembolización. La embolización ha documentado tasas de éxito de 42% a 86%; sin embargo, conlleva el riesgo de empeoramiento de la isquemia intestinal. 1,55 Esta opción puede ser más atractivo en el contexto de la enfermedad metastásica para evitar la laparotomía y asociados retrasos en la quimioterapia sistémica. La cirugía es el método más eficaz y definitiva para un cáncer colorrectal hemorragia. Algunas indicaciones generales de intervención quirúrgica incluyen inestabilidad hemodinámica a pesar de la transfusión de más de 6 unidades de productos de sangre, sangrado lento que requiere más de 3 unidades de productos de sangre por día, incapacidad para detener la hemorragia con endoscópico o técnicas endovasculares, o episodios recurrentes de choque hemorrágico.
- La terapia neoadyuvancia esta indicada en el preoperatorio en pacientes con tumores T3 y T4 ubicados en la parte baja del recto extraperitoneal a fin de mejorar las condi-ciones para la cirugía y reducir las recidivas locales (Véase capitulo III-370 Apéndice A). La terapia adyuvante es indicada en los pacientes operados con enfermedad metas-tásica. Es decir en el Estadio III o superior comprendiendo las formas avanzadas, recidivadas y recurrentes. Se recomienda el tratamiento dentro de las 8 semanas de operado (6 a 8), no obstante en pacientes con morbilidades o complicaciones operato-rias un tratamiento quimioterápico posterior también es de beneficio (186). Un metanálisis en el estadio II de 1000 pacientes indica una ventaja del 2 % cuando se compara los pacientes tratados con 5 FU-LV (fourouracilo y leucovarina) y los que no recibieron tratamiento. El beneficio no sería muy grande. No obstante en el Estadio II si no se ha efectuado un buen estudio ganglionar (>12 ganglios) puede considerarse que el riesgo esta aumentado y es conve-niente recurrir a adyuvancia. También pueden ser incluidos los pacientes con T4 y cuando hubo perforación o son tumores pobremente diferenciados (8). El tratamiento considerado como stan-dard es el empleo de fluorouracilo (5-FU) más leucovorina (conocido como el régimen de la Clínica Mayo). El 5-FU ha sido sustituido por la fluoropirimida oral (capecitabina) con la ventaja de su administración oral. Este esquema es también asociado a otros agentes como irinotecan y oxaliplatino. y capicetabina. La fluoropirimida sigue siendo la droga más útil mientras que la ganancia con el agregado de oxaliplatina es modesta Radioterapia. Es utilizado en recto distal pero no en colon dada su movilidad y complicaciones que ocasiona. En colon puede ser de utilidad en casos seleccionados de tumores grandes fijos y en la enfermedad residual.(Más infor-mación véase apéndice Uso de prótesis para paliar la obstrucción En pacientes añosos con pronóstico y estado general malo, que tienen una obs-trucción colónica preferentemente en colon izquierdo, pueden beneficiarse de la colocación de una prótesis expandible. La finalidad es mejorar la oclusión y la permea-bilidad por un tiempo, evitar una interven-ción quirúrgica y una colostomía (33, 18). El uso de stent para paliar la obstruc-ción colónica en pacientes con buen estado general y lesión que se considera resecable es discutible. No obstante, cada vez son más los centros que lo utilizan como un puente a la cirugía. Las ventajas operatorias serían una mayor posibilidad de resecciones primarias con anastomosis, baja posibilidad de ostomía, menor internación y necesidad de cuidados intensivos con baja posibilidad de eventos adversos. Mejora las posibilidades para la administración de quimioterapia. Los resultados de la sobrevida postoperatoria no difieren con los obtenidos en pacientes que no necesitaron el stent (129, 196). Los inconvenientes son la migración de la prótesis que suele ocurrir en alrededor del 10 % dependiendo también de la calidad del stent y la perforación colónica que puede ser de microperforaciones o macroperfo-raciones . Las microperforaciones no siempre requieren un tratamiento activo
- los resultados oncológicos de la resección del cáncer de colon incluyen la supervivencia y la recurrencia. La supervivencia se divulga generalmente como la supervivencia global incluyendo las muertes por todas las causas, o la supervivencia ajustada por edad, controlando por las muertes por causas no relacionadas con el cáncer de colon. La recurrencia se clasifica como recurrencia local, la recurrencia a distancia o metástasis, o ambos. El factor pronóstico más importante después de la resección de cáncer de colon es la etapa de la enfermedad en la presentación. La supervivencia se divulga generalmente por etapa, de acuerdo con el American Joint Committee on sistema de estadificación del cáncer, de la siguiente manera: Etapa I: la supervivencia global está muy por encima del 90%; fase II: la supervivencia global es de 65% a 90%; fase III: supervivencia global 45% a 75%; y la etapa IV: supervivencia global es de 10% a 20%. Para los pacientes con enfermedad de alto riesgo en etapas II y III, la quimioterapia adyuvante puede reducir el riesgo de recurrencia y mejorar la supervivencia. Adyuvante 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina (LV) proporciona una reducción de aproximadamente 25% a 30% relativo riesgo de recurrencia y aproximadamente el 10% de mejora absoluta de la supervivencia a los 8 años. La capecitabina es una fluoropirimidina oral y se ha demostrado que es equivalente a 5-FU / LV en pacientes con cáncer de colon en estadio III. La adición de oxaliplatino a 5-FU / LV también mejora riesgo de recidiva y la supervivencia con una reducción del riesgo incremental de aproximadamente el 20% de recurrencia entre pacientes en estadio III, en comparación con el 5-FU solo. El papel de la terapia de radiación para el cáncer de colon está limitada por la posibilidad de lesiones radiationinduced a estructuras adyacentes, tales como el intestino delgad
- los resultados oncológicos de la resección del cáncer de colon incluyen la supervivencia y la recurrencia. La supervivencia se divulga generalmente como la supervivencia global incluyendo las muertes por todas las causas, o la supervivencia ajustada por edad, controlando por las muertes por causas no relacionadas con el cáncer de colon. La recurrencia se clasifica como recurrencia local, la recurrencia a distancia o metástasis, o ambos. El factor pronóstico más importante después de la resección de cáncer de colon es la etapa de la enfermedad en la presentación. La supervivencia se divulga generalmente por etapa, de acuerdo con el American Joint Committee on sistema de estadificación del cáncer, de la siguiente manera: Etapa I: la supervivencia global está muy por encima del 90%; fase II: la supervivencia global es de 65% a 90%; fase III: supervivencia global 45% a 75%; y la etapa IV: supervivencia global es de 10% a 20%. Para los pacientes con enfermedad de alto riesgo en etapas II y III, la quimioterapia adyuvante puede reducir el riesgo de recurrencia y mejorar la supervivencia. Adyuvante 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina (LV) proporciona una reducción de aproximadamente 25% a 30% relativo riesgo de recurrencia y aproximadamente el 10% de mejora absoluta de la supervivencia a los 8 años. La capecitabina es una fluoropirimidina oral y se ha demostrado que es equivalente a 5-FU / LV en pacientes con cáncer de colon en estadio III. La adición de oxaliplatino a 5-FU / LV también mejora riesgo de recidiva y la supervivencia con una reducción del riesgo incremental de aproximadamente el 20% de recurrencia entre pacientes en estadio III, en comparación con el 5-FU solo. El papel de la terapia de radiación para el cáncer de colon está limitada por la posibilidad de lesiones radiationinduced a estructuras adyacentes, tales como el intestino delgad