Tumores En el Embarazo

1. DrAlfredo Fz
MBP de Ginecología y obstetricia

2. GENERALIDADES
 Tumores benignos monoclonales de musculo liso
 Tumores pélvicos mas frecuentes en la mujer
 A los 50 años
 80% en mujeres de raza negra
 70% en mujeres de raza blanca
 En 2007, se realizaron 355,000 ingresos cuyo dx
fue miomatosis
 Incremento a un 23% en 2030
 540,000 histerectomías por miomatosis
 43%
 Búsqueda de la fertilidad
 Miomectomia

3. FACTORES DE RIESGO
 Menarca temprana
 Historia familiar
 Nuliparidad
 Dieta
 Carnes rojas
 Alcohol
 Obesidad

4. INDICACIONES PARA CIRUGÍA
 Indicaciones subjetivas
 Dolor relacionado con
miomatosis
 Adenomiosis
 Endometriosis
 Crecimiento rápido del
mioma
 Descartar sarcoma
 No es una indicación
 Variación ya sea en
disminución o crecimiento
del mioma
 Pre menopáusicas o
posmenopáusicas

5. INDICACIONES DE CIRUGÍA
 Síntomas que interfieren
con la calidad de vida
 Sangrado uterino anormal
 Síntomas urinarios
 Pesantez pélvica
 Infertilidad o perdida
gestacional recurrente
 Después de excluir otras
causas
 Mioma deformante de la
cavidad uterina
 Desenlace obstétrico
previo adverso

6. SM-
Submucoso
O-Otros
Miomas
híbridos
(Impacta
endometrio y
serosa)
Pedunculado Intracavitario
<50% intramural
>50% intramural
Contacta endometrio, 100%
intramuralIntramural
Subseroso, >50% intramural
Subseroso, <50% intramural
Subseroso pedunculado
Otros
Submucoso y subseroso, cada uno
con menos de la mitad del diámetro
en cavidad endometrial y peritoneal
respectivamente
“Uterine leiomyomas, current concepts: Pathogenesis, impact on reproductive health, and medical
procedural, and surgical management” Malgom G. Munro, Obstet Gynecol Clin Am 38 (2011) p.703-731

7. FERTILIDAD
 Indicación mas controvertida
 Desenlace obstétrico adverso
 Excluir otras causas
 Mioma que deforma cavidad uterina
 Submucoso
 Intramural
 subseroso
 En caso de pacientes con miomectomia que
deforma cavidad uterina
 Tazas de nacimiento mayor de 70%
 Igual a las pacientes sin alteraciones

8. DURANTE EL EMBARAZO
 Aumenta ligeramente
riesgo en embarazo
 No suelen aumentar de
tamaño
 1er trimestre es cuando
crecen
 Riesgos
 Presentación anómala
 Placenta previa
 DPPNI
 Cesárea
 RPMP
 Hemorragia obstétrica
 Nacimiento pretermino

9. VALORACIÓN PREOPERATORIA
 Historia clínica
 Sangrados anormales
 Pesantez pélvica
 Síntomas urinarios
 Antecedentes de
coagulopatias
 Alternativas a
miomectomia
 Tratamiento expectante
 Tratamiento no quirúrgico
 Embolizacion de mioma
 Ultrasonido asistido con
RMN
 Histerectomia
 Complicaciones de
miomectomia
 Histerectomia
 Sangrado excesivo que
requiere transfusión
 Infección
 Adherencias
 Que dificultan fertilidad
 Futura cesárea
 Se recomienda como
mínimo esperar 12
semanas para buscar
embarazo
 Mas tiempo en caso de
formación de hematoma

10. ESTUDIOS PREOPERATORIOS DE IMAGEN
 Ultrasonido
transvaginal
 Buen método para
visualizar miomas en
úteros pequeños
 Operador dependiente
 RMN
 Ultrasonográfica
 Histeroscopia
Sensibilidad 100%
Especificidad 91%
Sensibilidad 83%
Especificidad 90%
Sensibilidad 90%
Especificidad 89%
Sensibilidad 82%
Especificidad 87%

11.  Posibilidad de evaluación de miosarcoma
 RMN con Gadolineo
 Vascularidad incrementada
 Reforzamiento en T1
 Fase arterial en 40-60 segundos
 DHL
 Isoenzima 3 DHL

12. TRATAMIENTO PREOPERATORIO DE LA ANEMIA
 Hb < 9 g/dl
 Hierro
 Hierro oral (80 mg/d)
 Hierro IV (basado en el
déficit de hierro por 3
semanas)
 Epoetina (250 UI/kg
por 3 semanas)
 Agonistas de la GnRH
0.8 g/dl
3 g/dl
1.6 g/dl
2 g/dl

13. MIOMECTOMIA POR LAPAROTOMÍA
 No se recomienda antibioticoprofilaxis
 No se involucra vagina
 No se involucra intestino
 Trombo profilaxis
 Medias de compresión

