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- 1. EPISTAXIS Dra. Yoselin Savely Cortez Vargas R1 ORL y CCC HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN Modulo: Rinología
- 2. EPISTAXIS ANTERIOR: (90%) en el plexo de Kiesselbach (área de Little) Confluencia de: Arteria etmoidal anterior ´ Arteria esfenopalatina Arteria palatina mayor Arteria labial superior EPISTAXIS POSTERIOR: Plexo de Woodruff, posterior e inferior al cornete medio Ramas: Esfenopalatina A. Faríngea ascendente IRRIGACIÓN: Rico suministro sanguíneo por ACI y ACE Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 3. GENERALIDADES Hemorragia nasal Urgencia No.1 en ORL 60% de la población 6% requiere atención médica Edad de presentación es heterogénea 13% episodios recurrentes IDIOPÁTICA NEOPLASIAS TRAUMÁTICAS IATROGÉNICAS Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 4. GENERALIDADES Mayor incidencia: Niños < 10 años y > 35 años Mas común en hombres y en invierno Causa más común: Trauma nasal (digital autoinducido) Dentro de los 30 días de presentación: Tasa de recurrencia 13.9% Tasa de mortalidad 3.4% Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 5. ETIOLOGÍA Etiología general Enfermedad especifica Mucosa primaria Irritación de la mucosa Presión positiva continua de la vía aérea Cánula nasal Desviación septal Perforación septal Sistémico Hipertensión Arterioesclerosis Telangiectasias hemorrágicas hereditarias Trombocitopenia Antiplaquetarios o agentes anticoagulantes Enfermedad crónica del hígado, cirrosis Enfermedad crónica del riñón Trauma Manipulación digital Sonarse la nariz Fx faciales o de la base de cráneo Cuerpo extraño Piercings Lesión química Iatrogénica Posoperatorio de cirugía nasal, septal o sinusal Colocación de sonda nasogástrica Taponamiento nasal Fármacos Esteroides nasales tópicos Aerosoles salinos Abuso de la cocaína Infecciones Rinosinusitis viral, bacteriana y fúngica Inflamatorio Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) Sarcoidiosis Granulomatosis eosinofílica con poliangitis Neoplásicas Hemangioma Granuloma piogénico Papiloma: invertido, escamoso Angiofibroma juvenil Malignidad: carcinomas, linfomas y sarcomas Hematológico Hemofilia Enfermedad de Von Willebrand Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 6. DIAGNÓSTICO Considerar causas subyacentes Adecuada historia clínica Checar Presión arterial 50% riesgo Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 7. MEDIDAS PREVENTIVAS Hidratación tópica Humidificador nasal Evitar hurgarse la nariz Aumentar uso en climas fríos Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.C
- 8. MANEJO INICIAL ABC (vía aérea, respiración y circulación) Determinar lado, cantidad, tiempo, frecuencia y duración Acceso intravenoso para reanimación Taquicardia Hipotensión ortostática Mucosas secas o pálidas Hipotensión TEMPRANOS TARDIOS Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 9. MANEJO INICIAL Pérdidas de sangre evidente: BHC y tipo de sangre TRANSFUNDIR: Hb: 7 g/dl 8 g/dl (px con comorbilidades cardiovasculares o antecedente de cirugía ortopédica) Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 10. Examinación y manejo inicial Lámpara frontal Espéculo nasal Fórceps de bayoneta Endoscopio nasal Aspiraciones de Frazier para intentar localizar sitio de sangrado activo Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 11. Medidas conservadoras En epistaxis anterior la mayoría se controlan aplicando presión firme en la porción cartilaginosa de la nariz anterior por 15-20 min, inclinando la cabeza hacia adelante. En epistaxis lentas aplicar inspiración suave ``olfatear el aire´´ efectivo en pacientes después de una cirugía nasal, septal y sinusal. Vasoconstrictor tópico: Oximetazolina Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 12. ATENCIÓN INMEDIATA Sangrado activo Criterios de epistaxis severa Inestabilidad hemodinámica Pacientes con comorbilidades
- 13. Control del sangrado Epistaxis activa • Aspiración • Compresión • Oximetazolina Identificar sitio • Cauterización • Surgicel o gelfoam Endoscopía • Sospecha de epistaxis posterior • Difícil control
- 14. Control del sangrado Taponamiento anterior o posterior • No se identifica el sitio de sangrado • No se logra controlar el sangrado • ATB tópico • Vigilancia
