Micetoma

• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de segundo año de Dermatología
HospitalCivil deCuliacán
Centro de Investigación y Docencia enCiencias de la Salud
Servicio de Dermatología

Infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes
con tendencia a afectar huesos. Se caracteriza por un
aumento de volumen relativamente indoloro y fístulas a
través de las cuales se elimina pus y granos, constituidos
por filamentos. Los agentes causales son de origen
exógeno y pueden ser hongos (eumicetoma) o bacterias
(actinomicetoma)
Gac Med Mex 2013; 149:586-92.

• Descrito como
“pie de
hormiguero”
en el libro
religioso Indú
“Atharva
Veda”
• Gill en 1842 describió múltiples
casos en la ciudad de Madura,
India y lo denominó “pie de
Madura”
• Carter en 1860 estableció los
hongos como etiología y lo llamó
“micetoma”
• Pinoy en 1913
dividió el
micetoma en
“Actinomicosis”
y “Eumicetoma
verdadero”
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743. / Bonifaz A. Micología médica básica. 4th Ed. 2012. McGraw Hill.
• Primer caso en México:
Cicero en 1902
• Dr. Latapí: primero en
utilizar sulfas para
actinomicetoma

Afecta más
frecuentemente a adultos
jóvenes entre 15 a 30 años
Los niños representan el
30% de los casos
Principalmente se
presenta en agricultores y
trabajadores del campo
Predominio en hombres
(3.7:1)
Trop Med Infect Dis . 2018 Sep 4;3(3):97

Los países con mayor número de casos:
• Sudán
• Somalia
• Senegal
• India
• Yemen
• México
• Venezuela
PLoS Negl Trop Dis. 2014 Aug; 8(8): e3102. / Clin Exp Dermatol . 2019 Mar;44(2):123-129.
• Clima subtropical y tropical seco
• Precipitación media anual de 500 – 1000 mm
• Temperatura entre 20 y 40°

En MÉXICO:
• 3,933 casos
• 54 años
• 11 centros del país
Gac Med Mex 2013; 149:586-92.

• 482 casos
• Enero 1980 – Diciembre 2013
(34 años)
Tipo de micetoma
Actinomicetoma 444 (92.1%)
Eumicetoma 38 (7.88%)
Género
Hombre 74.2%
Mujer 25.7%
Evolución promedio: 2.2 años
Localización
Miembros inferiores 70.4%
Miembros superiores 14.5%
Tronco 10.1 %
Cabeza y cuello 0.82%
Múltiples localizaciones 2.07%
Resultados:
PLoS Negl Trop Dis. 2014 Aug; 8(8): e3102.

Los estados con mayor número de casos:

• Más de 70 microorganismos son causa de micetoma
Se divide en dos clases:
ACTINOMICETOMA EUMICETOMA
Actinomicetos
filamentosos
(microsifonados)
aerobios gram +
Hongos filamentosos
(macrosifonados)
tabicados,
pigmentados o
blancos
Bonifaz A. Micología médica básica. 4th Ed. 2012. McGraw Hill.

Tipo Género Especie
Actinomicetos
(forman granos
blanco
amarillentos)
• Nocardia • asteroides
• brasiliensis
• mexicana
• otitidiscaviarum
• trasvalensis
• Nocardiopsis • dassonvillei
• Actinomadura • madurae
• pelletieri
• vinaceae
• Streptomyces • somaliensis
• sudanensis
60%
La presentación
clínica es casi
indistinguible
Las
principales
especies
implicadas
son:

Tipo de hongos Agentes etiológicos
Eumicetomas
• Por hongos
negros o
feohifomicetos
(forman granos
negros)
• Madurella mycetomatis
• Madurella grisea
• Leptosphaeria senegalensis
• Leptosphaeria tompkinsii
• Pyrenochaeta romeroi
• Cladophialophora bantiana
• Cladophialophora mycetomatis
• Curvularia lunata
• Curvularia geniculata
• Exophiala jeanselmei
• Phialophora verrucosa
• Phaeoacremonium parasiticum
• Phialophora cyanescens
• Por hongos
blancos
hialohifomicetos
(forman granos
blancos)
• Pseudallescheria boydii
• Acremonium falciforme
• Acremonium kiliense
• Acremonium recifei
• Fusarium moniliforme
• Fusarium solani
• Aspergillus nidulans
• Aspergillus flavus
• Cylindrocarpon cyanescens
• Dermatofitos (T. rubrum, M. audouinii, M. canis)
40%
La presentación
clínica es casi
indistinguible
Las
principales
especies
implicadas
son:

En MÉXICO:
Gac Med Mex 2013; 149:586-92.
____
____

____ ____

• Los organismos que causan micetoma
se encuentran en el suelo
• Entran a través de traumatismos
• NO se propaga entre personas
Clin Exp Dermatol . 2019 Mar;44(2):123-129.

