Incontinencia de orina de esfuerzo, tratamiento quirurgico con cintas vaginales , libres de tension con tejido autologo

1. 1
INCONTINENCIA
DE
ORINA DE ESFUERZO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CINTAS VAGINALES
LIBRES DE TENSION CON TEJIDO
AUTOLOGO
Sgo. Del Estero
República Argentina

2. 2
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE INCONTINENCIA DE ORINA DE
ESFUERZO
CINTAS VAGINALES LIBRES DE TENSION CON TEJIDO AUTOLOGO
Dr. Ernesto Carrizo*, Dr.Juan Carlos Gutiérrez**,Dr. Daniel Maldonado***-Dr. Pedro
Auatt,*****Dr. Jorge Navarro, -****Dr.Walter Mitre Muñoz, ** Dra. Martha Correa,
**Dra.Viviana Silberman **
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Departamento de Uroginecología del Nuevo
Sanatorio Santiago SRL. Santiago del Estero . Rep. Argentina
 *Esp.en Ginecol,Med.cirujano, Ex Jefe de Serv.de Ginecol. Hosp. Reg. R. Carrillo, Director Med. Nvo.
Sanat.Santiago.
 **Esp.en Ginecol. Y Obst. Med. De Planta Permanente Nvo.Sanatorio Sgo.
 ***Esp. En Urología.Medico de Pl. Perm. Nvo. Sanatorio Sgo. Ctro.Privado de Urología de Sgo. Del Estero.
 ****Esp. En Urología.Medico de Pl. Perm. Nvo. Sanatorio Sgo. Ctro.Privado de Urologia de Sgo. Del Estero
 *****Esp. En Urología.Medico de Pl. Perm. Nvo. Sanatorio Sgo. Ctro.Privado de Urologia de Sgo. Del Estero
 RESUMEN
 TRATAMIENTO QUIRUGICO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA DE
ESFUERZO: CINTAS VAGINALES LIBRES DE TENSION CON TEJIDO
AUTOLOGO
Dr. E.A.Carrizo, Dr. J.C. Gutierrez, Dres. Maldonado D- y col.
Departamento de Uroginecología del Nuevo Sanatorio Santiago SRL- Sgo. Del Estero-R.A.
Tratamiento quirúrgico de la incontinencia de orina de esfuerzo con cintas vaginales libres
de tensión con tejido autólogo
Objetivo: evaluar los resultados obtenidos en la continencia urinaria a los cinco años en
las pacientes sometidas a cirugía de incontinencia urinaria con una nueva técnica
quirúrgica utilizando cintas de mucosa vaginal autóloga .
Método de evaluación prospectivo de 92 pacientes con incontinencia de orina de esfuerzo
sometidos a esta técnica entre julio de 2005 y diciembre de 2013.

3. 3
RESULTADOS: se realizó seguimiento de la totalidad de las 92 pacientes intervenidas
registrándose la evolución quirúrgica y comprobándose el mantenimiento de la nutrición
de los tejidos empleados en el procedimiento quirúrgico. Se evidenció una cura objetiva
de 95% al año y de 77 % a los 5 años ; siendo la cura subjetiva del 95% al año y del 85%
a los 5 años . Se logró que más del 50% de las pacientes fueran evaluadas también por
un médico diferente del que realizó la cirugía.
Conclusiones: la técnica propuesta tiene excelentes resultados sobre la continencia
urinaria a los 5 años; siendo estos muy similares a los de la TVT. Las complicaciones
presentadas fueron mínimas y de escasa envergadura, siendo un procedimiento muy
seguro, de bajo costo y con buenos resultados a los 5 años de evolución.

