VII JORNADAS AMEB. (Sesión 2-3)

FISIOTERAPIA EN EL CONTROL DE
ESFÍNTERES EN ESPINA BÍFIDA.
AVANCES EN NEUROMODULACIÓN.
Rut Antón Correas
Fisioterapeuta especializada en rehabilitación de suelo pélvico en
el paciente neurológico.
VII JORNADAS MÉDICAS AMEB. “Aspectos
médicos y tratamientos actuales en Espina
Bífida”.

NEUROFISIOLOGÍA MICCIONAL
RutAntónCorreaswww.crene.es

NEUROFISIOLOGÍA MICCIONAL EN EB
DISINERGIA DETRUSOR Y ESFÍNTER
IU ESTRÉS
Y/O
SOBREFLUJO (Sondaje)
RIESGO TUS
U. Jonasa, D. Castro-Diazb, B.L.H. Bemelmansc, H. Madersbacherd, A.A.B. Lycklama a` Nijeholte. Neurogenic
voiding disfunction. Eur Urol 2003; 44/3 (Curric Urol I–XV)

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS VESICALES
 CISTOMANOMETRÍA
 ECOGRAFÍA abdominal y perineal
 VIDEOURODINAMIA ( No siempre)
 POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES Y
MOTORES SIMPÁTICO (--- PUDENDO)
 EMG DETRUSOR PARASIMPÁTICO SACRO?????
Podnar S. Neurophysiology of the
neurogenic lower urinary tract
disorders.Clinical Neurophysiology , 2007;
118: 1423–1437.

NEUROFISIOLOGÍA FECAL

DEFECACIÓN; MANOMETRÍA Y ECO
 la falta de control superior en la función decisoria de la
defecación y en el control voluntario de los músculos del
suelo pélvico son la causa de la incontinencia fecal.
 aprendizaje y la automatización de estas funciones.
 la demostración de denervación del esfínter anal externo
suele ser imprescindible para el diagnóstico de los trastornos
neurológicos. En estos casos, el estudio electromiográfico de
aguja coaxial puede ser suficiente.
Podnar S, Vodusëk DB. Protocol for
clinical neurophysiologic
examination of the pelvic floor.

PACIENTES CON EB
 LESIÓN DINÁMICA
Mayoría de los casos se trata de una DISINERGIA; dos tipos de
pacientes:
- OBSTRUCTIVOS
- INCONTINENTES ( IU/ IF)

OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA EN
PACIENTES CON ESPINA BÍFIDA
 INTESTINO VACÍO
 AUMENTAR LA MOTILIDAD
INTESTINAL
 MANTENER EL
RESERVORIO NATURAL DE
LA FLORA INTESTINAL
 TTO ESFÍNTER ANAL
EXTERNO
INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA FECAL
 PROTEGER EL TUS
 EVITAR
INFECCIONES
 TTO INCONTINENCIA

DISEÑO DEL PROTOCOLO
 DIAGNÓSTICO MÉDICO EVOLUTIVO:
 INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS MÉDICAS: Urodinámica, Manometría,
Ecografía abdominal y perineal….
 DIAGNOSTICADOS: VEJIGA NEURÓGENA
 MANOMETRÍA
 URODINÁMICA
FRANCISCA JAIME M.1, SILVANA SAAVEDRA G.1, JUAN CRISTÓBAL GANA
A.2,FRANCISCO LARRAÍN B.2, PAUL R. HARRIS2. Curvas Manométricas
Rectales en Niños. Estudio Promano Fase I. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (3): 231-237.
 HISTORIA CLÍNICA:
 Medicación: Ditropan ( anticolinérgicos), antibióticos…
 Protecciones, sondajes intermitentes….
 HÁBITOS: Diario miccional???
 EXLORACIÓN FÍSICA:
 Reflejos y sensibilidad ( Automatismo)
 Actividad voluntaria esfínteres y suelo pélvico.
Henry MM. Neurophysiological assesment of the pelvic floor.
BULBOCAVERNOSO S2-S5
ANAL S2-S5