- 15. Tratamiento dirigido: cauterización o agentes tópicos hemostáticos. Cauterización química con nitrato de plata. Menos efectivo en sangrado activo Cauterización eléctrica con dispositivo de succión es preferible en pacientes con sangrado activo Anestesiar y descongestionar las cavidades nasales (lidocaína y oximetazolina) o (lidocaína con epinfrina) Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins RIESGO: Perforación septal
- 16. Agentes hemostáticos tópicos Promueven la agregación plaquetaria y la activación de la vía de coagulación EJEMPLOS: Celulosa regenerada oxidada (Surgicel, Ethicon) Esponja de gelatina (Gelfoam, Pfizer, NY) Colageno microfibrilar (Avitae) Trombina con matriz gelatinosa (Floseal) Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 17. Dar antibiótico en taponamiento nasal ◦ Se sugiere: Periodos cortos de antibióticos 1-2 semanas. Clindamicina y/o TMP-SMX para prevenir choque estafilocócico. ◦ Hay que revisar la resolución de epistaxis aguda, dejar el empaque por 1-5 días, una vez retirado hay que iniciar con Spray nasal. Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 18. EPISTAXIS Pediátrica Resuelve con medidas conservadoras al menos que sea causa inusual (ej: coagulopatía y tumor) Causa: TRAUMA DIGITAL TRATAMIENTO: Hidratación y humidificación mucosa nasal anterior Cauterización con nitrato de plata (vasos septales prominentes) Epistaxis grave o recurrente: Descartar enfermedades hematológicas Angiofibroma juvenil: Dx diferencial en adolescentes. Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 19. EPISTAXIS EN EMBARAZO Común en el embarazo Aumento de la vascularización de la mucosa nasal PREVALENCIA: 20.3% a 6.2% (no embarazadas) ESTROGENOS PROGESTERONA H. CRECIMIENTO PLACENTARIO Maria Gracia Pizzioni (2019), Management of Severe Epistaxis during Pregnancy: A Case Report and Review of the Literature
- 20. EPISTAXIS EN EMBARAZO Estrógenos Progesterona H. Crecimiento placentario Aumentan vascularización y edema de la mucosa Exacerban congestión vascular Enmascara epistaxis grave Vasodilatación Sistema cardiovascular Maria Gracia Pizzioni (2019), Management of Severe Epistaxis during Pregnancy: A Case Report and Review of the Literature
- 21. EPISTAXIS EN EMBARAZO TRATAMIENTO PARTO / MUERTE FETAL: CESE INMEDIATO SANGRADO 1 Medidas conservadoras: Ac. Tranexámico IV Taponamiento anterior Cauterio bipolar 2 3 Qx: Ligadura de vasos Interrupción embarazo Maria Gracia Pizzioni (2019), Management of Severe Epistaxis during Pregnancy: A Case Report and Review of the Literature
- 23. Ligadura endoscópica arteria esfenopalatina Cresta etmoidal Foramen esfenopalatino Nervio palatino mayor Landmarks Preferible si origen es posterior e intratable ● Técnica: disección de cornete medio ● Éxito: 92-100% Eugene N. Meyers, Third Edition. Operative otolaringology. Head and neck surgery. Elsevier
- 24. INDICACIONES CONTRAINDICACIONES ● Epistaxis severa origen posterior / unilateral ● Origen desconocido ● Abordaje quirúrgico transpsterigoideo ● Tumor vascular ● Epistaxis recurrente ● Riesgo para anestesia general ● Coagulopatía ● Tumor vascular con irrigación sanguínea variable (preferible la angiografía y embolización) Eugene N. Meyers, Third Edition. Operative otolaringology. Head and neck surgery. Elsevier Ligadura endoscopica arteria esfenopalatina
- 25. Ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina PASOS A SEGUIR: 1.-Vasoconstricción mucosa nasal con Oximetazolina 2.-Infiltración con Lidocaina + epinefrina 3.-Realizar antrostomía maxilar: Se medializa el cornete medio para acceder a meato medio Proceso uncinado se reseca 4.-Se identifica el formen esfenopalatino (cresta etmoidal se encuentra anterior) 5.- Se disecan las ramas de la arteria 6.- Hemoclips/cauterización 7.- Cubierta de gelfoam NO COLOCAR TAPONAMIENTO POSOPERATORIO Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders. Eugene N. Meyers, Third Edition. Operative otolaringology. Head and neck surgery. Elsevier
- 27. Complicaciones ◦ Hemorragia postoperatoria ◦ Perforación septal ◦ Necrosis cornete inferior ◦ Sinequias ◦ Sinusitis ◦ Hiperestesia palatina Eugene N. Meyers, Third Edition. Operative otolaringology. Head and neck surgery. Elsevier
