Incontinencia urinaria de origen neuropático: opciones terapéuticas. Dr. Pedro López Pereira.

1. NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN
NEUROPATICO
VII JORNADAS DE AMEB
Aspectos médicos y tratamientos actuales en espina bífida
Dr. López Pereira

2. VEJIGA
NEUROPATICA
Lesiones de la inervación vesical
que producen trastornos en los
mecanismos de la micción
Daño renal
Incontinencia urinaria

3. VEJIGA NEUROPATICA
Etiología
* Congénitas
Mielodisplasia
Agenesia Sacra
Disrafias espinales
* Adquiridas
Traumáticas
Parálisis cerebral
Tumores
Postquirúrgicas,
Infecciosas.........

4. Fase de llenado
No contracciones, llenado sin presión,
esfínter cerrado
CICLO DE LA MICCION

5. Fase de vaciado
Contracción del detrusor
Relajación del esfinter
FlujoFlujo
P esfínterP esfínter
P detrusorP detrusor
P abdominalP abdominal
P vesicalP vesical
CICLO DE LA MICCION

6. ¿Por qué se produce la incontinencia
urinaria en el paciente con
vejiga neuropática?

7. CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA EN LA
VEJIGA NEUROPATICA
• Vejiga
• Sistema esfinteriano
• Ambas
Vejiga
Esfinter
Alteración en las fases de llenado y/o vaciado vesical

8. Vejiga incapaz de vaciarse
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia por
REBOSAMIENTO
El CI 4-5 veces al día
corrige la incontinencia
•No contracción del detrusor
•No relajación esfinteriana

9. Vejiga inadecuada para almacenar la
orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
P
Detrusor
hiperactivo
Baja
acomodación

10. Vejiga inadecuada para almacenar la
orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Anticolinérgicos + CI
Relajan la vejiga eliminando las contracciones
involuntarias y disminuyendo la presión intravesical
Oxybutinina (Ditropan)
Tolterodina (Detrusitol)
Solifenacina (Vesicare)
Fesoterodina Fumarato (Toviaz)

11. Pre-Tratamiento Tº con CI & Anticolinérgicos
Tratamiento con Anticolinérgicos

12. Toxina botulínica
INYECCION ENDOSCOPICA INTRAVESICAL
• Suprime las contracciones involuntarias
• Mejora la acomodación vesical
• Efecto no permanente (6-9 meses)

13. Vejiga inadecuada para almacenar la orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Fracaso del tratamiento con CI, anticolinérgicos
y Toxina botulínica
Preampliación Postampliación Reservorio de gran
capacidad y baja
presión
AMPLIACION VESICAL
CONTINENCIA

14. Tipos de ampliación vesical

15. Sistema esfinteriano incompetente
La continencia se consigue con técnicas que aumenten
resistencia esfinteriana
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA

16. Que técnica utilizaremos para aumentar
la resistencia esfinteriana ?
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA
ESFINTERIANA
Querer estar seco

17. TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA
ESFINTERIANA
Técnica ideal
Conseguir una continencia socialmente aceptable
No comprometer la CV o causar el deterioro de la función del detrusor
Preservar el TUS (mecanismo de Pop-off a P elevadas)
Permitir el vaciamiento espontaneo
No dificultar el CI
Fácil de realizar y duradero en el tiempo
Ninguna técnica cumple todos estos criterios

18.  Edad del paciente y sexo
 Deambulación
 Si necesita el CI
 Características de la vejiga
VEJIGA
NEUROPATICATECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA
ESFINTERIANA
La elección de la técnica dependerá de:

19. Kropp & Angwafo 1986 Flaps
Continencia 77-81%
Necesidad de AV 100%
Necesidad de CI 100%
Problemas con el CI 28-45%
Reflujo de ¨novo¨ 22-42%
1,8 operaciones/paciente in 76%
Nill 1990, Belman 1989, Mollard 1990
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA
ESFINTERIANA

20. Flaps
Tecnica de Pippi Salle (1994)
Rink 1994 6 5 (83%) 1 (17%)
Mouriquand 1995 11 8 (72%) 0 (0%)
Koyle 1995 17 16 (94%) 5 (29%)
Hayes 28 8 (64%) 3 (10%)
Salle 2006 32 25 (78%) 5 (14%)
P Secos > 4 h Dificultad CI
94 62 (66%) 14 (15%)
AV en un 75-83%, Todos necesitan CI. Fístula uretro-vesical 12-17%
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA
ESFINTERIANA

21. TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA
ESFINTERIANA
Slings
Sintéticos, fascia de recto, submucosa ID

22. P AV CI (Mitrofanoff) Seguimiento Secos >4 h Material
Bugg (2003) 15 100% 100% 10-36m 60% Fascia
Castellan (2005) 58 100% 100% (84%) 4 a 88% Fascia
Misseri (2005) 36 100% 100% 15m 75% Submucosa ID
Snodgrass (2007) 30 3%* 100% 22 m 56% Fascia
Chrzan (2009) 89 79% 100% (32%) 6a 47% Fascia
5 (50% disminuyó la CV y en 7 (70%) la compliance
RESULTADOS SLINGS
Estarían también algunos de estos pacientes secos con solo la AV ?
Mejores resultados en niñas y varones en silla de ruedas

23. Inyección endoscópica en cuello vesical
PROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRALPROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRAL
Deflux, Macroplastique
Post inyección

24. Inyección endoscópica en cuello
• Resultados satisfactorios en un 40%*
• El deterioro del detrusor puede ocurrir a largo plazo
• No beneficio en hacer mas de 3 inyecciones
• Mejores resultados con AV
• Necesitan CI entre un 75-100%
Guys (2006), Lottmann (2006), Kitchens (2007), Dyer (2007), Alova 2011.
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA
ESFINTERIANA

25. Esfínter artificial
AMS- 800

26. Esfínter artificial
González R (1995), Simeoni J (1996), Levesque PE (1996), Castera R (2001), Hafez AT (2002), Herdon CD (2003),
López Pereira P (2006), Catti M (2007)
485p (60 p de nuestro hospital)
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA
ESFINTERIANA
Edad 11.2 años (7,5 –14)
Fallos mecánicos 32% (5,5-
100)
Erosiones 8%
Vaciamiento espontaneo 31% (10-48,6)
Vaciamiento combinado 30% (20-40)
AV post EUA 33% (2,6-41)
Continencia
80% (67-92%)
Evolución 7,3 años

27. Desconexión cérvicouretral
Procedimiento irreversible. No micciones por uretra
Mitrofanoff

28. Estimulación raíces motoras sacras
Disinergia vesico-esfinteriana
Vaciamiento vesical

29. Procedimiento de Xiao

30. Mioblastos
Inyección endoscópica
Biopsia muscular
¿ Futuro?

31. Mis preferencias
Pacientes > 11 años
Esfínter artificial (AMS - 800)
Niñas en silla de ruedas Sling o Esfínter artificial + Mitrofanoff
Pacientes 5-11 años
Inyección endoscópica en cuello
Niñas en silla de ruedas que necesitan AV asociar un Sling