FISIOTERAPIA DE SUELO PÉLVICO EN
ESPINA BÍFIDA
 TTO DIAFRAGMÁTICO
 MASAJE INTESTINAL
 BIOFEEDBACK PROPIOCEPTIVO y/o
DEFECATORIO
 Ejercicios de PFM (Pelvic Floor Muscles)
 ELECTROTERAPIA: NEUROMODULACIÓN
 Estimulación del Tibial Posterior.
 Estimulacion de raíces sacras s2-s3.
 Estimulación del nervio pudendo.
 BIOFEEDBACK DEFECATORIO CON BALÓN????
 SENSIBILIDAD ANAL

DIAFRAGMA TORÁCICO

MASAJE INTESTINAL
Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B,
Triano J. Effectiveness of manual therapies:
the UK evidence report. Chiropr Osteopat.
2010 Feb 25;18:3
Coggrave M. Neurogenic bowel
management in chronic spinal cord
injury: evidence.King’s College, London,
2007

BIOFEEDBACK
“ Permite controlar una actividad fisiológica sobre la
que habitualmente no tenemos un control
consciente o voluntario a través de la observación
de dicha actividad”
OBJETIVO: HACER CONSCIENTE UNA
RESPUESTA FISIOLÓGICA RELACIONADA CON
UN PROBLEMA DE SALUD ESPECÍFICO

BIOFEEDBACK
 Poco invasivo
 Reproducir situaciones
normales
 PROPIOCEPTIVO
 NO EFECTOS secundarios
 Déficit cognitivo
 COMPLEMENTARIO
 PADRES???FISIO????
 NÚM DE SESIONES????
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

BIOFEEDBACK
Desantis DJ, Leonard MP, Preston MA, Barrowman NJ, Guerra LA.
Effectiveness of biofeedback for dysfunctional elimination syndrome in
pediatrics: a systematic review. J Pediatr Urol. 2011 Jun;7(3):342-8.
Kajbafzadeh AM, Sharifi-Rad L, Ghahestani SM, Ahmadi H,
Kajbafzadeh M, Mahboubi AH. Animated biofeedback: an ideal
treatment for children with dysfunctional elimination syndrome. J Urol.
2011 Dec;186(6):2379-84.
GWald A. Use of biofeedback in treatment of fecal incontinence
in patients with myelomeningocele- Pediatrics, 1981; 68:1.

PFM TRAINNING
Vesna ZD, Milica L, Stanković I, Marina V, Andjelka S. The evaluation of
combined standard urotherapy, abdominal and pelvic floor retraining in
children with dysfunctional voiding. J Pediatr Urol. 2011 Jun;7(3):336-
41.
Zivkovic V, Lazovic M, Vlajkovic M, Slavkovic A, Dimitrijevic L, Stankovic
I, Vacic N. Diaphragmatic breathing exercises and pelvic floor retraining
in children with dysfunctional voiding. Eur J Phys Rehabil Med. 2012
Sep;48(3):413-21.
Xiao-bing Sun⁎, Li Zhang, Yan-hua Li, Jin-liang Li, Yu-li Chen.
The effects of biofeedback training of pelvic floor muscles
on fecal incontinence. Journal of Pediatric Surgery (2009) 44, 2384–
2387

ELECTROTERAPIA
 POTENCIACIÓN SP
 CONTROL VEJIGA E INTESTINO
 MÚSC PARA REINERVACIÓN
 HIPERACTIVIDAD VESICAL
 IU/IF
 DISMORFISMOS ANALES
 MOTILIDAD INTESTINAL???
 MUCOSA?????
NO CONTRAINDICAIONES NI EF.
SECUNDARIOS
“Emplea tecnologías de dispositivos médicos
avanzados para mejorar o suprimir la
actividad del sistema nervioso para el
tratamiento de la enfermedad. Estas
tecnologías incluyen dispositivos no
implantables e implantables, que
mandan estímulos eléctricos, químicos u
otros agentes para modificar de manera
reversible la actividad de las células del
cerebro y de los nervios”
“la estimulación del nervio sacro para
los trastornos pélvicos y la
incontinencia; estimulación gástrica y
del colon para los trastornos
gastrointestinales tales como la
alteración de la motilidad”
 MISMO QUE MEDICACIÓN
 REVERSIBLE
 Vía AFERENTE
IFESS International
Functional Electrical
Stimulation Society
INS Internatinal
Neuromodulation Society
(1960)

