RETO MES DE ABRIL .............................docx
Feohifomicosis
1. • Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de primer año de Dermatología
Hospital Civil de Culiacán
Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud
Servicio de Dermatología
2. Definición
Grupo heterogéneo de micosis de humanos,
plantas y animales, causadas por hongos negros
o feoides que desarrollan filamentos
pigmentados en los tejidos y se clasifican en
superficiales y profundas (subcutáneas,
diseminadas, viscerales o sistémicas)
Feohifomicosis. In: Arenas Guzmán R. eds. Micología médica ilustrada, 5e. McGraw Hill; 2014.
3. • Los síndromes clínicos causados por estos hongos incluyen otras entidades como la
cromoblastomicosis y el eumicetoma, que se diferencian en la clínica y laboratorio
• La cromoblastomicosis se
caracteriza por la
presencia de cuerpos
escleróticos o
fumagoides en los
tejidos, el eumicetoma
por la presencia de
gránulos micóticos y el
compromiso usual de
miembros inferiores
Rev CES Med 2016. 30(1): 66-77.
4. Historia
En 1907 descrito como variedad
de esporotricosis por Charles
Lucien De Beurmann y Henri
Gougerot
En 1967, François Mariat y
colaboradores revisaron sus
variantes clínicas y acuñaron el
nombre de “faeoesporotricosis”
Término feohifomicosis (griego
“phaios” negro u oscuro y
“mykes” hongos) acuñado en
1974 por Ajello
Fue aceptado por la International
Society for Human and Animal
Mycology (ISHAM)
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5. Epidemiología
Afecta a personas de cualquier
grupo étnico, edad o sexo
Predomina en varones adultos
Predisposición en
inmunosuprimidos y con
endocrinopatías
Excepción: quiste micótico, ocurre
por inoculación traumática en
inmunocompetentes
Feohifomicosis. In: Arenas Guzmán R. eds. Micología médica ilustrada, 5e. McGraw Hill; 2014.
6. Agente etiológico
• Provienen del orden de los
Chaetothyriales, así como de
diferentes divisiones o Phyla como
Ascomycetes y Basidiomycetes.
• Son ubicuos y contaminantes de
tierra, aire, agua y pulpa de
madera
Feohifomicosis. In: Arenas Guzmán R. eds. Micología médica ilustrada, 5e. McGraw Hill; 2014.
7. • En 1996, Rinaldi hizo una
lista de los agentes
etiológicos implicados,
sumando 57 géneros y
104 especies.
• Actualmente se han
identificado 150 especies
y 70 géneros.
• Los más importantes, y
sus síndromes clínicos son:
Síndrome
clínico
Agentes etiológicos
Enfermedad
alérgica
Bipolaris spp, Curvularia spp
Oculares Curvularia spp, Bipolaris spp, Exserohilum spp
Cutáneas
superficiales
Hortaea werneckii, Piedraia hortae,
Neoscytalidium dimidiatum, Scytalidium
hyalinum
Subcutáneas Cladophialophora bantiana, Exophiala
spinifera, Exophiala janselmei, Alternaria
alternata, Bipolaris spicifera, Veronaea
botryosa
Cerebrales Cladophialophora bantiana, Exophiala
dermatitidis, Cladosporium cladosporioides,
Rhinocladiella mackenziei
Neumonía Curvularia spp, Alternaria spp, Exophiala spp
Diseminada Scedosporium prolificans, Bipolaris spicifera,
Exophiala dermatitidis
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Semin Respir Crit Care Med. 2020 Feb;41(1):131-140.
8. Órgano afectado
Forma de presentación Agentes etiológicos
Ocular Queratitis o úlceras corneales
Aspergillus spp., Fusarium spp.,
Curvularia spp., Bipolaris spp.,
Lasiodiplodia spp.
Piel, anexos y
mucosas
Superficial
Tiña negra: placas cafés
aterciopeladas en palmas y plantas
Hortaea werneckii
Piedra negra: nódulos duros, firmes y
adherentes en pelo
Piedraia hortae
Onicomicosis: subungueal distal y
paroniquia, melanoniquia
Neoscytalidium dimidiatum,
Scytalidium hyalinum, Onychocola
spp., Alternaria spp., Exophiala spp.,
Curvularia lunata24
Ótica: otomicosis u otitis externa
crónica
Aspergillus spp., Fusarium spp.,
Curvularia spp., Bipolaris spp.,
Exserohilum spp., Lasiodiplodia spp.