14. REDUCCIÓN DE SANGRADO
TRANSOPERATORIO
 Misoprostol
 Vasopresina
 20 U en 200 ml (5-6 U)
 Vida media 20 minutos
 Bupivacaina mas
epinefrina
 Acido tranexamico IV
 Trombina de matriz
gelatinosa
 Torniquete
 Cell Saver Elite

15. INCISIONES
 Vertical o transversa
 Los miomas se
mantienen rodeados
de capa vascular
 No tienen pedículo
vascular
 Miomas avasculares
 No usar electrocauterio
 Barreras de anti
adhesión

16.  Miomas intraligamentarios
 Proximidad con uréter o arterias uterinas
 Miomatosis intravenosa
 Miomas abortados
 Extracción por vaginal
 Riesgo de sangrado

17. COMPLICACIONES
 Fiebre
 12-38% por hematoma
 Infección
 Hemorragia
 Íleo
 Obstrucción intestinal
 Cistotomía
 Absceso pélvico

18. MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA
 Miomas submucosos
 Sangrado e infertilidad
 Dispositivos
 Energía monopolar
 Resección o vaporización
 Medio de distensión libre de
electrolitos
 Energía bipolar
 Resección o vaporización
 Medio de distensión salino
 Método mecánico
 Tijeras o morcelador
 Medio de distensión salino
 Maduración de cérvix
 Misoprostol

19.  Soluciones de energía monopolar
 Sorbitol al 5%
 Sorbitol al 3%
 Manitol 0.5%
 Glicina 1.5%
 Soluciones de energía bipolar
 Solución salina

20. TÉCNICA QUIRÚRGICA
 Medio de distensión
 “Raspado del mioma”
 Miomas tipo 0 y 1
 Signo del Iceberg
 Miomas de 3-5 cm
 Agonistas de la GnRH
 Valoración en caso de mioma tipo 2
 Riesgo de perforación
 Prevención de adherencias
 2-3 meses para buscar embarazo
 Preparación cervical
 Considerar Misoprostol
 Examinación bajo anestesia
 Evitar posición de Trendelenburg
 Dilatar con cuidado
 La mayoría de perforaciones ocurren
en este paso
 Uso de electrodo bajo visualización
 Activar energía solo cuando se
mantiene contacto con el mioma
 Si se pierde visibilidad detener
procedimiento
 Manejo de fluidos
 Sistema de manejo de líquidos
automatizado
 Usar la menos presión posible
 70 mm de Hg
 Apegarse a guías de máxima
absorción de líquidos

21. COMPLICACIONES
 Perforación uterina
 Déficit de volumen
 Lesión de vejiga o
intestino
 Absorción intravascular
 Edema pulmonar
 Hiponatremia
 Falla cardiaca
 Edema cerebral
 Muerte
 Embola gaseosa
 Trendelenburg
 Adherencias
 1.7% en second look
Soluciones no
electrolíticas 750 –
1000 ml
Soluciones
electrolíticas 1500 –
2500 ml
Soluciones de
vasopresina 0.01
U/mL inyectado en
cérvix

22. MIOMECTOMIA POR LAPAROSCOPIA
 Menos dolor
posoperatorio
 Menos estancia
intrahospitalaria
 Recuperación mas rápida
 Menor perdida sanguínea
 ¿Mini laparotomía?
 Incisiones de 4-7 cm
 Difícil comparar técnicas
 No hay estudios que las
comparen directamente

23. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
 Posición de litotomía
 Colocación de manipulador uterino
 Vía instilación de índigo carmín
 No se recomienda
antibioticoprofilaxis
 Trocar de 5mm infraumbilical
 Cuadrante superior izquierdo en caso
de no tener acceso umbilical
 3 trocars adicionales
 Vasopresina 20 U diluida en 200 ml
de solución fisiológica
 Bisturí armónico o monopolar
 Incisión transversa
 Cierre por capas
 Polidioxano, polyglactina, sutura
barbada
 No usar electrocauterio
 Morcelador

24. MODIFICACIONES
 Uso de menos puertos de acceso
 Aplicación de barreras antiadherentes
 Interceed
 GelPort
 Dos modalidades
 Laparoscópica y laparotomía

25. MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR
ROBOT
 Primer estudio
publicado en 2004
 No se mostraron
beneficios con la
laparoscopia
convencional
 Miomectomia mas
complejas
 IMC no afecta

26. TÉCNICA
 Posición de litotomía
 Manipulador uterino
 Trocar primario
intraumbilical
 8-10 cm del fondo uterino
 2 trocar de 8 mm laterales
al ombligo
 Otro trocar de 12 mm para
agujas
 Otro superior de 5 mm
accesorio
 Energía bipolar o bisturí
armónico
 Técnicas de disminución de
sangrado

27. COMPLICACIONES
 Sangrado
 Necesidad de
transfusión
 Infección
 Formación de
adherencias

28. CONCLUSIONES
 Miomas disminuyen calidad de vida de la paciente
 Miomectomia es el procedimiento mas frecuente en
caso de miomas y busca de fertilidad
 Miomectomia por laparoscopia o histeroscopia
buenas opciones
 Mejoría en tazas de fertilidad

29. GRACIAS….