Th1
↓
Th2
↑
La respuesta
inicial contra
los patógenos
son los
neutrófilos
Su actividad lleva a
inflamación subcutánea
Disregulación inmune con mayor actividad
de la vía Th2 y liberación de IL-4, IL-5, IL-6,
IL-10 e IL-13 que no controla la infección
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Triada
Aumento de
volumen indoloro
Deformidad
del área
anatómica
Fístulas que
drenan secreción
filante que
contiene granos
Rev Med UAS. 2020; 10(2):89-94.

El periodo de incubación es variable, de 3 meses a 9 años
Indian J Dermatol . 2017 Jul-Aug;62(4):332-340.

Suelen tener una
evolución lenta
J Fungi (Basel) . 2022 Jul
19;8(7):743.
7 años
12 años

TOPOGRAFÍA:
El sitio más
afectado es pie
(79.2%)
La mano es el
segundo sitio más
común (6.6%)
Otros sitios: rodilla, brazo, pierna, cabezo
y cuello
Sitios poco frecuentes: pared torácica,
abdomen, huesos faciales, párpado y
escroto

En el pie…
+ frecuente articulación tibiotarsiana

MORFOLOGÍA:
Inicia como uno o varios nódulos subcutáneos pequeños e indoloros que
se ablandan y ulceran

Micetoma inicial,
sin afección ósea

Con el tiempo
aparecen
pápulas, pústulas
y nódulos que se
rompen para
formar senos de
drenaje que se
desarrollan en la
superficie de la
piel

• Nódulos que
supuran y drenan a
través de trayectos
sinusales
• Algunos trayectos
se forman mientras
que otros sanan
• Se forman abscesos
profundos
Trop Med Infect Dis . 2018 Sep 4;3(3):97. / PLoS Negl Trop Dis. 2014 Aug; 8(8): e3102.

• La secreción es
serosa, sanguinolenta
o purulenta
• Los granos consisten
en microorganismos
encapsulados en un
material similar al
cemento

Granos
Contienen:
• Masas filamentosas
• Mucopolisacáridos

• Aumento de
volumen
• Fístulas
• Presencia de granos
• Hiperpigmentación
• Hiperhidrosis local

La progresión nos puede oriental al agente etiológico…
Eumicetoma
Actinomicetoma
• Lesión crece lentamente
• Márgenes definidos
• Permanece encapsulada
• Progresión más rápida
• Lesión inflamatoria
• Más destructiva (invade hueso)

A medida que la
lesión aumenta, la
piel se adhiere y se
estira
Pueden
desarrollarse áreas
de hipo o
hiperpigmentación
Trop Med Infect Dis . 2018 Sep
4;3(3):97

En tronco y
abdomen los
bordes de las
lesiones son
difíciles de
definir
Trop Med Infect Dis . 2018
Sep 4;3(3):97

Pueden observarse venas tortuosas dilatadas en el sitio del micetoma
Los nervios y tendones están respetados al inicio
Los cambios neurológicos y tróficos son poco frecuentes

SÍNTOMAS:
• Asintomático en
estadios tempranos
• 20% de los casos es
doloroso
(sobreinfección
bacteriana)
• Dolor neurítico en
etapas tardías

Propagación:
• Puede ser a lo largo de vasos
linfáticos a ganglios linfáticos
regionales
• Pueden existir lesiones satélite
• En algunas ocasiones puede haber
diseminación hematógena

En algunos pacientes puede evolucionar a
enfermedad masiva e incontrolada
Puede afectar vejiga, órganos pélvicos,
médula espinal y pulmones
En la cabeza puede haber extensión
intracraneal
Los pacientes pueden fallecer por sepsis

Micetoma dorsal y
afección pulmonar

Complicaciones:
Desfiguración
Abscesos locales, celulitis
Osteomielitis bacteriana
Anquilosis

Variantes clínicas de micetoma:
• Aumento de volumen sin
fístulas
• Lesiones tipo quiste
• Placas verrugosas

Minimicetoma
• Término acuñado por Lavalle en 1966
• Son micetomas pequeños y limitados
CARACTERÍSTICAS
Una o 2 fístulas
No causan aumento de volumen
Casi nunca afectan hueso
+ común en niños y adolescentes