Subcutánea
Quiste micótico: nódulo subcutáneo
solitario asintomático
Cladophialophora bantiana,
Exophiala spinifera, Exophiala
jeanselmei, Alternaria alternata,
Bipolaris spicifera, Veronaea
botryosa, Rhytidhysteron rufulum,
Colletotrichum spp.,
Phaeoacremonium parasiticum
Nodular diseminada: nódulos
confluentes de aspecto verrugoso4
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9. Senos paranasales Sinusitis alérgica fúngica Alternaria, Curvularia,
Exserohilum, Bipolaris spp.
Osteoarticular Artritis Exserohilum rostratum
Pulmonar
Enfermedad primaria o como parte de enfermedad diseminada:
neumonía, nódulo pulmonar
Alternaria spp., Exophiala,
Chaetomium, Verruconis
Micosis broncopulmonar alérgica Aspergillus spp., Curvularia spp.
Sistema nervioso
central
Absceso cerebral, meningitis, mielitis, encefalitis, aracnoiditis Cladophialophora bantiana,
Curvularia spp, Ramichloridium
mackenzei, Ochroconis
gallopavum, Thielavia
subthermophila, Fonsecaea spp.
Enfermedad
diseminada
Fiebre, síntomas neurológicos, manifestaciones cutáneas, sepsis Lomentospora prolificans,
Curvularia spp., Exophiala spp, B.
spicifera, Wangiella dermatitidis,
Bipolaris spp., Wangiella spp.
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10. Alternaria alternata:
• Patógeno de plantas
• Manifestaciones
alérgicas de bronquitis
o sinusitis por
inhalación de esporas
• En inmunosuprimidos:
infecciones corneales,
cutáneas y viscerales
• Cutáneas: pápulas,
nódulos, úlceras
Feohifomicosis. In: Arenas Guzmán R. eds. Micología
médica ilustrada, 5e. McGraw Hill; 2014.
11. Patogenia
MELANINA: factor de virulencia más importante, elimina los
radicales libres, le implica resistencia a fagocitosis
OTRAS ENZIMAS: proteasas, peptidasas, hialuronidasas y
quitina sintetasa que le confieren mecanismos de resistencia
Generalmente las conidias penetran por vía respiratoria y se
diseminan vía hematógena, o por inoculación traumática
Infect Dis Clin N Am. 2006; 20: 609-620.
13. Cuadro clínico: manifestaciones superficiales
• Forma más común
• Confinada a estrato córneo
• Incluye la piedra negra
como afección endoectrotix
del pelo
• Agente: Piedraia hortae
• Nódulos firmes, duros,
adherentes en pelo
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14. Otros:
Tiña negra
Hortaea weneckii
Placas café
aterciopaladas con
predilección por palmas
y plantas
Onicomicosis
Scytalidium hyalinum y
Neoscutalidium
dimidiatum
Similar a dermatofitosis
con afección subungual
distal y paroniquia
Queratitis micótica
Aspergillus y Fusarium,
generalmente asociado
a trauma, diabetes y
lentes de contacto
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15. Cuadro clínico: manifestaciones subcutáneas
Existen 2 formas de presentación:
Quiste
micótico
Forma
subcutánea
nodular
diseminada
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16. QUISTE MICÓTICO
• Semanas a meses después de
trauma
• Inmunocompetentes
• Pápula que evoluciona a nódulo
subcutáneo solitario asintomático o
en ocasiones quiste lleno de pus
• También: celulitis, placas ulceradas,
lesiones vegetantes
• Más frecuente: pies, manos,
rodillas, codos, piernas y antebrazos
Actas Dermosifilogr. 2016;107(10):806-815.
17.