ELECTROTERAPIA : ESTIMULACIÓN NERVIO
PUDENDO
 Sheuer M, Kuijpers HC, Bleijengerg G. Effect of electroestimulation on
sphincter function in neurogenic fecal continence.
Baja Frecuencia 4-10Hz Estimulación pudenda
( Hipogástrico) produciendo inhibición directa del nervio pélvico
y relajación vesical
DEMUESTRA LA INFLUENCIA DE LOS MECANISMOS
SUPRAESPINALES.

• TIBIAL
POSTERIOR (L4-S3)
•
•
• PUDENDO S2-S4

PERCUTANEOUS TIBIAL NERVE STIMULATION
PTNS
 Andrews BJ et al. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation fortreatment of detrusor
hyperreflexia in spinal cord injury. J Urol, 2003;170: 926.
 Finazzi-Agró E. y cols. Percutaneous tibial nerve stimulation produces effects on brain activity:
study on the modifications of the long latency somatosensory evoked potentials. Neurourol
Urodyn. 2009;28(4):320-4.
 Scott AM et al. Long-Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for the Treatment
of Overactive Bladder. J Urol, 2010;183:234-240.
 Amarenco G et al. Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial nerve stimulation
in overactive bladder. J Urol, 2003; 169(6):2210-5.
 Yoong W et al. Neuromodulative treatment with percutaneous tibial nerve stimulation for
intractable detrusor instability: outcomes following a shortened 6-week protocol. BJU Int 2010
Dec;106(11):1673-6.
 Finazzi Agró E et al. Posterior tibial nerve stimulation: is the once-a-week protocol the best
option?. Minerva Urol Nefrol, 2005 Jun;57(2):119-23.
 Kabay S. et al. The clinical and urodynamic results of a 3-month percutaneous posterior tibial
nerve stimulation treatment in patients with multiple sclerosis-related neurogenic bladder
dysfunction. Neurourol Urodyn. 2009;28(8):964-8.
 Veloso V1, Velasquez J A1, Burti J1, Cassiano A C1, Almeida F1 Posterior tibial nerve
stimulation for the treatment of overactive bladder in men: quality of life questionnaire (i-qol),
overactive bladder symptoms questionnaires (oab-q), international prostatic symptoms score
(ipss), and 3 days bladder diary evaluation.. 1. Universidade Federal de São Paulo. 2010.
 Booth J, Hagen S, McClurg D, Norton C, Macinnes C, Collins B, Donaldson C, Tolson D. A
feasibility study of transcutaneous posterior tibial nerve stimulation for bladder and bowel
dysfunction in elderly adults in residential care. J Am Med Dir Assoc. 2013 Apr;14(4):270-4.

PTNS
 Encima maleolo interno
( 3 dedos del paciente)
sobre borde interno y
posterior de la tibia.
 Pto Acupuntura
 20 hz, 200mlsg, 30min

PTNS

PERCUTANEOUS TIBIAL NERVE
STIMULATION PTNS
 ECA
 37 NIÑOS (7.6)
 Grupo tto 25. TENS S2-S3/10 Hz/ 20
min/ 700mlsg. Pautas de
comportamiento 3 ss/sem.
 Grupo control(12) tto en zona escapular.
Pautas de comportamiento.
 RESULTADOS:
Lordelo P et al. Transcutaneous
electrical nerve stimulation in
children with overactive bladder:
a randomized clinical trial. J
Urol.2010 Aug;184(2):683-9.