4. 4
Surgical treatment of stress urinary incontinence:
Tensión-free vaginal tapes with autografts
Dr. E. A .Carrizo , Dr. J. C. Gutierrez , Dres .Maldonado et al.
Department of Urogynecology Nuevo Sanatorio Santiago SRL.
Santiago del Estero. Argentina.
SURGICAL TRETMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE WITH TENSION –FREE
VAGINAL TAPES WITH AUTOGRAFTS .
Objective: To evaluate the results obtained over 5 years in patients who underwent
urinary incontinence surgery using a new technique with vaginal wall autograft .
Prospective evaluation method of 92 patients with stress urinary incontinence usin this
technique between July 2005 at December 2013.
Results : A follow up was carried out in the 92 patients registering the surgical evolution
and cheking for the nutrition of the tissue used in the surgical procedure.
Evidence showed 95% of objective cure in the first year and 77 % at 5 years, the
subjective cure was 95% in the first year and 85 % at 5 years. It was managed to have
more than 50% of the patients examined by other physicians different from the ones that
carried out the surgery.
Findings . The above mentioned technique has excellent results on the urinary
incontinency at 5 years, they are similar to the TVT . Complications and difficulties are
minimal making this procedure safe, inexpensive and with satisfactory results al five years
evolution.

5. 5
 INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se han descripto más de ciento cincuenta técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la
IOE. La existencia de muchas operaciones para una sola patología, tiene como causas:
las innovaciones técnicas, la insatisfacción con los resultados a largo plazo, la tasa de
complicaciones, el grado de invasividad, y la relación costos beneficios.
En nuestro Servicio de uroginecología se comenzó a realizar la técnica que hoy
presentamos en Julio del 2005 con el objeto de mejorar estas variables. La indicamos en
la incontinencia de orina de esfuerzo por hipermovilidad uretral, y por deficiencia
intrínseca del esfínter uretral leve .
OBJETIVO
El objeto de este trabajo es presentar nuestra experiencia con una técnica quirúrgica que
utiliza tejido autólogo (cintas de mucosa vaginal), que colocadas por debajo de la uretra
media sin tensión, cumplen la función de ligamentos uretropélvicos otorgando así un
firme sostén a la uretra, corrigiendo de esta manera la IOE en un porcentaje elevado de
las pacientes tratadas. (teoría integral de Petros y Ulmsten y teoría de hamaca vaginal de
DeLancey)

6. 6
 TECNICA QUIRURGICA CON TEJIDO AUTOLOGO
 MATERIAL Y METODO / O SELECCIÓN DE LAS PACIENTES
 ESTUDIOS PRE OPERATORIOS DIAGNOSTICOS
Desde Julio de 2005 a Diciembre de 2013 se efectuaron en nuestro Servicio de
Uroginecología 113 tratamientos quirúrgicos de IOE
La edad de las pacientes estuvo comprendida entre 38 y 75 años (excluyéndose las de
mayor edad por la dificultad de seguimiento). También se excluyeron las pacientes con
deficiencia intrínseca severa del esfínter uretral, las que no registraron controles
postoperatorios al año, a los 3 años y a los 5 años post tratamiento.
Luego de aplicados los criterios de selección informamos los resultados de 92 pacientes
intervenidas con esta técnica quirúrgica
En un 80% de las pacientes se trató patología concurrente (POP) durante la cirugía por
IOE.
Con la finalidad de determinar el tipo de incontinencia, las pacientes fueron evaluadas con
: historia clínica detallada; exámen físico y ginecológico ; evaluación de residuo post
miccional ecográfico; ecografía renal; diario miccional laboratorio (urocultivo), y a la
totalidad de las pacientes incluidas se le practicó estudios urodinámicos. . El Q-tip test se
practicó rutinariamente
A la totalidad de las pacientes con atrofia cervico vaginal demostrada por colposcopía y
colpocitología se les administró tratamiento estrogénico local durante dos semanas,
previo a la cirugía.
En la semana previa a la cirugía programada se realizaron estudios prequirúrgicos de
laboratorio ;Rx pulmonar ;ECG y valoración clinica prequirúrgica..
Se practicó habitualmente el test de la tos pre y post operatorio. Las pacientes con
atrofia vaginal continuaron con tratamiento estrogénico local post quirúrgico.
La cirugía propuesta fue indicada únicamente en las pacientes con hipermovilidad uretral
y deficiencia intrínseca uretral leve. Se practicó rutinariamente el test de la tos
intraoperatorio ; y la totalidad de las pacientes intervenidas continuaron con tratamiento
estrogenico local post –operatorio.
Todas las pacientes fueron previamente informadas de la técnica quirúrgica a practicar,
las opciones existentes al momento y firmaron el consentimiento para la cirugía.

