Epistaxis torrontegui

EPISTAXIS
Dr. Luis Alejandro Torrontegui Zazueta
R1 ORL y CCC

Puntos a tratar
 Definición
 Epidemiología
 Anatomía
 Etiología
 Manejo Inicial
 Medidas Preventivas
 Medidas Conservadoras
 Tratamiento dirigido
Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.

Definición
 Conocida como hemorragia nasal. Es el sangrado proveniente de la nariz que se
origina desde los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa nasal.
 Emergencia otorrinolaringológica más común. 1:200 visitas a emergencias.

Epidemiología
 >60% de la población lo tendrá alguna vez.
 6% Requerirá atención médica.
 Distribución modal: <10 y >35 años.

 Más común en hombres
 Invierno
 Trauma local
 13.9% de recurrencia y 3.4% de mortalidad a los
30 días de presentación
Epidemiología

Fisiología
 Las 3 funciones mayores de la cavidad nasal
son:
 Olfacción: fibras del nervio olfatorio a través de
la lámina cribosa etmoidal (techo)
 Respiración: Calientan y humidifican el aire.
 Protección: Producción de IgA por la mucosa
nasal.
Células en caliciformes – glicoproteína.
 Turbulencia nasal
Bibliografía: Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.

Clasificación - Topográfica
 Anterior: Proveniente del plexo de
Kiesselbach (en el área de Little) del lado del
septum nasal.
 - Superior: Algunos la refieren al provenir de
la arteria etmoidal anterior.
 Posterior: Proveniente del plexo de Woodruff,
de la pared lateral nasal, por posterior e
inferior al cornete medio

Anatomía
 La mucosa nasal está irrigada por ramas de las ACE y
ACI
 Anterior: >90% casos. Típicamente del plexo de
Kiesselbach (área de Little)
• Flint, P. et al. (2021). Box 47.1. [Cuadro]. Recuperado de Cummings
Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.
 A. Etmoidal anterior
 A. Esfenopalatina
 A. Palatina mayor
 A. Labial superior
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47.2. [Ilustración]. Recuperado de Cummings

Anatomía
 A. Maxilar – Ramas terminales:
 a) Esfenopalatina
 b) Palatino descendente
 c) Infraorbital
 d) Alveolar postero-superior
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47-1.(B). [Ilustración]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.

Anatomía
 A. Oftálmica – A. Etmoidal
anterior
 A. Facial – A. Labial superior
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47-1.(B). [Ilustración]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.
Epistaxis por A. Etmoidal –
Trauma de la base del cráneo o
disección quirúrgica

Anatomía
 Epistaxis Posterior – Plexo de Woodruff
 A. Maxilar – A. Esfenopalatina
 A. Carótida Externa– Faringea
Ascendente
 Más común en ancianos
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47.3. [Ilustración]. Recuperado de Cummings
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47.1 (A). [Ilustración]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head
and neck surgery. 7th ed.

Etiología
• Flint, P. et al. (2021). Table 47-1. [Tabla]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-
head and neck surgery. 7th ed.
• Flint, P. et al. (2021). Table 47-9. [Ilustración]. Recuperado de Cummings
• Flint, P. et al. (2021). Table 47-9. [Ilustración]. Recuperado de Cummings
• Flint, P. et al. (2021). Table 47-2. [Tabla]. Recuperado de Cummings

Examinación y manejo inicial
 Equipo adecuado:

 Aplicar el ABC:
 Airway
 Breathing
 Circulation
Orgels, T. et. al. (2017) Table 1. Basics of the ABCDE approach.
[Tabla]. Recuperado de https://www.semanticscholar.org
• Aspiración para limpiar la sangre o secreciones –
Considerar intubación si pobre reserva pulmonar.
• Glasgow Scale (GCS) de 8 o inferior por lo general
requieren la colocación de una vía aérea definitiva
Stewart, R et. al .(2018). ATLS. Advance Trauma Life Support – Student Course Manual. Estados Unidos: American College of Surgeons

 Determinar: lado, cantidad, tiempo, frecuencia y duración
 Signos tempranos de pérdida sanguínea aguda:
taquicardia, hipotensión ortostática
 Signos tardíos/pérdida significativa: mucosas secas,
palidez, hipotensión -> BHC
Stewart, R et. al .(2018). ATLS. Advance Trauma Life Support – Student Course Manual. Estados Unidos: American College of Surgeons
 Transfusión sanguínea:
 - 7g/dL Hb en adultos estables
 - 8g/dL Hb si existe condición cardíaca y
estabilidad