PTNS
 ECA
 Grupo Tto: 22 PTNS
37 TENS
PARASACRAL
 Grupo CONTROL
RESULTADOS:
Barroso U, Viterbo W, Bittencourt
J, Farias T, Lordêlo P. Posterior
tibial nerve vs. parasacral
transcutaneous neuromodulation
in the treatment of overactive
bladder in children. J Urol. 2013
Feb 16.

PTNS
Veiga ML, Lordêlo P, Farias T, Barroso U Jr.
Evaluation of constipation after parasacral
transcutaneous electrical nerve stimulation
in children with lower urinary tract
dysfunction - A pilot study. J Pediatr Urol.
2012 Aug 1
Leong LC, Yik YI, Catto-Smith AG,
Robertson VJ, Hutson JM, Southwell BR.
Long-term effects of transabdominal
electrical stimulation in treating children with
slow-transit constipation. Randomized
controlled trial. J Pediatr Surg. 2011
Dec;46(12):2309-12.
 Collis B, Norton C,
Maeda Y. Percutaneous
tibial nerve estimulation
for slow transit
constipation. A pilot
study. Colorectal Dis,
2012, Apr 14 (4): 165-
170.

ESTIMULACIÓN RAÍCES SACRAS SNS

ESTIMULACIÓN RAÍCES SACRAS SNS
 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO FRECUENCIA 10-20 PULSOS/ SG
sobre raíces S3.
 Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in
22 patients with serious neuropathic voiding disorders.
 Thon WF, Baskin LS, Jonas U, Tanagho EA, Schmidt RA. Neuromodulation of voiding dysfunction and pelvic
pain.
 Bosch JL, Groen J. Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with
detrusor instability: results of chronic electrical stimulation using an implantable neural prothesis.
 Janknegt RA, Weil EH.J, Eedermans PHA. Improving neuromodulation technique for refractory voiding
dysfunctions: two-stage implant.

Weil EH, Ruiz Cerdá JL, Eerdmans PH.A, Janknegt RA, Van Kerrebroeck PE. Clinical results of sacral
neuromodulation for chronic voiding dysfunction using unilateral sacral foramen electrodes
 Gstaltner K, Rosen H, Hufgard J, et al. Sacral nerve stimulation as an option for the treatment of faecal
incontinence in patients suffering from cauda equina syndrome. Spinal Cord 2008;46:644–7.
 Krogh K, Christensen P. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology , 2009; 23: 531–543.
 MEJORA LA AFERENCIA
Montero-Homs J, Muñoz-Duyos A, Del Río C. Transtornos de la función esfinteriana. Fisiopatología y estudio
neurofisiológico.

RESULTADOS
NEUROMODULACIÓN
RETO TODAVÍA DESCONOCIDO
TTO BAJA MORBILIDAD
VÍAS AFERENTES
NEUROMODULACIÓN IDEAL : nervio pene, clítoris y
raíces sacras por su proximidad entre electrodos.
ALTERNATIVA AL TTO FARMACOLÓGICO A LARGO
PLAZO (efectos secundarios, intolerancias, adiccón,
toxicidad, efectos secundarios)

HÁBITOS
80 MMC ( De 5 a 18) Dieta. Entrenamiento defecatorio con evacuación digital. Si etto no
posible enemas retrógados y/o anterógrados.
RESULTADOS: 8 DE 80 CONTINENTES
50 DE 72 (69%) PSEUDO-CONTINENCIA
Fecal pseudo-continence was achieved in 58 of 80 patients (72.5%) with
myelomeningocele.
S. Vande Velde, S. Van Biervliet, K. Van Renterghem,
E. Van Laecke, P. Hoebeke and M. Van Winckel.
Achieving fecal continence in patients with spina
bifida: A descriptive cohort study. Journal of Urology,
2007; 178: 2640-2644.

