Hipotiroidismo subclínico.pptx

HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
Dr. Allan Eliuth Rodríguez
Velásquez
MR2 Medicina interna

DEFINICIÓN:
Se define con relación a los
resultados de laboratorio donde
encontramos valores ligeramente
elevados de los niveles de tirotropina
sérica en relación con un valor de T4
libre que está en relación con los
valores de referencia de la población
en general.
Robin P. Peters. Et. Al. Hipotiroidismo subclínico. N Engl J Med 2017;376:2556-65

DEFINICIÓN
El hipotiroidismo subclínico puede verse como una forma leve de
insuficiencia tiroidea, causada por una enfermedad tiroidea autoinmune en
la mayoría de los casos.
Un nivel de corte de tirotropina de 10 mIU por litro se usa comúnmente
para distinguir entre hipotiroidismo subclínico leve y más severo.
Aproximadamente el 75% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico
tienen un nivel de tirotropina de menos de 10 mUI por litro.

ASPECTOS CLAVE SOBRE EL HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
Para confirmar
el diagnóstico,
mediante una
medición
repetida de
tirotropina y T4
libre después de
2 a 3 meses.
• 46% de los
pacientes con
hipotiroidismo
subclínico que
tienen un nivel
de tirotropina de
menos de 7 mIU
por litro, se
normaliza en 2
años.
Niveles
mayores10 mUI
por litro, se
asocia con
un mayor riesgo
de síntomas de
hipotiroidismo y
eventos
cardiovasculares
.
• El tratamiento se recomienda para
personas de 70 años de edad o menos
que tienen niveles de tirotropina de al
menos 10 mUI por litro, aunque no se
han demostrado beneficios a largo plazo.

ASPECTOS CLAVE SOBRE EL HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
Robin P. Peters. Et. Al. Hipotiroidismo subclínico. N Engl J Med 2017;376:2

ETIOLOG
ÍA
Reviews: Hipotiroidismo subclínico, CLEVELAND CL INIC REVISTA DE MEDICINA VOLUMEN 86 • NÚMERO 2
FEBRERO 2019

EPIDEMIOLOGÍA
Y FACTORES DE RIEGO:
La Heredabilidad del punto de ajuste del
eje hipotálamo-hipófisis-tiroides se ha estimado
en un 65%
Las personas mayores, las mujeres y las personas con
anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea tienen una
relación logarítmica lineal más fuerte entre la tirotropina
y los niveles de T libre.
El riesgo de progresión hacia hipotiroidismo manifiesto es de 2
a 6 % por año.
Entre el 8% y el 18% de los adultos de 65 años y la prevalencia
es
mayor entre las mujeres que entre los hombres
Stott, D. J., (2017). Thyroid hormone therapy for older adults
withsubclinical hypothyroidism. NEJM, 376(26), 2534-2544.
Más común en
blancos que en
afroamericanos.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS
SÍNTOMAS:
Síntomas
leves
Síntomas depresivos y calidad de
vida, función cognitiva y memoria reducidas .
Índices elevados de fatiga, debilidad muscular,
aumento de peso, intolerancia al frío y
estreñimiento.
Consecuencias a largo
plazo
Entre pacientes con un nivel de tirotropina
entre
7,0 y 9,9 mUI por litro, y 1,89 (IC del 95 %,
1,28 a 2,80)
entre los pacientes con un nivel de tirotropina
entre 10,0
y 19,9 mUI por litro (P<0,001 para la
tendencia)

SÍNTOMAS:
Otros elementos a tomar en
cuenta
Niveles elevados de
colesterol total y de LDL.
Los niveles más altos de tirotropina
sérica se asocian con IMC mayor y una
mayor circunferencia de la cintura.
Los riesgos de infertilidad femenina, aborto
espontáneo y otras complicaciones asociadas
con el embarazo, como hipertensión
gestacional y pre eclampsia.
Una puntuación de +25 o más sugiere hipotiroidismo, mientras que una
puntuación de -30 o menos excluye la enfermedad.