7. 7
C
A
N
T
I
D
P
A
C
I
E
N
T
E
S
E D A D E S
1
14
29
34
14
0
5
10
15
20
25
30
35
40
38 39-50 51-60 61-70 71-75
Distribución Etaría

8. 8
La edad de las pacientes varió entre los treinta y ocho a setenta y seis años al momento
de la cirugía.
20%
80%
Gráfico Sectorial de Patología Concurrente
I.O.E. Patolog. Concurrente

9. 9
 PREPARACION DE LA PACIENTE:
 Rasurado vulvo perineal.
 Enema evacuante por lo menos cuatro horas antes de la cirugía.
 Ayuno de ocho horas
 Anestesia peridural o espinal.
 Paciente en posición de litotomía, muslos separados y algo flexionados sobre el
abdómen. Los glúteos deben sobresalir de la mesa de cirugía, siendo el periné la
zona más prominente.
 Toilette con solución de yodo povidona al 10%. Se limita el campo quirúrgico con
compresas y sábanas, fijados con pinza de primer campo, teniendo la precaución
de colocar una compresa por encima del ano en el periné.

10. 10
 Primer Tiempo:
V.Silberman

11. 11
Se aplican puntos de lino 80 en cada labio menor en su parte media, fijándolo al pliegue
inguinal de cada lado, de manera de producir una amplia apertura vulvar. Se coloca valva
de peso de Auvard y se toma cérvix uterino con pinza de Pozzi traccionando hacia abajo
para poner en evidencia la cara anterior de la vagina. Se toma con dos pinzas de Allis la
cara anterior de la vagina en la línea media aproximadamente a cuatro o cinco
centímetros del meato uretral y una tercera pinza inmediatamente por debajo del meato
uretral. Se tracciona de las pinzas de Allis para poner tensa la mucosa vaginal. Se infiltra
zona a disecar con solución fisiológica (esta última maniobra es optativa).
Se practica una incisión con bisturí transversalmente de un y medio centímetro
aproximadamente, que involucra solo mucosa vaginal, inmediatamente por encima de las
pinzas de Allis próximas al cérvix uterino, luego se toman con las mismas pinzas el borde
superior de la incisión. Fig.1

12. 12
A continuación con pinzas de Brown y tijeras de Metzembaum, se incide verticalmente la
mucosa vaginal hasta llegar a la proximidad de la uretra separándolo de la vejiga. Esta
incisión es de aproximadamente cuatro o cinco centímetros hasta llegar a medio
centímetro del meato uretral. Fig.2
V.Silberman

13. 13
 SegundoTiempo:
Se diseca la mucosa vaginal de la derecha de la paciente con tijera Metzembaum
separándola de vejiga y uretra lo más lateralmente posible, dejando al descubierto la cara
interna de la rama isquiopubiana derecha en su tercio superior. Esta maniobra también
se puede practicar con bisturí. Se practica hemostasia con catgut simple 00, (también se
puede usar Vycril 00). Fig.3
V.Silberman

14. 14
Se procede de igual modo del lado izquierdo, obteniéndose los colgajos de mucosa
vaginal derecho e izquierdo. Fig 4
V.Silberman

15. 15
 TercerTiempo:
Se toma el colgajo vaginal derecho y aproximadamente a dos centímetros por debajo del
meato uretral, inmediatamente por debajo de la primera cresta vaginal, se secciona con
tijera de Metzembaum hacia afuera la mucosa vaginal tallando una cinta de mucosa de un
centímetro de ancho, llegando hasta el borde lateral derecho de la vagina. Dicha cinta se
repara.
Se procede de igual modo del lado izquierdo. Fig.5
V.Silberman