En áreas endémicas, cualquier masa subcutánea se considera micetoma a menos que
se demuestre lo contrario
Granuloma de cuerpo
extraño
Sarcoma de Kaposi Queloides

Botriomicosis:
Infección granulomatosa crónica de
etiología bacteriana
Espotrotricosis

Tuberculosis cutánea Cromoblastomicosis Coccidioidomicosis
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Clínico
Examen de los
granos
Imagen
Histopatología Cultivo
Diagnóstico
molecular

Examen directo de la secreción
Se observa en 2 portaobjetos: el primero con KOH 10% y el segundo con yodo de Lugol
Actinomicetoma
• Tinción con yodo de Lugol: filamentos con un
ancho de 0,5–1 µm
Eumicetoma:
• Hidróxido de potasio 10%: hifas
fúngicas y esporas
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Examen de
los granos
Pueden ser
visibles
saliendo de
las fístulas o
recolectarse
por aspiración
con aguja fina
PLoS Negl Trop Dis. 2017
Aug; 11(8): e0005638.

EUMICETOMAS
NEGRO: Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptospheria
senegalensis, Leptosphaeria thompkinsii, Exophiala jeanselmei,
Medicopsis romeroi, Curvularia lunata, Phytophthora parasitica,
Plenodomus avramii, Corynespora cassiicola, Phialophora
verrucosa, Pseudochaetosphaeronema larense
BLANCO: Neotestudina rosatii, Acremonium falciforme,
Acremonium kiliense, Acremonium recifei, Cylindrocarpon
cyanescens, Cylindrocarpon destructans, Scedosporium
apiospermum, Fusarium oxysoprum, Fusarium solani, Fusarium
moniliforme, Cladosporium cladosporioides, Polycytella hominis
BLANCO O PÁLIDO: Aspergillus nidulans
VERDE O PÁLIDO: Aspergillus flavus
ACTINOMICETOMAS
BLANCO-AMARILLO O ROSA: Actinomadura
madurae
AMARILLO-CAFÉ: Streptomyces somaliensis
ROJO: Actinomadura pellitieri
BLANCO-AMARILLO: Actinomyces israelii,
Nocardia caviae, Nocardia farcinica
BLANCO: Nocardia asteroides, Nocardia
brasiliensis, Nocardia transvalensis
CREMA: Nocardia dassonvillei
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Granos de Nocardia spp.:
• Iguales sin importar especie (N.
brasiliensis, N. asteroides y N.
otitidiscaviarum)
• Microsifonados
• Miden 50-150 μm
• Color blanco o blanco amarillo
• Forma multilobulada
• Aspecto “arriñonado”
• Pueden tener clavas en la periferia
Rev Med UAS. 2020; 10(2):89-94.

Granos de
Actinomadura madurae:
• Microsifonados
• Visibles a simple vista
• Miden entre 1 y 5 mm
• Blanco amarillento
• Forma redonda irregular
• Al microscopio: lobulados y
pueden tener seudoclavas

Granos de
Actinomadura pelletieri:
• Microsifonados
• Pequeños (60 y 150 μm o
grandes (200-300 μm)
• Color rojo coral
• Forma redonda y agrupada
• No poseen clavas

Granos de
Streptomyces
somaliensis:
• Microsifonados
• Miden entre 0.5-1 mm
• Color blanco-grisáceo
• Forma redonda
• Consistencia dura (contienen
cemento)

Granos eumicéticos
negros:
• Principales especies:
Madurella mycetomatis
Madurella grisea
Exophiala jeanselmei
• Formados por micelio
macrosifonado
• Tamaño grande (0.5 – 5 mm)
• Forma irregular, color negro o
café

Cultivo
Agar Sabouraud 4% Agar dextrosa Agar de Kimmig
• El cultivo puede ser de los granos o a partir de una muestra de biopsia
• Incubación a 37 °C
• Crecimiento entre 10 y 15 días (hasta 4-6 semanas)
EUMICETOMA
ACTINOMICETOMA
Lowenstein-Jensen Caldo de tioglicolato Agar Columbia Agar de infusión de cerebro y corazón
• Temperatura de 35 a 37 °C
• Tiempo de incubación: 48 a 72 horas

Nocardia brasiliensis
CULTIVO:
Crece en agar Sabouraud. Colonia se
desarrolla en 8-10 días. Temperatura: 25-
28° C. Colonias secas, duras, color blanco
Forma acuminada en forma de “palomita
de maíz”. Olor a tierra mojada
MICROMORFOLOGÍA:
Filamentos microsifonados, tabicados, que
se fragmentan en formas cocoides y
bacilares
Rev Med UAS. 2020; 10(2):89-94.