18. SUBCUTÁNEA NODULAR
DISEMINADA
• Menos frecuente
• Inmunosuprimidos
• Pápula que progresa a
nódulo o nódulos
confluentes, verrugosos o
granulomatosos
• Prurito y dolor asociado
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19. FEOHIFOMICOSIS CEREBRAL
• Secundaria a diseminación
hematógena
• Inmunosuprimidos
• Absceso cerebral único
• Otros: meningitis, encefalitis, mielitis
o aracnoiditis
• Síntomas: convulsiones, fiebre,
déficit neurológico
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• Diferencial: neoplasias y abscesos cerebrales bacterianos, por
criptococo, toxoplasmosis y cisticercosis
20. FEOHIFOMICOSIS DISEMINADA
• Manifestación rara
• Inmunosuprimidos
• Hemocultivos positivos en el 70%
• En 11% se acompaña de eosinofilia
• Mortalidad del 70%
Otras manifestaciones:
RINOSINUSITIS FEOHIFOMICÓTICA
• Sinusitis crónica refractaria a
antibióticos
• Se forman bolas fúngicas en senos
paranasales
• + común: esfenoidal y etmoidal
MICOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
• Pacientes con asma de difícil control y fibrosis quística
• Reacción de hipersensibilidad al hongo
• Similar a aspergilosis broncopulmonar alérgica
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21. Diagnóstico
Examen
directo
Cultivo
• KOH al 20%
• Hifas septadas café oscuras,
gruesas, de tamaños variables
• Pseudohifas y blastoconidias
• Saboraud dextrosa o papa
dextrosa a 25-28°
• 1 semana
• Levaduras negras que se
vuelven mohosas
Actas Dermosifilogr. 2016;107(10):806-815.
22. Biopsia
• En dermis e hipodermis lesiones
encapsuladas, con reacción
granulomatosa inflamatoria con
necrosis central.
• Se pueden ver elementos
fúngicos como hifas septadas,
blastoconidios y levaduras
• Resaltan con plata metenamina
Infect Dis Clin N Am. 2006; 20: 609-620.
23. • También se
puede utilizar la
tinción de
Fontana-Masson
• Demuestra
melanina hifal
Curvularia spicifera
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25. Tratamiento
• No existe un enfoque estándar para el tratamiento
• La duración de la terapia y elección de la
intervención se basan principalmente en la
presentación clínica, la condición subyacente del
huésped y la respuesta inicial al tratamiento
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26. Los fármacos más utilizados son:
Voriconazol (SNC)
Posaconazol
Itraconazol
• Fluconazol y Ketoconazol no tienen ningún papel en la
enfermedad invasiva
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27. Otras opciones de tratamiento:
• Anfotericina B
• Terbinafina
• 5 fluocitosina
• Combinaciones: Anfotericina B y 5 Fluocitosina,
Anfotericina B e Itraconazol
Tratamiento quirúrgico: escisión quirúrgica de quiste
micótico, no drenaje
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28. ¿Duración del
tratamiento?
• La duración del tratamiento
antifúngico no está establecida
• Los reportes varías entre 6
semanas a 24 meses
• Generalmente hasta la curación clínica
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29. Pronóstico
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En inmunosuprimidos la diseminación puede ser rápida
Mortalidad del 10% para casos localizados cutáneos
Mortalidad del 50-70% para casos cerebrales y diseminados
30. Conclusiones
• Grupo raro de infecciones
• Asociado a variedad de síndromes clínicos
• Importante conocer la enfermedad para considerar
el diagnóstico
• Tratamiento prolongado
Las feohifomicosis (phaeohyphomycosis) comprenden un grupo heterogéneo de micosis de humanos, plantas y animales inferiores, causadas por hongos negros o feoides.
En estas infecciones se desarrollan filamentos pigmentados en los tejidos, y se clasifican en superficiales y profundas (subcutáneas, diseminadas, viscerales o sistémicas). Los hongos poseen melanina en sus células, por lo que durante mucho tiempo se llamaron hongos negros o dematiáceos; sin embargo, dado que este término es incorrecto desde el punto de vista epistemológico, es decir, desde la perspectiva de la doctrina de los fundamentos y métodos del conocimiento científico, se ha sustituido por el de feoid (Phaeoid, phaios en griego).