- 28. Ligadura endoscópica de la arteria maxilar PASOS A SEGUIR: 1.- Antrostomía maxilar con exposición de la pared posterior del seno maxilar. 2.- Perforación o retiro del hueso y se expone el tejido graso de la fosa pterigopalatina 3.- Se disecciona, se liga con clips y se cauteriza. 4.- Colocar material hemostático y monitorear. Ligadura A. Maxilar frecuentemente es un procedimiento de la base del cráneo. RIESGOS: Lesión nervio vidiano, palatino mayor y el infraorbitario nervioso Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 29. Ligadura de la arteria etmoidal anterior Poco frecuente epistaxis de A. etmoidal anterior (Trauma base de cráneo) PASOS A SEGUIR: 1.- Etmoidectomía completa y localización de la base del seno etmoidal 2.- Ligar o electrocauterizar y en caso de que este en canal óseo perforar gentilmente. ALTERNATIVA: Vía abierta enfoque transorbitario: Incisión de Lynch Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 30. Incisión de Lynch externa Incisión curvilínea 3cm longitud. Periostio se eleva posteriormente a lo largo sutura frontonasal hasta cresta lagrimal posterior. Elevación de colgajo a lo largo sutura frontoetmoidal hasta agujero etmoidal anterior Una vez aislado el vaso ligar arteria etmoidal. A. Etmoidal posterior se puede encontrar a 9-15 mm agujero etmoidal Complicaciones: Fuga LCR, lesión orbitaria, diplopía secundaria a lesión m. oblicuo Kennedy, DW. & Hwang, PH. (2012). Rhinology: Diseases of the nose, sinuses, and skull base. Estados Unidos: Thieme Medical Publishers
- 31. Embolización Más costosa que el tratamiento quirúrgico A. Maxilar o sistema carotídeo externo son los mas comúnmente embolizados Eficaz en epistaxis recurrente (éxito 75-92%) RIESGOS: Dolor facial., trismus, amaurosis Ceguera Accidente cerebrovascular Hematomas en sitio de punción Lesión renal aguda por el contraste Muerte Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 32. INDICACIONES Carcinoma nasofaríngeo y tumores tracto sinusal Preoperatorio: Tumores vasculares (angiofibroma) Trauma creneofacial y fragmentos óseos móviles Lesión A. carótida Embolización Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 33. Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-weber rendu) Trastorno vascular multisistémico Autosómico dominante Formación de telangiectasias en mucosas y en la piel así como malformaciones arteriovenosas en pulmones, cerebro e hígado Epistaxis repetidas de diversa gravedad y frecuencia Propensos a transfusiones repetidas Atención multidiciplin Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 34. Asociado a 2 genes: a) HHT1 – mutación en gen endoglina (ENG) b) HHT2 – mutación en gen ALK1 Criterios Curazao Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-weber rendu) B. I Mani (2020). Osler Weber Rendu Syndrome. An International Journal of Medicine, Volume 113, Issue 8, Pages 586–587
- 35. Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-weber rendu) TRATAMIENTO Medidas conservadoras Terapia hormonal: Tamoxifeno Bevacizumab Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders. Quirúrgico: cauterización o fotocoagulación láser de telangiectasias. Se utiliza el láser de potasio titanil fosfato para conseguir ablación de vasos submucosos. Electrocauterio bipolar complemento al láser, eficaz con telagiectasias y sangrado activo
- 36. Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-weber rendu) • Flint, P. et al. (2021). Figure 47-13. [Ilustración]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed. Septodermoplastía. Cierre nasal o procedimiento de Young modificado por Lund (casos severos con falla de otros tx) Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 37. Algoritmo ABC`s Reanimación con líquidos Establecer acceso intravenoso BHC y tipo de sangre Control de hipertensión Tratar causa subyacente que predisponga a sangrado Succión de coágulos Examinar la nariz con lampara frontal o endoscopio rígido para identificar la fuente del sangrado Fuente identificadas: Electrocauterio bipolar, cauterio de nitrato de plata, agente hemostásico tópico. Hemostasia conseguida Humidificación nasal, sprays nasales, cremas nasales para narinas anteriores Fuente no identificada o control ineficaz • Taponamiento nasal- absorbible o no absorbible, anterior o posterior. • Minimizar el trauma nasal • Considerar antibioticoterapia profiláctica • Mantener el taponamiento 1-5 días dependiendo de la severidad del sangrado • Ligadura endoscópica de arteria esfenopalatina • Evaluar todas las posibles áreas de sangrado • Considerar la posibilidad de múltiples ramas Angiografía y embolización Trauma facial Carcinoma nasofaríngeo u otro tumor sinusal Lesión carotidea Si recurre con el taponamiento o se presenta después de retirarlo Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