HÁBITOS
 REFLEJO GASTROCÓLICO: Más fuerte en la mañana
Aaronson MJ, Freed MM, Burakoff R. Colonic myoelectric activity in persons with spinal cord injury. Dig Dis Sci 1985;
30: 287-294.
Malone P, Wheeler R and Williams J: Continence in patients with spina bifida: long term results. Arch Dis
Child 1994;70: 107.

FISIOTERAPIA IU
 TTO DIAFRAGMÁTICO
 BIOFEEDBACK
 EJERCICIOS PFM
 ELECTROESTIMULACIÓN ( Baja Frecuencia)
 NEUROMODULACIÓN
ESTIMULACIÓN EXTEROCEPTIVA
DIETA/ HÁBITOS posturales y evacuatorios

FISIOTERAPIA IF
A) DISFUNCIÓN RECTO-ANAL
 BIOFEEDBACK
 SENSIBILIDAD RECTAL
 MANIOBRA DE DEFECAR
 NEUROMODULACIÓN
B) TRÁNSITO INTESTINAL
 TTO DIAFRAGMÁTICO
 MASAJE INTESTINAL
 NEUROMODULACIÓN
ESTIMULACIÓN EXTEROCEPTIVA
DIETA/ HÁBITOS posturales y evacuatorios

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN EB
 URODINÁMICA ACTUAL
 HISTORIA CLÍNICA
 EXPLORACIÓN
 TRATAMIENTO????
 MANOMETRÍA
ANORECTAL ACTUAL
 HISTORIA CLÍNICA
 EXPLORACIÓN
 TRATAMIENTO???
VEJIGA-URETRA RECTO-ANO
Killam PE, Jeffries JS, Varni JW. Urodynamic
biofeedback treatment of urinary incontinence
in children with myelomeningocele.
Biofeedback Self LRegul. 1985
Jun;10(2):161-71.
Kajbafzadeh AM, Sharifi-Rad L, Baradaran N,
Nejat F. Effect of pelvic floor interferential
electrostimulation on urodynamic parameters
and incontinency of children with
myelomeningocele and detrusor
overactivity.Urology. 2009 Aug;74(2):324-9.
Kajbafzadeh AM et al. Efficacy of transcutaneous
functional electrical stimulation on urinary
incontinence in myelomeningocele: results of a
pilot study. Int Braz J Urol. 2010 Sep-
Oct;36(5):614-20.
Blanco Fernández G, Blesa Sierra I, Núñez
Núñez R, Martínez Quintana R, Vargas Muñoz
I, Blesa Sánchez E. Re-education of the anal
sphincter in patients with myelomeningocele
An Esp Pediatr. 2002 Feb;56(2):111-5.
Wald A. Biofeedback for neurogenic fecal
incontinence: rectal sensation is a determinant
of outcome.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1983
May;2(2):302-6.
Leong LC, Yik YI, Catto-Smith AG, Robertson VJ,
Hutson JM, Southwell BR. Long-term effects of
transabdominal electrical stimulation in treating
children with slow-transit constipation.
Randomized controlled trial. J Pediatr Surg. 2011
Dec;46(12):2309-12.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN EB
Chang HS, Myung SJ, Yang SK, Jung HY, Kim TH, Yoon IJ,
Kwon OR, Hong WS, Kim JH, Min YI. Effect of electrical
stimulation in constipated patients with impaired rectal
sensation. Int J Colorectal Dis. 2003 Sep;18(5):433-8.
Veiga ML, Lordêlo P, Farias T, Barroso U Jr. Evaluation
of constipation after parasacral transcutaneous
electrical nerve stimulation in children with lower
urinary tract dysfunction - A pilot study. J Pediatr Urol.
2012 Aug 1.

EXPERIENCIA EN CLÍNICA…….
 Consistencia de las heces.
 Aumento de sensibilidad rectal.
 Mejora de evacuación activa.
 Disminución de infecciones.
 Reducción de prolapsos
esfinterianos.
 Preparación del sistema para
futuras intervenciones.
 PTNS Y SNS alternas.
 NO EXISTE LA TÉCNICA
PERFECTA. Combinación de
todas.

