Neuro

1. Medina Aguilar Briseida R3 Anestesiología 20/04/2023
Asesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
Modulo: Neuroanestesiología
1

2. Definición
Neurorradiología intervencionista
• Disciplina que utiliza procedimientos
endovasculares para tratar afecciones
vasculares del sistema nervioso central
2
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

3. Procedimientos en neurorradiología
intervencionista
Procedimientos con mas frecuencia
3
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Grupo Ejemplos
Sala de terapia endovascular Panangiografía, colocación de stent,
embolizaciones
Anestesia supraselectiva Wada y Tlalpan
Quimioterapias selectivas y
procedimientos guiados por fluoroscopia
Microdescompresiones
Sala de Rayos X TAC y procedimientos estereotáxicos,
guiados por tomografía computarizada,
resonancia magnética, radioneurocirugía
y Gamma knife

4. Neurorradiología intervencionista
Precaución:
4
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Inmovilidad del paciente
Prevenir complicaciones
relacionadas con la
intervención
Rápida recuperación de la
anestesia, para el examen
y la monitorización
neurológicos o evaluación
de la función neurológica
Manejo de la
anticoagulación
Tratamiento y manejo de
complicaciones
(hemorragia u oclusión
vascular)
Guiar el manejo médico de
los pacientes de UCI
durante el transporte hacia
y desde las salas de
radiología
Reconocer los problemas
de autoprotección
relacionados con la
seguridad radiológica

5. Evaluación preanestésica
Planificación preoperatoria
• Procedimientos electivos o urgentes
• Valoración reserva cardiovascular y presión arterial previa
• Autoregulación …. Alterada (Recordar intervalo de confianza)
• Valorar uso de bloqueadores de los canales de Ca+ / Parches de nitroglicerina
5
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

6. Evaluación preanestésica
Planificación preoperatoria
• Contraste ….. Reacción anafiláctica
• Contrastes nuevos … Menor neurotóxicos
• Heparina… Reversión con sulfato de protamina (Reacción alérgica)
6
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Elementos importantes: Anticoagulación previa, trastornos de la coagulación, alergia a la protamina
(relacionados incluyen uso de insulina protamina. LISPRO) alergia al pescado y vasectomía previa, yodo /
mariscos

7. Evaluación preanestésica
Planificación preoperatoria
• Premedicación: Esteroides, antihistamínicos y bloqueadores H2 antes del procedimiento
• Función renal: Nefrotoxicidad de los agentes de contraste
• Precaución: Pacientes UCIA pueden estar intubados, ventilados mecánicamente, catéter
intraarterial y/o un dispositivo extraventricular (EVD) … Disponibilidad de oxigeno de pared y
tanque de oxigeno
7
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

8. Evaluación preanestésica
Planificación preoperatoria
8
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

9. Evaluación preanestésica
Fuentes de radiación:
9
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Radiación directa:
Tubo de rayos
Radiación
dispersa:
Pacientes
Fuga:
Colimadores
Ley del inverso del cuadrado …. Distancia
• Precaución: La angiografía emite mas radiación que la fluoroscopia

10. Evaluación preanestésica
Limites de radiación:
10
NORMA Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones
técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.

11. Evaluación preanestésica
Protección:
11
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Uso de delantales de plomo (Detectar grietas)
Protectores de tiroides
Protección para los ojos y distintivos de exposición
a la radiación
El equipo de anestesia debe estar expuesto a mucho menos que el límite anual
recomendado para los trabajadores de la salud.

12. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Técnica anestésica
• Elección de la técnica:
• Paciente cooperador + angiografía diagnostica …..
Sedación
• Angiografía terapéutica (vasos intracraneales) o angiografía espinal …. AGB
• Acceso vascular …. Con extensión para acceso a distancia de fármacos y líquidos
12
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

13. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Técnica anestésica
• Monitoreo:
• Capnografía
• Procedimiento intracraneal // Toma de muestra sangre arterial // Control de la TA …. Línea arterial
• Sistema de catéter coaxial o triaxial…. Medición de presión arterial en la arteria carótida, la arteria
vertebral y la circulación cerebral distal
13
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

14. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Técnica anestésica
• Monitoreo:
• Catéter vesical : Manejo de líquidos
• Infusión de bicarbonato: Reducir lesión renal
14
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

15. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Técnica anestésica
• Anestesia general:
• Minimizar los artefactos de movimiento, mejorar la calidad de la imagen y reducir las
complicaciones inducidas por el catéter
• Mantener normocapnia o hipocapnia moderada … Presión intracraneal
• Elección de la anestesia: Según consideraciones cardiovasculares y neurovasculares
15
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

16. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Técnica anestésica
• Escenarios HIPERVENTILACIÓN
1. Tratar la hipertensión intracraneal ….. Reduce el volumen sanguíneo cerebral
2. Manejo PaCO2 …. Normocapnia o moderada hipocapnia
16
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

17. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Técnica anestésica
• Sedación endovenosa
• Vía aérea no asegurada …. Evaluar facilidad de laringoscopia directa
• Pacientes con craneotomía … Asocia a deterioro de la articulación temporomandibular
• Valorar posibilidad de embarazo
17
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

18. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Técnica anestésica
• Sedación endovenosa
• Aneurisma: Angiografía de diagnóstico o una angiografía de seguimiento provisional
(Tratamiento adicional o no inmóvil ) ….. Se puede convertir Anestesia general
18
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
OBJETIVOS: Aliviar el dolor, ansiedad, la incomodidad, y permitir
una recuperación rápida

19. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Técnica anestésica
• Posibilidad obstrucción de Vías aéreas superiores
• Dosis pequeñas de Midazolam y fentanilo
• Dexmedetomidina …. Sedante, ansiolítico y analgésico
• Precaución: Efecto hipotensor en recuperación (HSA)
19
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

20. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Anticoagulación
• Heparina:
• Tiempo de coagulación activado … Administración IV de heparina (70 unidades/kg,
continuo o bolo intermitente) …. Prolongación 2-3 veces mas
• Deficiencia de AT III ….. Plasma fresco congelado
20
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

21. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Inhibidores directos de la trombina
21
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Trombocitopenia
inducida por heparina
Desarrollo de
anticuerpos
Síndrome
protrombótico

22. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Antiagregantes plaquetarios
22
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Abciximab, eptifibatide y tirofiban (2 hrs)
• Abciximab: Aumenta riesgo de hemorragia
Antagonistas de los receptores
glucoproteína IIb/IIIa
• Ticlopidina y clopidogrel (Vida de plaqueta)
• Clopidogrel: Aneurisma no roto
Derivados de la tienopiridina
• Desmopresina (DDAVP)… Acorta el sangrado
• Factor VIIa recombinante
• Complejo del factor IX
REVERSIÓN

23. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Hipertensión deliberada
23
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Ante un vasoespasmo … Aumentar el flujo sanguíneo colateral …. Aumento PPC con aumento PAM (21
% de pacientes no tienen polígono de Willis completo)
• Vías colaterales leptomeníngeas
• Presión arterial sistémica aumenta entre un 30 % y un 40 % por encima de la línea de base

24. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Hipertensión deliberada
24
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Segunda línea: Norepinefrina y vasopresina … Monitoreo ST
Riesgos: Ruptura de aneurisma (1 %) o MAV, hemorragia
FENILEFRINA Fármaco de primera línea

25. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
Hipotensión deliberada
25
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Indicaciones:
Factor importante en elección del agente hipotensor: Capacidad de lograr de manera segura y
rápida la reducción deseada de la presión arterial
Elección: Experiencia del medico … Infusiones de nicardipina o nitroprusiato de sodio // Adenosina (Pausa cardiaca)
DISMINUCIÓN FLUJO DE ARTERIAL DE
ALIMENTACIÓN MAV (PREVIO A
PEGAMENTO “DETENCIÓN DEL
FLUJO”
PROBAR LA RESERVA CEREBROVASCULAR
(PRUEBA DE OCLUSIÓN CAROTÍDEA)

26. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
MANEJO CRISIS NEUROLÓGICAS
26
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Identificación …. Hemorragia u oclusión
• Complicaciones protamina: Hipotensión, anafilaxia
verdadera e hipertensión pulmonar
Oclusión vascular … Aumentar
perfusión distal + / - Trombólisis directa
Hemorragia … Cese de heparina //
Protamina (1 mg de protamina por
cada 100 unidades de dosis inicial de
heparina)

27. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
MANEJO CRISIS NEUROLÓGICAS
27
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

28. Monitorización, inducción y posición
quirúrgica
SOSPECHA HEMORRAGIA INTRACRANEAL
28
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
Cefalea
• Nauseas
Vómito
• Pérdida de la conciencia
Convulsiones
• Triada de Cushing
Ruptura vascular: Sellar, ventriculostomía

29. Procedimientos específicos
Ablación de aneurisma cerebral
29
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• ENFOQUE: Oclusión de las arterias progenitoras
proximales y la obliteración del saco aneurismático
…. Coils o Stent (Antiplaquetarios)
• Coils… Difícil aneurisma cuello ancho
• Aspirina + Clopidogrel (Riesgo complicaciones
tromboembolicas)
• Stent mayor manipulación

30. Procedimientos específicos
Ablación de aneurisma cerebral
30
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Preparación: Ruptura espontánea de un saco permeable, lesión directa de la pared del aneurisma, formación de
trombos perianurismáticos o la oclusión de una rama arterial
• Estadística: 63 % (Ruptura intraprocedimiento) tuvieron muerte o discapacidad periprocedimiento y 15 % sin
ruptura intraprocedimiento
• Ruptura: Revertir anticoagulación y mantener PPC … TAC + ventriculostomia

31. Procedimientos específicos
Angioplastia de vasoespasmo cerebral por hemorragia
subaracnoidea aneurismática
31
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• 25 % de HSA cursa con vasoespasmo …. Tratamiento angioplastia mecánica (Balón) o farmacológica
(Vasodilatadores intraarteriales)
• Ideal: Aneurisma roto con coils, resección del aneurisma
• Angioplastia con balón: Arterias cerebrales proximales
• Distal: Vasodilatadores intraarteriales … Nicardipina, verapamilo, nimodipino IV…. Bradicardia e hipotensión
• Complicaciones: Actividad convulsiva y perdida de vasoconstricción pulmonar …. Hipoxia

32. Procedimientos específicos
Prueba de oclusión carotídea y oclusión carotídea terapéutica
32
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Aneurismas fusiformes grandes del segmento cavernoso de la arteria carótida interna (ACI) ….. oclusión del
vaso proximal
• Tumores que recubren la ACI ………… Oclusión preoperatoria …. Resección optima
PRUEBA DE OCLUSIÓN CAROTIDEA

33. Procedimientos específicos
Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales
33
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• 0.02 % Adultos
• Contiene fistulas y múltiples arterias de
alimentación
• OBJETIVO DE EMBOLISMO: Obliterar tantas
fístulas y sus respectivas arterias de alimentación
• COMPLEMENTO: Prevenir futuras hemorragias

34. Procedimientos específicos
Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales
34
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• N. Butil-Cianocrilato: Monómero líquido de baja viscosidad que se polimeriza a forma
sólida al entrar en contacto con soluciones iónicas, incluidas sangre y solución salina
• Pegamento en vena: Puede genera hemorragia aguda, se puede pegar el catéter al
polímero
• Onyx Liquid Embolic System: Agente embólico líquido no adhesivo, es un co-polímero
de etileno-alcohol vinílico y polvo de tantalio, disminuye tasas de complicaciones
• Dimetilsulfóxido ….. Sabor y olor a ajo en el aliento y la piel