Dematiáceos
Los síndromes clínicos causados por hongos dematiáceos incluyen otras entidades como la cromoblastomicosis y el eumicetoma, que se diferencian en la clínica y laboratorio. La cromoblastomicosis se caracteriza por la presencia de cuerpos escleróticos o fumagoides en los tejidos, el eumicetoma por la presencia de gránulos micóticos y el compromiso usual de miembros inferiores
Teniendo en cuenta lo anterior, el término feohifomicosis puede ser muy extenso y ambiguo, y sólo debe reservase para los síndromes clínicos diferentes a cromoblastomicosis y eumicetoma
En 1988 Fader et al., clasifican las infecciones causadas por hongos dematiáceos en tres categorías: cromoblastomicosis, feohifomicosis y micetoma
El término feohifomicosis (derivado del griego phaios “negro” u “´oscuro”, y mykes “hongos”) fue acuñado en 1974 por Ajello et al (5), posteriormente fue aceptado por la International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM).
En 1907, Charles Lucien De Beurmann y Henri Gougerot la describieron como una variedad de esporotricosis. En 1967, François Mariat, Gabriel Segertain, Pierre Destombes y Derasse revisaron sus variantes clínicas y acuñaron el nombre de “faeoesporotricosis”. En 1974, Libero Ajello propuso el término “feohifomicosis” y, en 1978, Nardo Zaias el de “cromohifomicosis”, cuyo prefijo “cromo” significa lo mismo que “feo” del anterior, es decir, pigmentado. Originalmente Matruchot llamó al hongo Sporotrichum gougerotii, y después fue trasladado al género Exophiala como E. gougerotii. En 1983, Michael McGinnis y Libero Ajello lo consideraron sinónimo de E. jeanselmei.
El género Wangiella fue establecido por McGinnis en 1977 para colocar a Hormiscium dermatitidis, descrito por K. Kano en 1934, pero De Hoog disintió con esta clasificación y colocó el hongo en el género Exophiala, por lo que esta denominación permanece controvertida.
Son cosmopolitas; hasta 1981 se habían registrado 32 especies y 18 géneros (Ajello), y para 1994, T. Matsumoto y Libero Ajello habían recopilado en la literatura médica 109 especies y 60 géneros. Afecta a personas de cualquier grupo étnico, edad o sexo, y predomina en varones adultos. Predisponen las endocrinopatías o la inmunodepresión en 50%, como diabetes, cáncer, trasplantes o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero es posible que no se encuentren factores predisponentes, como en el quiste micótico que depende de inoculación traumática.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente entre la tercera y quinta décadas, no existe predisposición por género (10), aunque existe ligera predominancia en hombres, relacionado con actividades laborales en el campo (9
En casos superficiales y subcutáneos tipo quiste micótico la mayoría de los pacientes son inmunocompetentes (
Los feohifomicetos provienen del orden de los Chaetothyriales, así como de diferentes divisiones o Phyla como Ascomycetes y Basidiomycetes. Son ubicuos y contaminantes de tierra, aire, agua y pulpa de madera
En 1996, Rinaldi hizo una lista de los agentes etiológicos implicados, sumando 57 géneros y 104 especies (13). El incremento en los últimos año indica más de 130 especies y 70 géneros (2,7,12). Algunos se limitan a la capa córnea y el tejido celular subcutáneo (9,10), mientras otros son neurotrópicos o se diseminan
De todos los agentes mencionados los más comunes son: Exophiala jeanselmei que produce formas subcutáneas (9,10,12), Cladophialophora bantiana forma cerebral (12), y Exophiala dermatitidis cerebral y diseminada.
Los feohifomicetos son contaminantes de tierra, aire y agua.11 Abarcan más de 150 especies y 70 géneros
lternaria alternata (Fries, Keissler, 1912) es patógeno de plantas y da manifestaciones alérgicas de bronquitis o sinusitis por inhalación de esporas en inmunodeprimidos genera infecciones corneales, cutáneas y viscerales. Alternaria consta de más de 80 especies, en infecciones cutáneas (pápulas, nódulos, úlceras) están implicadas principalmente A. alternata y A. tenuissima.