16. 16
 Cuarto Tiempo:
Se coloca un punto de catgut crómico n*1 con aguja curva de punta redonda,(también se
puede usar Vycril 0) con porta agujas acodado en el tejido conectivo, que recubre la cara
interna de la rama isquiopubiana del lado izquierdo en su tercio superior. Este punto se
repara.
Se practica idéntica maniobra del lado derecho. Fig 6
V.Silberman

17. 17
 Quinto Tiempo:
Se toma la cinta de la mucosa vaginal derecha, se la desplaza hacia arriba y a la
izquierda de la paciente, suturándola con el punto previamente colocado en la rama
isquiopubiana izquierda sin tensión, lo suficiente para ponerla en contacto con la uretra
media en su cara inferior. Fig. 7
V.Silberman

18. 18
La cinta de mucosa vaginal, del lado izquierdo de la paciente, se entrecruza con la
derecha en la línea media, del mismo modo, y se sutura con el punto de catgut ( también
se puede usar Vycril) reparado de la rama isquiopubiana derecha. Queda de esa manera
la uretra media suspendida, sin tensión, por las cintas de mucosa vaginal. Fig 8
V.Silberman

19. 19
 Sexto Tiempo:
 EL colgajo de mucosa vaginal derecho, que luego de la preparación de la cinta
quedó escindido en un segmento superior e inferior, se sutura con dos puntos de
catgut cromado 1, (también se puede usar Vycril 0) quedando la cinta de mucosa
vaginal cubierta por este colgajo en un plano profundo.
Se procede igual manera del lado izquierdo. Fig 9

20. 20
 Séptimo Tiempo:
Se reseca exceso de mucosa vaginal y se sutura en línea media con puntos separados de
catgut cromado 1(también se puede usar Vyccril 0), generalmente tres a cuatro puntos.
Fig.10
A continuación se coloca sonda vesical de Foley N* 16, conectada a bolsa colectora de
orina y se tapona vagina con tira de gasa vaselinada.
V.Silberman

21. 21
 CUIDADOS POST OPERATORIOS
Se administran antibióticos por vía oral durante siete días y analgésicos más AINES por
vía intramuscular.
En cuanto pasa el efecto anestésico la paciente puede movilizarse y deambular. A las seis
horas del post operatorio se pinza la sonda vesical y se abre cada dos horas. A las diez
horas del post operatorio se retira tira de gasa vaginal y la sonda vesical.
La paciente es dada de alta al lograr su primera micción espontánea, continúa control
médico por consultorio externo.
Se aconseja además realizar modificaciones en el modo de vida correspondientes a
controlar el peso corporal, manejo de la ingestión de líquidos, no fumar, disminuir la
ingestión de irritantes vesicales, disminuir los esfuerzos que aumentan la presión intra
abdominal y finalmente el cuidado del intestino en lo que respecta a una dieta adecuada
para evitar el estreñimiento.