SÍNTOMAS:
Una puntuación >5 puntos
definió hipotiroidismo,
mientras que una
puntuación de 0-2 puntos
definió eutiroidismo. El
sesenta y dos por ciento
de todo el hipotiroidismo
manifiesto fue detectado
por la nueva puntuación
(en
comparación con el 42%
con la puntuación de
Billewicz).
Kalra, S., Khandelwal, S. K., & Goyal, A. (2011). Clinical scoring scales in thyroidology: A
compendium. Indian journal of endocrinology and metabolism, 15(Suppl2), S89-S94.

CUÁL ES EL LÍMITE SUPERIOR DE LOS
VALORES DE TSH
El límite superior normal para la TSH, definido como el percentil 97,5, es de
aproximadamente 4 o 5 mIU/L dependiendo del laboratorio y la población,
pero algunos expertos creen que debería ser menor.
La tercera Encuesta Nacional de Educación
sobre Salud y Nutrición (NHANES III) encontró
que el percentil 97.5 para la TSH sérica era de
3.56 mIU/L para el grupo de edad
de 20 a 29 años, pero de 7.49 mIU/L para los
octogenarios.
FEBRERO 2019

Se estima que la tasa de progresión a hipotiroidismo manifiesto es del 33%
al 35% durante 10 a 20 años de seguimiento.
El riesgo de progresión a la enfermedad clínica es mayor en pacientes con
anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, informado como 4,3 % por año en
comparación con 2,6 % por año en aquellos sin este anticuerpo
FEBRERO 2019

SOBRE OTRAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Anticuerpos
antiperoxidasas
Doble del riesgo asociado con una prueba
negativa de anticuerpos contra la peroxidasa
tiroidea (incidencia acumulada a los 9 años,
59% frente a 23%
Ultrasonido tiroideo
Patrón hipoecoico o no homogéneo en el
examen de ultrasonido de la tiroides.
NO SE USAN DE MANERA RUTINARIA EN
LOS PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO.

PESQUI
SA
La Asociación Americana de la Tiroides (ATA) pruebas de detección en
adultos > o igual 35 años, con pruebas repetidas cada 5 años en pacientes
que no presenten signos o síntomas de hipotiroidismo, y con mayor
frecuencia en aquellos que sí los tengan.
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomienda la detección
en mujeres y
pacientes mayores.
La Academia Estadounidense de Médicos de Familia recomienda la detección
después de los 60 años.
El Colegio Americano de Médicos recomienda evaluar a los pacientes mayores
de 50 años que tengan síntomas
FEBRERO 2019

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO
EN EL HIPOTIROIDISMO SUB-
CLÍNICO
Evaluación
síntomas
737 adultos que tenían al menos 65 años de edad y
que tenían hipotiroidismo subclínico persistente
(nivel de tirotropina, 4,60 a 19,99 mUI por litro;
nivel de tiroxina libre dentro del rango de referencia)
La levotiroxina no proporcionó beneficios aparentes en
personas mayores con hipotiroidismo subclínico.
Stott, D. J., (2017). Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. NEJM, 376(26), 2534-2544.

El cuestionario Thyroid-Related Quality-of-Life Patient-Reported Outcome
(ThyPRO)
Instrumento más utilizado para medir la calidad de
vida en pacientes con enfermedades tiroideas
benignas.

CLÍNICO
Se informó una mejoría
significativa con el tratamiento
con levotiroxina
específicamente en el
subgrupo de pacientes que
tenían un nivel de tirotropina
antes del tratamiento de más
de 12 mUI por litro
Este es el primer estudio doble ciego que muestra
que el reemplazo fisiológico de L-tiroxina en
pacientes con hipotiroidismo subclínico tiene un
efecto beneficioso sobre los niveles de colesterol de
lipoproteínas de baja densidad y los síntomas
clínicos de hipotiroidismo.
Dos puntuaciones clínicas que
evaluaron los síntomas y
signos de hipotiroidismo
(puntuaciones de Billewicz y
Zulewski) mejoraron
significativamente (p = 0,02).