Foto: a-c: Alternaria alternata aislada NG1, a. Colonia en medio PCA después de 7 días, b. Patrón de esporulación, c-d. Conidios y cadena conidial. (e-g) Síntomas de la enfermedad de las manchas foliares de Sambucus ebulus, e-f. Síntomas de manchas foliares en hojas en la provincia de Guilan (c) Síntomas de manchas foliares en hojas inoculadas artificialmente con aislamientos alternativos de A. 7 días después de la inoculación. (barra de escala = 20 μm)
No se conocen bien los mecanismos patogénicos por los cuales el hongo causa infección en inmunocompetentes (4). La melanina, factor de virulencia más importante (12,14,15), elimina los radicales libres que producen las células fagocíticas con su estrés oxidativo, haciéndolas resistentes a fagocitosis y se une a enzimas hidrolíticas previniendo su acción en las membranas (14), lo que puede explicar su potencial patogénico en inmunocompetentes.
. Estos hongos contienen además enzimas proteasas, peptidasas, hialuronidasas y quitina sintetasa que le confieren mecanismos de resistencia (2). En casos cerebrales se dice que los hongos penetran por vía respiratoria y se diseminan vía hematógena, se inhalan las conidias que originan un cuadro pulmonar, casi siempre asintomático, y a partir de este foco por neurotropismo se disemina al cerebro (17), también pueden ser secundarios a inoculación traumática en piel con posterior diseminación (18). Los casos cutáneos son por inoculación traumática, forman una lesión nodular primaria que crece hasta dar origen a un absceso subcutáneo. Lesiones secundarias por diseminación de otros sitios son más frecuentes en individuos inmunosuprimidos (9,10,19).
One of the likely candidate virulence factors is the presence of melanin in the cell wall, which is common to all dematiaceous fungi. There are several mechanisms proposed by which melanin may act as a virulence factor [5–7]. It is believed to confer a protective advantage by scavenging free radicals and hypochlorite that are produced by phagocytic cells in their oxidative burst and that would normally kill most organisms [5]. In addition, melanin may bind to hydrolytic enzymes, thereby preventing their action on the plasma membrane [5]. These multiple functions may help explain the pathogenic potential of some dematiaceous fungi, even in immunocompetent hosts
Actualmente no existe un consenso, pero una forma sencilla y práctica es la recomendada por Bonifaz (2), el cual la clasifica en cuatro categorías: superficial, subcutánea, cerebral y diseminada o sistémica (cuadro 2) (2).
Forma más común, confinada al estrato córneo. Se incluyen la piedra negra como afección endoectotrix del pelo, producida por Piedraia hortae y caracterizada por nódulos firmes, duros, adherentes (21);
la tiña negra, producida por Hortaea werneckii, son placas cafés aterciopeladas con predilección en palmas y plantas (21); las onicomicosis por dematiáceos Scytalidium hyalinum y Neoscytalidium dimidiatum, con presentación clínica similar a dermatofitosis con afección subungular distal y paroniquia (2 ,22). La queratitis micótica por feohifomicetos ocupa el tercer lugar entre las causas de queratitis precedido por Aspergillus y Fusarium, generalmente se asocia a trauma, diabetes y uso de lentes de contacto (23); por último, el compromiso ótico como otitis externa (24).
Quiste micótico: ocurre semanas a meses después de un trauma. Más frecuente en inmunocompetentes (2). Las lesiones aparecen como un nódulo subcutáneo solitario asintomático o menos comúnmente como placas o múltiples nódulos eritematosos (9) (figura 1). Las localizaciones más frecuentes en orden descendente incluyen pies, dedos de pies y manos, rodillas, codos, piernas y antebrazos. Las lesiones inician como pápulas pequeñas que evolucionan a nódulos grandes y en ocasiones quistes llenos de pus de 0,5 a 5 cm o placas verrugosas (25). En trasplantados las lesiones incluyen celulitis, placas ulceradas, infiltrantes o vegetantes (26). Los diagnósticos diferenciales incluyen lipomas, quistes epidérmicos, granulomas a cuerpo extraño (2,9,10).
Tumefacción nodular confluente de × 10 cm sobre el dorso de la mano con múltiples tumefacciones quísticas sobre los pies.