Actinomadura madurae
CULTIVO:
Crece en agar Lowenstein-Jensen a
37 °C. Tiempo: 20 a 40 días. Colonias
pequeñas, color blanco amarillento,
húmedas, de consistencia suave,
cerebriformes
MICROMORFOLOGÍA:
Filamentos microsifonados septados
que se fragmentan en formas
cocoides y bacilares
Rev Chilena Infectol 2012; 29 (4): 459-463.

Streptomyces somaliensis
CULTIVO:
Crece en medio Lowenstein-Jensen a
37 °C. Tiempo: 20-30 días. Colonias
pequeñas, secas, consistencia dura,
color blanco amarillo
MICROMORFOLOGÍA:
Abundante micelio microsifonado
septado y ramificado, que puede
formar zarcillos.
Gran cantidad de formas cocoides en
cadena.

Madurella mycetomatis
CULTIVO:
Crece en agar infusión cerebro corazón
a 37 °C. Después se resiembra en
Sabouraud. Tiempo: 15 a 20 días.
Colonias con micelo blanco-gris que se
vuelve café-amarillo. Aspecto velloso,
plano y secas
MICROMORFOLOGÍA:
Abundante micelio oscuro y tabicado.
Presencia de clamidoconidios
intercalares y fiálides pequeñas con 1
solo conidio redondo.

Madurella grisea
CULTIVO:
Medio agar de Sabouraud a 25-
28 °C. Tiempo: 10-15 días.
Colonias limitadas, vellosas,
secas, color gris, con aspecto de
“pelos de ratón”
MICROMORFOLOGÍA:
Hifas delgadas en algunas
ocasiones con clamidoconidios
intercalares o terminales

Histopatología
• Granuloma supurativo
• Granos de micetoma
• PAS, metenamina de
plata de Gomori y
Gram para ver
organismos

Hematoxilina y Eosina Grocott (hifas dentro del grano)
Lancet Infect Dis . 2016 Jan;16(1):100-112.

Se han descrito tres tipos de reacciones del tejido del huésped
contra los patógenos del micetoma
Tipo I:
elementos fúngicos rodeados
por neutrófilos, células
plasmáticas, macrófagos,
linfocitos, eosinófilos y vasos
sanguíneos (Splendore-
Hoeppli)
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Tipo II:
La mayoría de los neutrófilos
son reemplazados por
macrófagos, células
plasmáticas, linfocitos y células
gigantes multinucleadas
Tipo III:
Granulomas epitelioides con
células gigantes y elementos
fúngicos dispersos
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Diagnóstico molecular
Secuenciación
directa de muestras
de biopsia
Secuenciación del
gen de ARN para
actinomicetos
PCR para
eumicetos
Permite
identificación de
especies
No disponible en
todos los
laboratorios

Serología
ELISA para detectar anticuerpos de N. brasiliensis
en pacientes con enfermedad activa
Se han desarrollado ensayos serológicos para M.
mycetomatis
No están estandarizados y no son lo
suficientemente sensibles y específicos

Estudios de imagen
• Radiografías pueden ser
normales
• Se puede observar
adelgazamiento cortical,
hipertrofia, cavidades óseas
• Los eumicetomas forman
pocas cavidades en hueso
>10 mm de diámetro

Ultrasonido Resonancia magnética
Signo del “punto en círculo”: granulomas que rodean granos

Los tratamientos para el eumicetoma y el actinomicetoma son diferentes
EUMICETOMA
Agentes antimicóticos +
escisión quirúrgica
ACTINOMICETOMA
Agentes antibacterianos
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Eumicetoma
Itraconazol 200-400 mg/día
Posaconazol 200 mg 4 veces al día
Voriconazol 400-600 mg/día
Anfotericina B 0.5 – 1.25 mg/kg/día
Terbinafina 500 – 1000 mg/día
Tratamiento de 1 a 3 años