22. 22
 RESULTADOS
A las 92 pacientes se les realizó una hamaca suburetral por vía vaginal con la técnica
descripta.
Simultáneamente se les realizó colporrafia anterior + colporrafia posterior a 82 pacientes.
De estas 82 pacientes a 9 se les realizó histerectomía vaginal y a 4 de ellas amputación
de cérvix uterino.
La técnica anestésica empleada fue anestesia espinal.
A todas las pacientes se les colocó una sonda vesical post operatoria y un taponamiento
vaginal con tira de gasa vaselinada, retirándose ambas entre 10 a 24 hrs post cirugía.
A las primeras 57 pacientes se comenzó a pinzar la sonda vesical a las 6 hrs. post
quirúrgicas cada 2 hrs hasta su retiro, a las restantes se les retiró la sonda vesical a las 12
hrs. sin pinzamientos previos.
La estancia media postoperatoria fue de 2,3 días (rango de 1-5 días). Se promovió la
deambulación precoz, inmediatamente cesaran los efectos anestésicos. Cabe destacar
que: 13 pacientes superaban los 70 años y presentaban otras patologías que retardaron
la deambulación .A todas las pacientes se les otorgó el alta al lograr la primera micción
espontánea. Se realizó el primer control post –operatorio a los 10 días
Los resultados terapéuticos evidenciados en las 92 pacientes tratadas con esta nueva
técnica fueron: un 95% de cura objetiva a los 6 meses y al año post tratamiento, la cual
disminuyo a un 83 % a los 3 años y a un 77% de cura objetiva a los 5 años . La tasa de
cura subjetiva fue del 95% a los 6 meses y al año, y de un 85% a los 5 años
Dos pacientes presentaron urgencia miccional de novo, teniendo ambas operación de
prolapso de órgano pélvico concomitante con el tratamiento de IOE. Una paciente requirió
nueva intervención quirúrgica antes del año de tratamiento, en la cual se detectó la
desinserción de una de las cintas de mucosa vaginal en la cara interna de la rama
isquiopubiana. Y finalmente una paciente recidivó su incontinencia de esfuerzo en una
forma más leve y no manifiesta deseo de reintervención .
Las complicaciones intraoperatorias se limitaron a dos lesiones vesicales que fueron
solucionadas satisfactoriamente durante el tiempo quirúrgico, al reintervenir pacientes
previamente operadas con malla de polipropileno.

23. 23
GRAFICORESULTADOS DE CURA OBJETIVA Y SUBJETIVA
CONTROL AL AÑO
5%
95%
Cura Objetiva
% Cura Objetiva a los 12 meses
5%
95%
Cura Subjetiva
% Cura Subjetiva a los 12 meses

24. 24
CONTROL A LOS 5 AÑOS
15%
85%
Cura Subjetiva
% Cura Subjetiva a los 5 años
23%
77%
Cura Objetiva
% Cura Objetiva a los 5 años

25. 25
 DISCUSION
La incontinencia de orina en la mujer debe considerarse parte de una alteración del piso
pelviano. Actualmente constituye un importante problema médico y social con tendencia
creciente por el envejecimiento poblacional.
La sociedad internacional de continencia (ICS) define la incontinencia de orina como
cualquier pérdida involuntaria de orina y la incontinencia de orina de esfuerzo (IOE) como
la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico.
La IOE se produce por dos causas que pueden coexistir: hipermovilidad uretral y
deficiencia intrínseca del esfínter uretral.
La teoría de Petros y Ulmsten postula tres estructuras necesarias para mantener la
continencia durante el esfuerzo : principalmente el ligamento pubouretral y en segundo
término el ligamento uretral externo y la hamaca vaginal. Estos elementos ofrecerían un
soporte suficiente a la uretra media para lograr la continencia durante los esfuerzos.
En otro punto de vista J.DeLancey otorga mayor importancia a la fascia pubocervical y a
la pared anterior de la vagina para ofrecer un soporte adecuado merced a sus fijaciones
laterales a la fascia endopélvica y al músculo elevador del ano, postulando que sería la
elongación o la pérdida de este soporte lo que determinaría la IOE.
Y finalmente a estos conceptos habría que adicionar que además de la falla del ligamento
pubouretral (Petros y Ulmsten), o del soporte de la hamaca (DeLancey), habría un
compromiso esfinteriano intrínseco leve dado que no todas las pacientes con
hipermovilidad uretral presentan IOE.
Existen además diversos factores asociados a I.O.E. de los cuales tal vez el principal sea
el hipoestrogenismo que, como se conoce, disminuye el espesor, la consistencia del plexo
submucoso uretral, dificultando la coaptación de la uretra, además de reducir el número y
la función de los receptores alfa beta en el trígono vesical y el cuello uretral.
Durante años la colposuspensión de Burch fue el gold estándard en el tratamiento
quirúrgico de la IOE. En la actualidad este estándard ha sido reemplazado por la cirugía
de sling ( T.O.T / T.V.T) con malla de polipropileno macroporosa.
El Trial of MidUrethral Slings (estudio sobre el Sling medio uretral: TOMUS) publicado en
2010 por Richter fue un ensayo multicéntrico aleatorizado realizado por la UITN que
compara los dos métodos de colocación de slings retro púbico (TVT) y transobturatriz
(TOT) con malla de polipropileno con macroporos informando tasa de cura objetiva con
TVT de 80,8 % al año y de 77,7% con TOT en idéntico período de tiempo.La tasa de cura
subjetiva fue del 63 % para el TVT y del 55,8% para el TOT.
Los eventos adversos (perforación vesical, extrusión de cinta y retención urinaria);
registrados fueron del 13,85 % para el TVT y del 6,4% para el TOT.