Forma subcutánea nodular diseminada: menos frecuente que la anterior, ocurre mayormente en inmunosuprimidos (2). Generalmente empieza con una lesión en las extremidades que luego se disemina. Inicia como pápula, luego nódulos únicos o múltiples confluentes de aspecto verrugoso o granulomatoso (figura 2), ocasionalmente produce prurito y dolor (27). Al igual que el micetoma, se exacerba con el embarazo. Se cree que los hongos dematiáceos tienen receptores hormonales que se estimulan durante dicho estado (2,27). Diagnósticos diferenciales: cromoblastomicosis, esporotricosis y leishmaniasis diseminadas (2).
Imagen 2: Placas infiltrantes, de aspecto verrucoide, que ocupan dorso de manos (a) y antebrazos (b).
Generalmente secundaria a diseminación hematógena (2,17,18). Más frecuente en inmunosuprimidos, raro en inmunocompetentes (17). Lo más común es que se manifieste como absceso cerebral único, también se ha descrito meningitis, encefalitis, mielietis o aracnoiditis (17,18,28). Los pacientes refieren cefalea, convulsiones, fiebre, déficit neurológico y cambios en el comportamiento (28). Suelen confundirse con neoplasias, abscesos cerebrales bacterianos, criptotocococis, toxoplasmosis y cisticercosis (2)
Feohifomicosis diseminada Es la manifestación más rara, predominantemente de inmunosuprimidos (2). A diferencia de otras infecciones fúngicas diseminadas, en la feohifomicosis los hemocultivos son positivos en el 70 % de casos. El 11 % de casos se acompañan de eosinofilia. La mortalidad puede ser tan alta como 70 % (8).
Rinosinusitis feohifomicótica: similar a la producida por Aspergillus, causa sinusitis crónica refractaria a antibióticos, se forman bolas fúngicas en senos paranasales, casi siempre esfenoidal y etmoidal y cuyo diagnóstico debe ser confirmado por histopatología (29).
Micosis alérgica bronocopulmonar: similar a la de Aspergillus, típicamente en pacientes con antecedente de asma o fibrosis quística (30); otros casos, especialmente en trasplantados pulmonares, pueden presentarse como neumonía, nódulos pulmonares solitarios o lesiones endobronquiales que pueden causar hemoptisis (31).
Examen directo: se realiza con KOH al 20 %. Pueden observarse hifas septadas cafés oscuras, gruesas y de tamaños variables, largas y cortas; pueden verse además pseudohifas y, según la especie, blastoconidias (2,9,12).
Cultivos: se realiza en agar Saboraud dextrosa o papa dextrosa a 25-28°C; las colonias se desarrollan en aproximadamente una semana, en ocasiones inician levaduriformes negras y luego se vuelven mohosas (figura 3), desarrolladas totalmente en 20-30 días (2,9,12).
En los cultivos en Sabouraud el crecimiento de las colonias es lento, en 3 o 4 semanas, y adquieren el color verde oliva o marrón oscuro.
Biopsia: en dermis y tejido celular subcutáneo se ven lesiones encapsuladas, con reacción granulomatosa inflamatoria compuesta por linfocitos, fibroblastos y células gigantes, en ocasiones pueden observarse zonas necróticas. En el centro de la inflamación pueden verse elementos fúngicos como hifas septadas, blastoconidas y levaduras (2,9,10) (figura 4).
Se dice que no necesitan tinciones especiales porque tienen su propio pigmento café, pero pueden resaltar con plata metenamina (figura 5) y ácido peryódico de Schiff (PAS) (2,12). El uso de coloración de Fontana-Masson tiñe fuertemente la melanina y ayuda a hacer diagnósticos diferenciales con otros hongos filamentosos (12,32), o con Aspergillus sumando la detección de galactomanan (33).
