Cricotiroidotomía & traqueostomía torrontegui

CRICOTIROIDOTOMÍA &
TRAQUEOSTOMÍA
Dr. Luis Alejandro Torrontegui Zazueta
R1 ORL y CCC

Membrana cricotiroidea
▪ Se extiende entre el cartílago tiroideo y cartílago
cricoideo.
▪ Mide 1 cm de alto y 2-3 cm de ancho, se encuentra
en la línea media, aproximadamente a un ancho
de dedo debajo de la prominencia laríngea.
▪ Las cuerdas vocales se encuentran
aproximadamente a 1 cm detrás de la membrana
cricotiroidea
Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.

Membrana cricotiroidea
▪ Las venas yugulares anteriores se encuentran
lateralmente a la membrana.
▪ Las arterias cricotiroideas (derecha e izquierda)
provienen de las arterias tiroideas superiores.

Membrana cricotiroidea - Cricotiroidotomía
▪ La vía aérea a este nivel está separada de la piel
sólo por tejido subcutáneo (hipodermis), la fascia
cervical anterior y los músculos infrahioideos
lateralmente.
▪ Cricotiroidotomía es la entrada a la vía aérea a
través de la membrana cricotiroidea

Cricotiroidotomía - Indicaciones
Cricotiroidotomía
Incapacidad de
realizar
traqueostomía
Imposibilidad de
ventilación con
mascarilla
laríngea
Riesgo de lesión
cerebral
hipóxica/muerte
Falla en
intubación
oro/nasotraqueal

Cricotiroidotomía - Contraindicaciones
Cricotiroidotomía
Transección
de la vía
aérea
Neonatos
<10 años
Hematoma
cervical
extenso
Trauma
laríngeo

Cricotiroidotomía - Equipo
EQUIPO PARA CRICOTIROIDOTOMÍA DE
EMERGENCIA
Hoja para bisturí No. 15
Pinzas hemostática Crile o Kelly
Tubo endotraqueal pequeño (5.0) o tubo de
traqueostomía (#4)
Gancho cricoideo (gancho curvo simple)
Tijeras
Dilatador traqueal
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.9. [Ilustración]. Recuperado de Bailey’s head &
neck surgery. Otolaryngology. 5th ed.

Cricotiroidotomía - Técnica
Se coloca rollo
de hombro
Preparar la piel
(si tiempo lo
permite)
Anestesia local
si el paciente
se encuentra
despierto
Se toma la
laringe y
estabiliza
entre el pulgar,
2do y 3er
dedo

Se realiza
incisión
vertical de 3-4
cm
Gancho bajo el
cartílago
tiroides
(tracción
superior)
Se identifica
membrana
cricotiroidea
Realizar
incisión
horizontal
cercana al
borde superior
del cricoides
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.11. [Ilustración].
Recuperado de Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. 5th ed.

Se utiliza dilatador
traqueal con pinza
hemostática “Kelly”
o mosquito.
Se coloca el tubo de
traqueostomía
pequeño y se
asegura su posición.

▪ Varían desde el 9 al 40%
Cricotiroidotomía - Complicaciones
Hemorragia
Mala posición
del tubo
Lesión a
nervio laríngeo
recurrente
Lesión en
pared traqueal
posterior
Lesión en
cuerdas
vocales
Lesión
cartilaginosa
No conversión
a
traqueostomía
Disfagia
Disfonía
Infección
Estenosis
subglótica
(50%)

Traqueostomía
▪ Traqueotomía – Apertura en la pared traqueal anterior.
▪ Traqueostomía – Formación de un estoma permanente
al suturar los bordes de la tráquea en piel.

Traqueostomía - Historia
▪ 3600 a.C. – Primeros relatos de procedimiento similar a
traqueostomía en el antiguo Egipto.
▪ 100 a.C. – El médico griego Asclepiades realizó
traqueotomía electiva pero no fue hasta el año 340 d.C.
cuando se registra un relato de dicha cirugía.
▪ 1546 – Primera traqueotomía exitosa documentada, por
Antonio Musa Brassavola

▪ 1590 – Sanctorius diseño una cánula corta y recta.
▪ 1869 – Trousseau publica su experiencia en el uso de
traqueotomía para pacientes con difteria.
▪ 1871 – Trendelenburg describe el uso de la traqueotomía
para la anestesia general.

▪ 1909-1923 – Chevalier Jackson estandariza las técnicas para
realizar la traqueotomía y los cuidados post-operatorios.
▪ Advierte sobre los posibles riesgos de la
cricotiroidotomía y el riesgo de estenosis
laringotraqueal.
▪ Diseño un tubo de metal de doble luz con una
longitud y curvatura anatómicamente apropiados.

• Flint, P. et al. (2021). Figure 7.1. [Figura]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck
surgery. 7th ed.