Tratamiento quirúrgico:
Adecuado para:
- Lesiones localizadas
- Menores de 5 cm
- Pacientes que no responden a tratamiento médico
En lesiones múltiples o grandes (>5cm):
- Administrar itraconazol 6 meses antes del procedimiento
Opciones quirúrgicas: escisión local amplia, amputación
y desbridamiento
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Actinomicetoma
Diferentes antibacterianos
Amikacina Dapsona
Trimetoprim
Sulfametoxazol
Estreptomicina Imipenem Meropenem
Amoxicilina +
Ácido
clavulánico
Clindamicina Quinolonas
• Actinomadura madurae: estreptomicina + dapsona
• Nocardia spp: TMP/SMX + dapsona
• Streptomyces somaliensis: TMP/SMX
• Actimomyces pelletieri: TMP/SMX
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Patrón de
susceptibilidad a
fármacos:

Esquemas y dosis:
Amikacina: 15 mg/kg/día en 2 dosis vía IM por 3 semanas
Se solicita audiometría y aclaramiento de creatinina antes y después de cada ciclo
TMP/SMX: 8/40 mg/kg/día VO por 5 semanas
Estreptomicina: 14 mg/kg/día IM por 1 mes y luego 3 veces por semana varios
meses
TMP/SMX: 800/160 mg 2 veces al día o Dapsona 1.5 mg/kg 2 veces al día VO
Hasta 4 ciclos
Curación: 90%
J Fungi (Basel) . 2022 Jul 19;8(7):743.

Bull Soc Pathol Exot 2005; 98: 14–17. / Clin Dermatol . 2012 Jul-Aug;30(4):372-81.
M T Dieng y cols (Senegal)
Patógenos Fármaco y dosis Evolución
• Actinomadura pelletieri (60)
• Actinomadura madurae (25)
• Streptomyces somaliensis (5)
TMP/SMX
1600/320 mg VO, una vez al día
durante 1 año
Curación del 83%
Oliverio Welsh y cols (México)
• Nocardia brasiliensis (48)
• A. madurae (4)
• Nocardia asteroides (1)
• Nocardia spp (2)
• S. somaliensis (1)
Amikacina: 15 mg/kg IM o IV
+
TMP/SMX 960 mg VO durante 3
a 5 semanas (1 ciclo)
Curación de 19 con 1 ciclo,
Curación de 15 con 2 ciclos,
Curación de 18 con 3 ciclos,
Curación de 4 con 4 ciclos

Adán Fuentes y cols. (México)
• Nocardia spp (5) Imipenem: 500 mg IM, 3 veces al día
+
Amikacina: 15 mg/kg IM o IV, 1 vez al día por 3 semanas
Se repitió mensualmente hasta la cura
3 se curaron
2 mejoraron
Gac Med Mex . 2006 May-Jun;142(3):247-52. / Br J Dermatol . 2007 Feb;156(2):308-11.
A Bonifaz. (México)
• N. brasiliensis (19)
• N. asteroides (1)
• Nocardia otitidiscaviarum (1)
Amoxicilina + ácido clavulánico: 875/125
mg VO, 2 veces al día por una media de 9.6
meses
15 pacientes se curaron
2 pacientes mejoraron
4 pacientes no mejoraron

Régimen
de los 2
pasos
Fase intensiva:
Gentamicina 80 mg 2 veces al día IV +
Trimetoprim/sulfametoxazol (2 tabletas de 960 mg/día)
por 4 semanas
Fase de mantenimiento:
Doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día +
Trimetoprim/sulfametoxazol (2 tabletas de 960 mg/día),
hasta 6 meses después de que cierren las fístulas

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD013082
Medicamento Dosis Vía Tiempo
Primera línea • TMP/SMX • 960 mg 2 veces al día Oral Mínimo: 12 meses
Continuar hasta la curación
• Amoxicilina/ácido
clavulánico
• 1 gramo 2 veces al día Oral
• Ácido fólico • 5 mg 1 vez al día Oral
Segunda línea • TMP/SMX • 8 mg/kg/día en 3 dosis Oral 1 a 4 ciclos
1 ciclo = 3 semanas
Intervalos de 2 semanas
entre ciclos
• Amikacina • 15 mg/kg/día en 2 dosis IV/IM

Depende del agente etiológico, topografía y grado de profundidad
El de mejor pronóstico: causado por N. brasiliensis
Peor pronóstico: los causados por eumicetos (A. madurae, S. somaliensis y A.
pelletieri)
Localización de mal pronóstico: espalda, cráneo, los que provocan osteólisis o
comprometen otros órganos

• Enfermedad causada tanto por bacterias como hongos
• La naturaleza indolora conduce a un diagnóstico tardío
• Se debe identificar de forma temprana para evitar
complicaciones
• Se debe identificar el agente causar para iniciar el tratamiento

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