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
 ECAs con mayor muestra de pacientes y grupo
control. Diseño metodología más rigurosa y
valoraciones después del tto.
 Electroestimulación a frecuencias más bajas.
 MAYOR EXPERIENCIA CLÍNICA
 Hallazgos de gran influencia de la PTNS y SNS en
la incontinencia fecal respecto al TRÁNSITO Y
MUCOSA INTESTINAL. (SISTEMA ENTÉRICO
AUTÓNOMO)

PACIENTES DE ESPINA BÍFIDA…..
 Mejores resultados en pacientes que caminan
 FISIOTERAPIA mejorará la HIPERACTIVIDAD
VESICAL E IF ( PSEUDO-CONTINENCIA)
 INDICADA CUANDO NO ES POSIBLE CIRUGÍA
 COMPLEMENTARIA A CUALQUIER TTO
 NO EXISTE UNA TÉCNICA AISLADA PARA
TRATAMIENTO DE ESFÍNTERES EN EB (
Multidisciplinar)

BIBLIOGRAFÍA I
 Campbell Urología. 8ª Edición. Tomo 3. Walsh, Retik, Vaughan,
Wein. Editorial Panamericana, 2005.
 Patología funcional urológica y urodinámica pediátricas.
Carlos Gutiérrez Segura. Editorial siglo S.L. 2008.
 Pelvic Floor Re-education. Principles and Practice.2ª
Edición. Kaven Bessler, Bernhard Schüssler, Kathryn L. Burgio,
Kate H. Moore, Peggy A. Norton, Stuart L. Stanton. Editorial
Springer, 2008.
 Incontinence.4ª Edición. Paul Abrams, Linda Cardozo, Saad
Khoury, Alan Wein. 2009.
 Pelvic Organ Disfunction in neurological diseases. Clinical
management and rehabilitation. 1ª Edición. Clare J. Fowler,
Jalesh N. Panicker, Anton Emmanuel. Cambridge Medicine.
2010.

BIBLIOGRAFÍA II
 Lewis JM, Cheng EY. Non-traditional management of the neurogenic bladder: tissue
engineering and neuromodulation. ScientificWorldJournal 2007;7:1230–41.
 Keppene V, Mozer P, Chartier-Kastler E, Ruffion A. Neuromodulation in the management of
neurogenic lower urinary tract dysfunction. Prog Urol 2007;17:609–15.
 Ishigooka M, Hashimoto T, Izumiya K, Katoh T, Yaguchi H, Nakada T, et al. Electrical pelvic floor
stimulation in the management of urinary incontinence due to neuropathic overactive bladder.
Front Med Biol Eng 1993;5:1–10.
 Jean-Jacques Wyndaele. Conservative treatment of patients with neurogenic bladder.
European Urology. 2008; 7: 557-565.
 Manfred Stöhrer, Bertil Blok; David Castro-Díaz, et al. Guidelines on neurogeniclower urinary
tract dysfunction. Review Article. European Urology, 2009;56: 81-88.
 Abdol-Mohammad Kajbafzadeh, Lida Sharifi-Rad, Nima Baradaran, and Farideh Nejat. Effects
of pelvic floor interferencial stimulation on urodynamics parametres and incontinence of
children with myelomeningocele and detrusor overactivity.Urology. 2009; 74: 324–331.
 McGuire EJ et al. Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation.J
Urol, 1983; 129.
 Stoller ML. Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur Urol1999;35 (supp2l ):1 –
196.
 Finazzi-Agró E. y cols. Percutaneous tibial nerve stimulation produces effects on brain activity:
study on the modifications of the long latency somatosensory evoked potentials. Neurourol
Urodyn. 2009;28(4):320-4.
 Kenneth MP et al. Randomized Trial of Percutaneous Tibial Nerve StimulationVersus Extended-
Release Tolterodine: Results From the Overactive Bladder Innovative Therapy Trial. J Urol,
2009; 182:1055-1061.

VII JORNADAS AMEB. (Sesión 2-3)

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