CLÍNICO
La prevalencia de deterioro cognitivo fue
significativamente mayor en el hipotiroidismo
subclínico en comparación con los controles. La
presencia de deterioro cognitivo se correlacionó con
el nivel de TSH; a medida que la TSH aumentaba la
función cognitiva disminuía.

Conclusiones sobre los
síntomas
CLÍNICO
Dicho tratamiento puede ser beneficioso en pacientes sintomáticos,
particularmente en aquellos que tienen un nivel sérico de tirotropina superior
a 10 a 12 mUI por litro.

Consecuencias clínicas a largo plazo del tratamiento del hipotiroidismo
subclínico

PACIENTES CANDIDATOS A
TRATAMIENTO
El tratamiento generalmente se recomienda para personas de 70 años o menos que
tienen niveles de tirotropina de 10 mUI por litro o más, aunque no se han
demostrado beneficios a largo plazo.
EVALUAM
OS
Síntomas de hipotiroidismo
Factores individuales del paciente
Positivo a anticuerpos antiperoxidasas
Bocio
Evidencia de enfermedad ateroesclerótica, ICC.

PACIENTES CANDIDATOS A
TRATAMIENTO
FEBRERO 2019

ALGORITMO DE MANEJO DE LOS PACIENTES CON
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Robin P. Peters. Et. Al. Hipotiroidismo subclínico. N Engl J Med 2017;376:2556-65.

FEBRERO 2019

Modelo de la estrategia
No existe evidencia que apoye el uso de liotironina, ya sea sola o en
combinación con levotiroxina, en pacientes con hipotiroidismo
subclínico.
Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al. Guía ETA 2013: manejo del hipotiroidismo subclínico. Eur Thyroid J
2013;2:215-28.

ESTRATEGIAS DE MANEJO EN EL HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
Levotiroxina
Se evalúa TSH
después de las 6 a 8
semanas
Dosis menores
Dependiendo del grado de elevación del nivel de
tirotropina, se puede considerar una dosis inicial de
25 a 75 μg de levotiroxina por día.
A los años de tratamiento más del 10 % de los
pacientes aún tenían niveles de tirotropina
superiores a 10 mUI por litro, y casi el 6 % tenían
niveles de tirotropina suprimidos de menos de 0,1
mUI por litro.
Un nivel de tirotropina suprimido se asocia con
mayores riesgos de fibrilación auricular,
osteoporosis y fracturas, especialmente en personas
mayores de 60 años.

ESTRATEGIAS DE MANEJO EN EL HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
Se recomienda la terapia con levotiroxina en mujeres embarazadas o que planean
un embarazo que tienen niveles de TSH superiores a 2,5 mIU/L, especialmente si
tienen anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea.
La terapia con levotiroxina no se recomienda para pacientes embarazadas con
anticuerpos antiperoxidasa tiroidea negativos y TSH dentro del rango específico del
embarazo o menos de 4 mIU/L
FEBRERO 2019

EL PAPEL DE LA EDAD EN LOS VALORES DE TSH E
IMPLICACIÓN EN EL MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO.
La mediana de TSH, 97,5 centiles y prevalencia de hipotiroidismo subclínico (SCH), T(4) sérica
normal y TSH superior a 4,5 mUI/litro, aumentó progresivamente con la edad. Los rangos de
referencia ajustados por edad incluirían a muchas personas con TSH superior a 4.5 mUI /
litro.
Resultados: Sin enfermedad tiroidea, el 10.6% de los jóvenes de 20 a 29 años tenían TSH
superior a 2.5 mUI / litro, aumentando al 40% en el grupo de 80+, 14.5% de los cuales tenían
TSH mayor de 4.5 mUI / litro. Cuando la TSH fue superior a 4,5 mUI/litro, el porcentaje con
anticuerpos fue del 67,4% (edad 40-49 años) y disminuyó progresivamente al 40,5% en el
grupo de 80+.
Los 97,5 centiles para los grupos 20-29 y 80+ fueron 3,56 y 7,49 mUI/litro, respectivamente.
Martin Surks. Et. Al. J Clin Endocrin Metabolic. 2007
Diciembre;92(12):4575-82. .

Diferencias entre las principales guías
internacionales

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