35. Procedimientos específicos
Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales
35
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Prueba de Wada
• Riesgo de tratamiento en pacientes individuales

36. Procedimientos específicos
Fístulas arteriovenosas durales
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Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Derivación adquirida en el seno dural (Estenosis, oclusión) … 10-
15 % de todas las malformaciones
• Alimentadas múltiples vasos meníngeos …. Embolización en
varias etapas
• Hipertensión venosa compromete PPC y estimulo para
angiogénesis
• Embolizar (Coils u Onyx)

37. Procedimientos específicos
37
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Infrecuente
• Multidisciplinario
• Se asocia a insuficiencia cardiaca congestiva
intratable
Malformaciones
de la vena de
Galeno
• Congénito, del mal desarrollo venoso
• Asociación a deformidad de Vías aéreas superiores
• Quemadura química de la lesión con etanol al 95%
Malformaciones
Venosas
Craneofaciales

38. Procedimientos específicos
Angioplastia y colocación de stent para lesiones
ateroscleróticas
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Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Alternativa para la endarterectomía de las arterias cervicales, vertebrales e intracraneales
• Riesgo de tromboembolismo distal
• Dispositivos de protección distal: Filtros y balones intravasculares …. Stent carotideo

39. Procedimientos específicos
Angioplastia y colocación de stent para lesiones ateroscleróticas
39
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Angioplastia y colocación de stent: Colocación de cables de marcapasos transcutáneos, para estimulación del
cuerpo carotídeo
• Atropina o el glicopirrolato

40. Procedimientos específicos
Angioplastia y colocación de stent para lesiones ateroscleróticas
40
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• COMPLICACIONES:
Oclusión de vasos Perforación Disección Espasmo
Tromboembolia
Oclusión de vasos
adyacentes
Episodios
isquémicos
transitorios
Accidentes
cerebrovasculares

41. Procedimientos específicos
41
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• COMPLICACIONES:

42. Procedimientos específicos
Trombólisis y trombectomía del accidente cerebrovascular tromboembólico agudo
42
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Recanalizar vaso ocluido
• Los agentes trombolíticos se pueden administrar en altas
concentraciones a través de un microcatéter navegado cerca
del coágulo
• Mecánico: Eliminar físicamente el material tromboembólico
agresor del vaso intracraneal

43. Procedimientos específicos
Trombólisis y trombectomía del accidente cerebrovascular tromboembólico agudo
43
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Recuperadores Merci en forma de sacacorchos, los stents no desmontables ("stentrievers") y los catéteres de
succión/aspiración
• Activador tisular del plasminógeno
• La elección de sedación o anestesia general es controvertida…… El tiempo es esencial durante el tratamiento
endovascular
• Control de la presión arterial es fundamental para proporcionar un flujo sanguíneo colateral máximo

44. Consideraciones anestésicas
44
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

45. Consideraciones anestésicas
45
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

46. Mantenimiento anestesico
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Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

47. Manejo postoperatorio
Recuperación
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Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
• Los pacientes pueden recuperarse en la unidad de cuidados
postanestésicos o en la UCI, según su condición y el procedimiento para
proporcionar un flujo sanguíneo colateral máximo
• Vigilar estabilidad hemodinámica o deterioro neurológico
• La restauración abrupta de la presión sistémica normal a un lecho vascular
crónicamente hipotenso (isquémico) …… abruma la capacidad de
autorregulación ….. provoca hemorragia (ruptura de la presión de
perfusión norma)

48. REFERENCIAS
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's
neuroanesthesia : Elsevier; 2017
NORMA Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002,
Salud ambiental. Requisitos técnicos para las
instalaciones, responsabilidades sanitarias,
especificaciones técnicas para los equipos y
protección radiológica en establecimientos de
diagnóstico médico con rayos X.
48