Medidas preventivas
 A) Hidratantes tópicos
 B) Humidificador nasal
 C) Evitar hurgarse la nariz
 Muy efectivas para prevención de epistaxis anterior.
 Se recomienda más frecuente en climas fríos

 Mayoría de casos de epistaxis anterior pueden controlarse con presión firme en la
porción cartilaginosa de la nariz anterior (15-20 min) e inclinación de la cabeza hacia
adelante.
 Alternativa: Aspirar frecuentemente si la epistaxis es lenta.
 Vasoconstrictor tópico – Oximetazolina
Medidas Conservadoras

Irrigación del canal palatino mayor
 Previo a cirugía endoscópica nasal – Efecto en A. Esfenopalatina.
 Control del 90% de epistaxis posterior (36% reintervención).
 Jeringa de calibre 25, aguja doblada desde la punta 1.5cm
 Irrigar 1ml de epinefrina

Tratamiento dirigido - Cauterización
 Cauterización química con nitrato de plata. Menos efectiva si
hay sangrado activo.
 Cauterización eléctrica es preferida si hay sangrado activo +
dispositivo de succión.
 Anestesiar y descongestionar las cavidades nasales antes de
la cauterización.
 No cauterizar bilateralmente en la misma consulta. Evitar
sonarse la nariz por al menos 1 semana.

Tratamiento dirigido – Agentes hemostáticos tópicos
 Agentes absorbibles -> Fomentan agregación plaquetaria y
activación de la coagulación local.
 Celulosa oxidada regenerada (Surgicel, Ethican)
 Esponja de gelatina (Gelfoam)
 Colágeno microfibrilar (Avitae)
 Trombina con matriz gelatinosa (Floseal)

Tratamiento dirigido – Taponamiento nasal
 En caso de no identificar la fuente del sangrado, o sangrado
múltiple.
 En caso de no poder utilizar el equipo adecuado.
 Medida temporal o definitiva.
 FR: Nivel socioeconómico bajo, anticoagulación, masculino,
anciano, invierno
 Puede utilizarse material absorbible o no absorbible.
 Riesgos: hipoxia, dolor, sequedad nasal, epífora, disfunción de
la trompa de Eustaquio, sinusitis iatrogénica.

Taponamiento Posterior
 Preferido en caso de epistaxis posterior
 Útil en epistaxis refractaria a otras medidas.
 Se utiliza sonda Foley con balón de 30cc.
 Al observar debajo de orofaringe inflar con 5 a 1ml y tirar para
bloquear la coana.
 Detiene el sangrado o lo hace anterior.
 Riesgo de necrosis alar nasal
 Monitorización c/pulsioxímetro y monitorización cardíaca.

Taponamiento Posterior - Complicaciones
Doloroso/
incómodo
Necrosis
alar nasal –
Perforación
del septum
Disrupción
de mucosa -
sinequias
Obstrucción
de la vía
aérea
Bradicardia
por reflejo
de
estimulación
Disfunción
de la
trompa de
Eustaquio

Antibioticoterapia
 Debido al riesgo beneficio = 1 o 2 semanas con clindamicina
y/o TMP-SMX para prevenir choque estafilocócico
 Spray nasal iniciando al día o 2 días de retirado el
taponamiento.

Tratamiento – Manejo Quirúrgico
 Ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina (ESPAL)
a) Identificar la crista etmoidalis – anterior/inferoanterior al foramen esfinopalatino.
b) Incisión anterior en el área hasta encontrar la crista etmoidales y removerla.
c) Ramas de la A. esfenopalatina emergen del foramen posterior. Se diseccionan y
ligan.
d) Al lograr la hemostasia: se coloca un colgajo y material hemostático.
Resuelven >90% de epistaxis a largo plazo.
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47-13. [Ilustración]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck
surgery. 7th ed.