26. 26
Todas estas tasas de cura objetiva y subjetiva, así como las de efectos adversos, son
coincidentes con otras publicaciones internacionales: Houwert 2010 - Barry 2008 (estudio
TORP) - BUT 2008 etc.
A la luz de estos estudios se concluyó que las tasas de éxito de la cirugías con slings
medio uretrales oscila entre 95% y 77 % al año de operada, registrándose más y mayores
complicaciones en las retro púbicas que en las transobturatrices como así también que el
índice de cura objetiva a los 48 meses varía entre un 65% y 72% en las cirugías
transobturatrices (Houwert 2009).
Autor Tipo de
estudio
Numero Tiempo de
seguimient
o
Tasa de
curación objetiva
Tasa de
eventos
adversos
serios
Tasa de
eventos
adversos
no serios
Richter
2010
Comparativo
TVT-R/
TVT-O
597
TVT-R=298
TVT-O=291
12
meses
TVT-
R=80.8%
TVT-
O=77,7%
TVT-
R=13.8%
TVT-
O=6.4%
TVT-
R=36.9%
TVT-
O=29.8%
Houwert
2010
Comparativo
TVT-R
vsTVT-
o/Monarc
437
TVT-R=257
TVT-O=180
12
meses
TVT-R=81%
TVT-O=75%
TVT-
R=13%
TVT-
O=15%
TVT-
R=26%
TVT-
O=9%
Houwert
2009
Comparativo
TVT-O vs
Monarc
192
TVT-O=93
Monarc=98
48
meses
TVT-O=72%
Monarc=65%
TVT-
O=6%
Monarc=
11%
TVT-
O=12%
Monarc=
4%
(Tomado del libro, “Incontinencia urinaria femenina y disfunciones del piso pélvico”,Antonio Lomato
Moran ,MD, segunda edición.)
Como puede inferirse las operaciones exitosas que corrigen la IOE lo hacen al reforzar o
reparar el tejido conectivo que compone la hamaca suburetral ubicada en la porción
media de la uretra; cumpliendo así con la teoría integral de Petros y Ulmsten .

27. 27
Esta reparación quirúrgica puede lograrse utilizando una malla de polipropileno
macroporosa o tejido vaginal autológo como en la serie quirúrgica que presentamos en la
cual se utiliza mucosa vaginal.
Como se explicó en la técnica quirúrgica estas cintas vaginales se ubican de manera tal
que cumplen con la teoría integral de Petros y Ulmsten conformando una hamaca por
debajo de la uretra media realizando la función de ligamentos uretropélvicos, ofreciendo
luego de la cicatrización integral de los tejidos, un fuerte apoyo para la oclusión de la
uretra durante el esfuerzo.
Es de destacar que en esta técnica el tejido autólogo conserva su nutrición y los extremos
de las cintas talladas quedan inmóviles tanto en su origen vaginal como en su sutura a la
cara interna del tercio superior de la rama isquiopubiana. La función ejercida por este
nuevo piso medio uretral dista de ser la de un cabestrillo. Se han descripto técnicas
quirúrgicas con cintas vaginales (Inglesi;1993) o fascias (Mc Guire - Provenzano etc.) que
fijadas a la sínfisis pubiana o al ligamento arcuatum ejercen su función en la porción
terminal de la uretra observándose deficientes resultados, recidivas y complicaciones.
El procedimiento quirúrgico propuesto tiene la ventaja de ser menos invasivo; utilizar
tejido autólogo evitando las complicaciones inherentes a las mallas, requiriendo un menor
costo y mínima internación. Tampoco es necesario utilizar cistoscopía durante su
ejecución, no se invade el espacio retro púbico minimizando las complicaciones, no se
perfora la membrana obturatriz, disminuyendo los síntomas neurálgicos post operatorios.
Y tampoco se observaron pubalgias ni dispareunias.
Es un procedimiento seguro y bien tolerado por las pacientes; de sencilla realización y
curva de aprendizaje breve, y sobre todo en nuestra experiencia muestra un porcentaje
menor en número y severidad de complicaciones, con un alto porcentaje de cura objetiva
y subjetiva ; manteniéndose sus resultados en porcentaje similar al TVT en el tiempo.
Por lo expuesto consideramos que esta técnica quirúrgica es una buena opción en el
tratamiento de la IOE debida a hipermovilidad uretral y deficiencia intrínseca leve del
esfínter uretral.