Traqueostomía - Indicaciones
• Flint, P. et al. (2021). Box 7.1. [Cuadro]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck surgery.
7th ed.

Traqueostomía – Ventajas y tiempo de realización
▪ Es una herramienta útil en el manejo de obstrucción de la vía
aérea, administración de anestesia general en cirugías selectas
oromaxilofaciales y oncológicas de cabeza y cuello.
▪ Casi 2/3 de las traqueostomías se realizan en pacientes en la
UCI.

Traqueostomía – Ventajas y tiempo de realización
▪ Reduce el riesgo de edema laríngeo, formación de
granuloma, ulceración y estenosis laríngea por
intubación prolongada.
▪ Menor tiempo de sedación y regreso a la nutrición oral
y comunicación más temprano.

Traqueostomía Abierta – Preparación
▪ Previo al acto quirúrgico se recomienda un
INR <1.5 y plaquetas >50,000/mm3.
▪ De ser posible evitar el uso de aspirina, AINEs
y clopidogrel durante 7 días.
▪ Suspender el uso de Warfarina durante 5 días
o tratar con plasma fresco congelado.

Traqueostomía Abierta – Preparación
▪ De no existir contraindicación, colocar al paciente con el
cuello extendido.
▪ Profilaxis antibiótica contra patógenos de la piel.
▪ Debe palparse e identificarse el hueso hioides y los cartílagos
tiroides y cricoides.

Traqueostomía Abierta – Incisiones
• Vía aérea urgente
• Puntos de referencia indistinguibles
• Incisión de 2-3cm desde el aspecto
inferior del cricoides.
Incisión
Vertical
• Traqueostomía “electiva”
• Puntos de referencia palpables
• Incisión de 2-3cm a un nivel
aproximado del 2do anillo traqueal
(1cm bajo el cricoides)
Incisión
Horizontal
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.14. [Ilustración]. Recuperado de Bailey’s head & neck
surgery. Otolaryngology. 5th ed.

Traqueostomía Abierta – Técnica
1. Se realiza incisión horizontal de 2-3cm en el nivel
aproximado del segundo anillo traqueal, 1 cm por debajo
del cricoides.
2. Se infiltra lidocaína al 1% con epinefrina 1:100,000, se
prepara la piel con asepsia y antisepsia.
3. Se realiza corte de la piel y tejido subcutáneo con una hoja
de bisturí #15.
• Flint, P. et al. (2021). Figure 7.2 (A). [Figura]. Recuperado de Cummings
Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.

4. La capa superficial de la fascia cervical profunda se divide
verticalmente evitando la vena yugular anterior.
Los músculos infrahioideos se dividen en el rafé de la línea
media y se reflejan lateralmente.
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.16. [Ilustración]. Recuperado de
Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. 5th ed.
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.17 (A).
[Ilustración]. Recuperado de Bailey’s head & neck surgery.
Otolaryngology. 5th ed.

4. El istmo tiroideo puede movilizarse o dividirse
para exponer la tráquea central.
Se utiliza el gancho cricoideo para asegurar la vía
aérea superior y anteriormente.
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.17 (B). [Ilustración].
Recuperado de Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. 5th ed.
• Flint, P. et al. (2021). Figure 7.2 (C). [Figura]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and
neck surgery. 7th ed.

5. Se realiza la traqueotomía entre el 2do y 3er anillo o 3er
y 4to anillo traqueal.
▪ Debe existir buena comunicación entre el anestesiólogo y
cirujano antes de ingresar a la vía aérea.
▪ Puede asegurarse el anillo inferior con una sutura.
▪ Pueden realizarse incisiones en forma de H.
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.17 (C). [Ilustración]. Recuperado
de Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. 5th ed.

▪ Realización de Colgajo de Björk –
Incisión horizontal entre 2do y 3er anillo traqueal.
Ayuda a evitar un pasaje falso en una decanulación.
Muchas veces forman una traqueostomía
semipermanente y requieren cierre quirúrgico posterior
a decanulación.

6. El tubo endotraqueal se sube para ver la punta arriba de
la abertura.
7. Se coloca el tubo de traqueostomía a través de la apertura
y se coloca al ventilador mecánico.
8. Al confirmarse los parámetros normales en el monitor del
ventilador se retira el gancho criocoideo.
9. Se asegura el tubo en 4 cuadrantes con sutura y lazos de
traqueotomía.
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.21 (A). [Ilustración]. Recuperado
de Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. 5th ed.
• Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Figure 64.21 (B). [Ilustración]. Recuperado de Bailey’s head &
neck surgery. Otolaryngology. 5th ed.