Imagen rosa: . Hallazgos histopatológicos. Reacción granulomatosa con infiltrado inflamatorio de linfocitos, plasmocitos, neutrófilos, histiocitos y células gigantes multinucleadas
La tinción con hematoxilina y eosina (H&E) se usa comúnmente y puede mostrar hifas pigmentadas; sin embargo, si no es evidente, puede ser necesaria la tinción de Fontana-Masson para demostrar melanina hifal (►Fig. 1).15 Sin embargo, la tinción de Fontana-Masson no es 100 % específica y otras especies de hongos como Aspergillus, Fusarium y Paecilomyces ocasionalmente puede teñirse positivamente.16
puede ser necesaria la tinción de Fontana-Masson para demostrar melanina hifal (►Fig. 1).15 Sin embargo, la tinción de Fontana-Masson no es 100 % específica y otras especies de hongos como Aspergillus, Fusarium y Paecilomyces ocasionalmente puede teñirse positivamente.16
En la actualidad no existen pruebas serológicas rutinarias para detectar feohifomicosis. Las técnicas de secuenciación molecular con PCR (reacción en cadena de la polimerasa) se utilizan para identificar diferentes especies, particularmente cuando se trata de patógenos nuevos o inusuales (12,33).
No existe un enfoque estándar para el tratamiento de estas infecciones; por lo tanto, la duración de la terapia y la elección de la intervención se basan principalmente en la presentación clínica, la condición subyacente del huésped y la respuesta inicial al tratamiento.
s importante reducir la inmunosupresión, especialmente para la enfermedad grave, y puede ayudar con una infección que de otro modo no estaría controlada.50 La cirugía es más crítica para la enfermedad cerebral, pero también puede ser importante para otras formas de enfermedad local, como la sinusitis con bola fúngica, la infección osteoarticular, los nódulos pulmonares solitarios y la extracción del catéter en pacientes con peritonitis.37
Son escasas las guías para el tratamiento de feohifomicosis (33). Muchas recomendaciones se basan en reportes, series de casos y experticia clínica. La realización de test de susceptibilidad in vitro, aunque es limitada, ha permitido identificar que voriconazol, posaconazol e itraconazol tienen actividad contra estos hongos
El voriconazol puede ser superior para infecciones del sistema nervioso central debido a su capacidad para lograr buenas concentraciones en el líquido cefalorraquídeo
El tratamiento para las infecciones por el género Exophiala spp. es controvertido. Una alternativa es la resección quirúrgica de la lesión48. Tampoco existe un protocolo estándar para el tratamiento de las infecciones causadas por Alternaria53. Parece ser que, en general, para las feohifomicosis la mejor alternativa es utilizar la combinación de un antifúngico (itraconazol, ketoconazol o terbinafina) asociado al tratamiento quirúrgico. Las cepas de Exophiala spp. suelen ser resistentes al fluconazol. Las formas diseminadas se tratan con anfotericina B
Los azoles de amplio espectro son actualmente el pilar de la terapia con actividad contra la mayoría de los organismos excepto L. prolificans- El fluconazol y el ketoconazol esencialmente no tienen ningún papel en la enfermedad invasiva causada por mohos dematiáceos y, por lo tanto, no se discutirán.
La anfotericina B ha sido usada como alternativa con resultados variables; también existen datos limitados con el uso de terbinafina, equinocandinas y 5 fluocitosina (33,34,35). También se ha descrito terapias combinadas, por el sinergismo del mecanismo de acción de estos agentes demostrado in vitro para anfotericina B y 5 flucitosina, itraconazol y 5 flucitosina, anfotericina B e itraconazol
ara los casos cutáneos tipo quiste micótico, el tratamiento de elección más recomendado es la escisión quirúrgica (9,37), contrario al drenaje que se asocia con altas tasas de recurrencia (2). Para las lesiones diseminadas, recurrentes y en inmunosuprimidos se sugiere agregar un antifúngico oral con base en la susceptibilidad descrita previamente (33,38).
La duración del tratamiento antifúngico no está establecida, los reportes varían entre seis semanas a 24 meses o incluso hasta la curación clínica
La poca respuesta a tratamientos convencionales, hacen que la diseminación pueda ser rápida. La mortalidad varía en menos de un 10 % para casos localizados cutáneos, hasta un 50-70 % para cerebrales y diseminados
Las feohifomicosis constituyen un grupo raro de infecciones con incremento reconocido y asociado a una variedad de síndromes clínicos. Es importante conocer estas micosis emergentes para considerarlas clínicamente; así mismo, en el laboratorio la identificación oportuna del hongo y la susceptibilidad a antimicóticos in vitro, son demandados para lograr mejor respuesta al tratamiento.