28. 28
BIBLIOGRAFIA:
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uroginecología,Incont.Urinaria,2004, Med.STM editores,Barcelona España.
Fillol Crespo,M. Cap.12.Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, M.Espuña, J.Salinas. Trat de uroginecologia, Incontinencia
Urinaria, 2004,Med.STM editores,Barcelona, España.
Sujata Yavagal y Sam Siddighi, Cap. 14: Trat.Quir. de la Incont. Urinaria de Esfuerzo: Operac.vaginales. Siddighi-Hardesty,
Uroginecologia y cirugía pélvica reconstructiva en la mujer, 2006, McGraw -HillCompanies, Inc. India
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1993
Ulmsten U. Flaconer C. A multicenter study of tensión-free tape ( TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence.
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De Lancey JOL Structural of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis . Am J Obstet
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Fanti J.A. y Ubertazzi EP.Incontinencia urinaria en la menopausia, Efectos del proceso de envejecimiento y la menopausia
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Martius G. Operaciones Ginecológicas, 1* reimp.Libreria Acadia, 2005; Bs.As. 199-233.
Cchocrane D atabase of systematic reviews 2005-2009 Issue cd001754 al3issn 1745-99902009 Oxford Update Software
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Antonio Lomanto Moran, MD y colaboradores. Incontinencia Urinaria Femenina y Disfunciones delpiso pélvico.Capítulo
16,pag.217. Edición 2012. Art.16: Manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria femenina, basado en la evidencia, Art. 24:
Valor del estradiolen las vías genitourinarias.

29. 29
AUTORES
 Dr. Ernesto Carrizo- Médico Especialista en Ginecología. Egresado de Universidad
Nacional de Tucumán
 Dr.Juan Carlos Gutiérrez- Médico Especialista en Ginecología. Egresado de Universidad
Nacional de Córdoba
 Dr. Daniel Maldonado- Médico Especialista en Urología . Egresado de Universidad Nacional
de Tucumán
 Dr.Pedro Auatt- Médico Especialista en Urología. Egresado de Universidad Nacional de
Tucumán
 Dr.Walter Mitre Muñoz- Médico Especialista en Urología. Egresado de Universidad
Nacional de Tucumán
 Dr. Jorge Navarro- Médico Especialista en Ginecología. Egresado de Universidad Nacional
de Tucumán
 Dra.Correa Martha- Médico Especialista en Tocoginecología. Egresado de Universidad
Nacional de Córdoba
 Dra. Silberman Viviana - Médico Especialista en Tocoginecología. Egresado de Universidad
Nacional de Tucumán.
In Memorian:
“Tu tiempo es limitado, asi que no lo desperdicies viviendo la vida de los
demás. No te quedes atrapado en el dogma, que es vivir de los resultados de lo que otra
gente opina. No dejes que el ruido de los comentarios ahoguen tu voz interna. Y los más
importante,ten el coraje de seguir lo que dicta tu corazón y tu intuición.”
Steve Jobs.

30. 30