- 38. GRACIAS
Notas del editor
- La anatomía puede ser imprecisa a la hora de poder diferenciar entre una hemorragia anterior y posterior pero tener en cuenta que la anterior es mas frecuente y viene del tabique nasal y la posterior mas abundante y lateral a la ramas de la a. esfenopalatina Maxilar. Ramas terminales: a) Esfenopalatina, b) Palatino descendente, c) Infraorbital, d) Alveolar postero-superior A. oftálmica da lugar a etmoidal anterior Facial a labial superior EPISTAXIS POSTERIOR: Maxilar da lugar a a. esfenopalatina A. Carotida externa a faríngea ascendente
- La mayoría sin causa sistémica subyacente (90%)
- Tener en cuenta que es mas un sintoma que una condición (Buscar causas). Clasificaciòn: primario (o idiopática), que representa la mayoría de los casos, o secundario, que resulta de factores locales o sistémicos conocidos Podrian causar coagulopatía sistematica leve: ajo, ginkgo, ginseng Si bien la hipertensión exacerba la epistaxis, no ha demostrado ser un factor causal independiente (10). Cuando se sospecha hipertensión en el contexto de una epistaxis, debe investigarse y tratarse adecuadamente. son factores que pueden dificultar mucho el control de la hemorragia intranasal. más desafiante, y el control exitoso probablemente solo sea posible si se abordan las causas subyacentes (Tabla 47.2). Se cree que la hipertensión arterial tiene alguna asociación con la epistaxis, aunque hay datos contradictorios. Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que la presencia de hipertensión confería más del 50% de riesgo de epistaxis.23
- Causas subyacentes: agentes antiplaquetarios, anticuagulantes, suplementos, cuogulopatia, uremia, torombocitopenia, enfermedades hematológicas. Hipertension confiere mas 50% de riesgo de epistaxis. Aumento en la presión hemodinamica debido a los cambios ateroescleroticos enlas paredes de los pequeños vasos. Su control es difícil por lo que se basa en controlar la presión arterial para mejorar su incidencia y gravedad
- Epistaxis de gran volumen pueden generar aspiración y si los pacientes cuentan con poca reserva pulmonar la intubaciòn puede ser necesaria Taquicardia signo clínico temprano de perdida aguda de sangre.
- Oximetazolina se administra antes de aplicar presión, pero se debe limitar su uso a 3 días o menos para disminuir el riesgo de rinitis medicamentosa
- Requerimiento de transfusiones o ingresos por epistaxis previamente
- En todos los casos en los que el tratamiento dirigido es exitoso, una ventaja significativa es que el paciente puede no requerir ingreso. Luego de una hemostasia exitosa, se debe indicar a los pacientes que se abstengan de sonarse la nariz durante al menos 1 semana.
- El área cauterizada formará una costra, que debe dejarse solo para que se desprenda espontáneamente, dejando un cicatrizado superficie detrás. Los pacientes pueden hidratar las cavidades nasales con solución salina. aerosoles y cremas para evitar la acumulación de costras. Evitar cauterización bilateral a tabique nasal para evitar riesgo perforación
- Esto tiene la ventaja añadida de minimi Floseal, ganó popularidad como potente agente hemostático que se puede utilizar tanto para la epistaxis anterior como para la posterior.zar malestar de la cauterización, así como evitar el trauma de la mucosa como en el caso de taponamiento nasal. Con el material hemostático: se debe aplicar suavemente sobre el sitio de sangrado y una suave presión debe ejercerse hacia la superficie sangrante para "empujar" el material hemostático. La ventaja es que el paciente puede no requerir ingreso. Siguiente hemostasia exitosa, se debe indicar a los pacientes que se abstengan de sonarse la nariz durante al menos 1 semana.