 Ligadura endoscópica de la arteria maxilar
a) Antrostomía maxilar exponiendo la pared posterior del seno maxilar.
b) Perforación o retiro del hueso y se expone el tejido graso de la fosa pterigopalatina.
c) Se liga la arteria y cauteriza,
d) Al lograr la hemostasia: se coloca material hemostático.
Es más común que se utilice en procedimientos de base de cráneo.
Mayor riesgo al nervio vidiano, palatino mayor e infraorbitario.
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47-13. [Ilustración]. Recuperado de Cummings

 Ligadura de la arteria etmoidal anterior
No es común que sea la causa de epistaxis -> Trauma de base del cráneo o
iatrogénica.
a) Etmoidectomía completa y localizar la base del cráneo etmoidal.
b) Ligar o electrocauterizar (si se encuentra canal óseo taladrar levemente).
Puede abordarse mediante la Incisión de Lynch

Tratamiento - Manejo quirúrgico/Embolización
Ligadura de la arteria carótida externa -> Se le considera como última opción y es mediante un abordaje
transcervical.
Embolización: 75 a 92% de efectividad en epistaxis persistentes.
Problemas/riesgos por migración: ceguera, EVC (hasta en 1.5% de casos), hematoma en sitio de punción, LRA.

Tratamiento – Embolización - Indicaciones
Preoperatoria
a cirugía de
tumores
vasculares
Control en
daño de la
ACE
Carcinoma
nasofaríngeo
o tumor del
tracto
sinusal
Trauma
craneofacial
y fragmentos
óseos
móviles • Flint, P. et al. (2021). Figure 47-16 (B). [Ilustración]. Recuperado de
Cummings Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47-16 (A). [Ilustración].
Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck
surgery. 7th ed.

Epistaxis Pediátrica
Normalmente resuelve espontáneamente.
Más común por hurgarse la nariz.
Si cooperan, utilizar nitrato de plata.
En caso de recurrencia y grave: Pensar en condición hematológica.
Diferencial en jóvenes: nasoangiofibroma juvenil si:
masculino, obstrucción unilateral y epistaxis.

Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria/Osler-Weber-Rendu
Desorden vascular multisistémico autosómico dominante causante de la formación de telangiectacias
mucosas y de la piel así como malformaciones arteriovenosas en pulmones, cerebro e hígado.
Asociado a 2 genes:
a) HHT1 – mutación en gen endoglina (ENG) en cromosoma 9q33-34.1
b) HHT2 – muttación en gen ALK1 en cromosoma 12q11-14
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins
Lisboma, MP et al. (2010). La epistaxis en la enfermedad de rendu-osler-weber. Presentación de un caso y revisión bibliográfica. O.R.L. Aragon’2010; 13(2):27-
29.
.

Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria/Osler-Weber-Rendu
29.
.
90%
presentan
epistaxis
recurrente
Edad media
de aparición:
12 años
A mayor
edad más
episodios
Común el
requerimiento
de
transfusión
sanguínea

HHT - Diagnóstico
Se necesitan al menos 3 criterios para poder diagnosticar un HHT clínicamente:
1- Historia de epistaxis
2- Telangiectasias múltiples en localizaciones típicas (dedos, labios, cavidad oral, nariz, lecho subungüeal)
3- Lesión visceral: Telangiectasia gastrointestinal (40%) Malformación arteriovenosa en: pulmón (30%),
hepática (30%), cerebal (5-11%), medular (?)
4- Antecedente heredofamiliar de familiar de 1er grado con diagnóstico de HHT.
29.
.

HHT - Tratamiento
La mayoría de los casos responden a medidas conservadoras.
Tratamiento quirúrgico: el más utilizado es cauterización o fotocoagulación con láser de las telangiectasias.
Se utiliza el láser de potasio titanil fosfato para conseguir ablación de vasos submucosos.
Septodermoplastia/Dermoplastia nasal de Saunders
Cierre nasal completo/Procedimiento de Young
modificado por Lund – Última instancia – Detiene el
sangrado pero evita el flujo del aire.
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47-13. [Ilustración]. Recuperado de Cummings
29.

Algoritmo
• Flint, P. et al. (2021). Figure 47-18. [Algoritmo]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.

Bibliografía
• Lisboma, MP et al. (2010).
La epistaxis en la
enfermedad de rendu-
osler-weber. Presentación
de un caso y revisión
bibliográfica.
• O.R.L. Aragon’2010;
13(2):27-29.
• Flint, P. et al. (2021).
Cummings.
Otolaryngology-head
and neck surgery.
Estados Unidos:
• Elsevier Saunders.
• Johnson, JT- & Rosen, CA.
(2014). Bailey’s head &
neck surgery.
Otolaryngology. Estados
Unidos:
• Lippincott Williams &
Wilkins.
• Stewart, R et. al. (2018).
ATLS. Advance Trauma
Life Support – Student
Course Manual. Estados
Unidos: American College
of Surgeons

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