Traqueostomía – Complicaciones Generales
▪ La tasa general de complicaciones es del 3.2%
▪ La tasa de mortalidad por complicaciones relacionadas
con el procedimiento es de 0.6%
▪ Las complicaciones fueron más comunes en pacientes
con:
- Infección de vías aéreas superiores
- Obesidad
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Parálisis.

Traqueostomía – Complicaciones Generales
▪ La mortalidad fue mayor en pacientes con:4
▪ Patología cardíaca (>25%)
▪ Paciente con traumatismo (6% a 11.5%)
▪ Infección pulmonar (5.7%)
▪ Las complicaciones de la traqueostomía se clasifican en:
a) Intraoperatorias
b) Tempranas (<7 días)
c) Tardídas (>7 días)

Traqueostomía – Complicaciones Intraoperatorias
• Fuente de combustible (Campos, antiséptico
a base de alcohol)
• Energía y agente oxidativo
• Evitar el uso de electrocauterio
Fuego en la vía
aérea
• La mayoría se debe a lesión en la vena
yugular anterior o borde sangrante de la
tiroides.
• Cauterización con cautela.
Hemorragia
• Poco común (sólo 4.3% de pacientes en un
estudio).
• Sólo 3 de 255 requirieron manejo.
Neumotórax
/neumomediastino

Traqueostomía – Complicaciones Tempranas
• Debido a disección de la mucosa
traqueal y disfunción mucociliar.
• Aspiración rutinaria hasta
adaptación de la tráquea.
Obstrucción
del tubo
endotraqueal
• Debido a placa de traqueostomía
• Mayor riesgo en cifoescoliosis,
obesos y pediátricos (hasta 25%).
• Inspección diaria y uso de barreras
como esponjas suaves.
Úlceras por
presión
• 6.6% de los casos.
• Cuidados de herida local y
antibiótico.
Infección
• Asociado a estado de alerta
alterado, aumento de
secreciones y cambios de
turno
Decanulación
accidental

Traqueostomía – Complicaciones Tardías
• Al exceder la presión del
globo (>25-30 mmHg)
• Necrosis isquémica +
condritis
Estenosis
traqueal
• 3-80% de casos. Puede provocar
sangrado.
• Factores de riesgo: infección
bacteriana, RGE, polvo de guantes.
• Esteroide en crema, antibiótico
tópico, quirúrgico.
Tejido de
granulación
•0.7% de casos. Sangrado sentinela puede preceder a
hemorragia masiva.
•78% de casos sucede entre la semana 3-4.
•Tto: esternotomía + ligadura de arteria innominada
(50% de mortalidad)
Fístula
traqueoinnominada
(vascular)
•<1% de casos. El riesgo aumenta al utilizar una
sonda nasogástrica.
•Colocación de tejido entre tráquea membranosa y
esófago.
Fístula
traqueoesofágica
•70% de pacientes con tubo >4 meses.
•Cerrar fístula para evitar neumonía por
broncoaspiración, irritación cutánea y problemas de
voz.
Fístula
traqueocutánea

Traqueostomía – Cuidados
▪ El paciente y cuidadores deben recibir educación sobre la
traqueotomía previo a la cirugía.
▪ Acceso inmediato a máquina de succión y
posteriormente capacitación sobre limpieza del tubo.
▪ Colocar lazos de traqueostomía para reducir el riesgo de
decanulación accidental.
▪ Los primeros 3-5 días debe realizarse la limpieza y
cuidados por parte del médico.

Traqueostomía – Cuidados
▪ Humidificación en el postoperatorio inmediato si no
requiere de VMA, en caso de requerir VMA se realiza
durante el postoperatorio.
▪ Antes del egreso, deben explicarse nuevamente los
cuidados y procedimientos de emergencia al paciente y
cuidadores.
▪ Se proporcionan las instrucciones y cuidados por escrito
antes del egreso.

Traqueostomía – Decanulación
▪ Se evalúa al candidato:
▪ Nivel de consciencia, estatus respiratorio, habilidad para
tragar y toser.
▪ Se coloca un tubo sin manguito en el estoma y se tapa
dicho dispositivo.
▪ Si el paciente tolera un ensayo de tapado largo, se puede
retirar el tubo.

Traqueostomía – Decanulación
▪ El sitio debe cubrirse con una gasa y aplicar presión
adecuada durante el habla y tos para reducir el flujo de
aire.
▪ Se deben seguir observando las precauciones del agua
hasta que el tracto cierre por completo.
▪ En caso de no existir cierre espontáneo, puede suturarse
con anestesia local o general.

Bibliografía
• Flint, P. et al. (2021).
Cummings.
Otolaryngology-head
and neck surgery.
Estados Unidos:
• Elsevier Saunders.
• Johnson, JT- & Rosen, CA.
(2014). Bailey’s head &
neck surgery.
Otolaryngology. Estados
Unidos:
• Lippincott Williams &
Wilkins.

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