- Taponamiento nasal es un medio de cultivo bacteriano (sangre y mucosidad) por lo tanto se crerìa que hay un riesgo de desarrollar sinusitis oportunista y podría dar lugar a un síndrome de shock toxico por Staphylococcus por lo que se sugiere administrar cobertura antiestafilococica como medida profiláctica Estudio de 990 pacientes no se encontró sindromo de choque toxico sin usar antibiotico como medida profiláctica. Pero por la existencia como quiera del riesgo de un choque toxico comparada con el riesgo de que si le das antibiotico y no lo necesita desarrolle resitencia bacteriana, se prefiere dar ab en periodos cortos. La resolución de la epistaxis se confirma mediante el examen directo de ambas fosas nasales anteriores y la orofaringe el empaque debe dejarse en su lugar para la formación de coagulo duro tomara dentro de 1-5 días, hay que humedecer el empaque antes de retirarlo 1-2 días después de retirar el tapon.
- trastornos hemorrágicos como hemofilia o enfermedad de von Willebrand. El angiofibroma juvenil debe ser parte del diagnóstico diferencial para cualquier varón adolescente que se queje de obstrucción nasal unilateral y epistaxis. epistaxis en niños menores de 2 años es rara y debe despertar la sospecha de una enfermedad subyacente o maltrato infantil
- La epistaxis es un problema común en el embarazo, secundaria a un aumento de la vascularización de la mucosa nasal. un gran volumen La epistaxis es poco común en mujeres sin factores de riesgo (como anticoagulantes o trastornos de la coagulación sanguínea) [9]. cuando es severo la pérdida de sangre por la nariz ocurre en el tercer trimestre del embarazo existen diferentes abordajes terapéuticos: taponamiento nasal, esponja/espuma hemostática, cauterización o diatermia, ligadura de arteria esfenopalatina. La pérdida aguda de sangre podría poner en peligro la vida. tanto para la madre como para el feto. La hospitalización es obligatoria, la sangre a menudo se requiere transfusión, terapia intravenosa de ácido tranexámico, Intervención otorrinolaringológica (oído, nariz, garganta) para el manejo de la epistaxis. Luego, los obstetras tienen que decidir si es necesario inducir el parto. y si es posible parto vaginal. En teoría, el parto vaginal podría estar contraindicado debido a los esfuerzos requeridos, los empujones durante la segunda etapa tardía, las maniobras de Valsalva pueden inducir Epistaxis de nuevo. En la literatura solo se reporta un caso de entrega, por Hardy et al. [6], en los demás casos una emergencia o Se realizó cesárea electiva. La anemia fetal puede ser secundaria a epistaxis materna masiva aguda refractaria a tratamiento conservador. En algunos casos, interrupción del embarazo. representa la mejor solución, porque los cambios maternos en la volemia y las mucosas nasales se detienen al mismo tiempo. La epistaxis en el embarazo no es tan infrecuente y autolimitada, es más de tres veces que en mujeres no embarazadas [10]. Sin embargo cuando ocurre en el tercer trimestre, podría convertirse en una amenaza para la vida y una trato severo para los obstetras. Operativo ENT (oído, nariz, garganta) generalmente se solicita la gestión, incluso si hay pruebas limitadas sobre el abordaje correcto de la epistaxis severa en el embarazo, complicado por la evidencia de que ciertos productos están contraindicados (gasas de parafina con yodoformo de bismuto, gasas de cinta empapadas) (Cuadro 2) [8]. Cuando se logra la terminación de la epistaxis, cuanto más el manejo depende de la edad gestacional. Cuando materno y fetal las condiciones son lo suficientemente buenas para esperar, el manejo conservador es para ser preferible, para evitar riesgos de parto prematuro, pero si el la edad gestacional está cerca del término, es evaluable la inducción del parto o cesárea electiva. La inducción del parto es posible cuando el cuello uterino está favorable, usando infusión vaginal de prostaglandinas u oxitocina, si Bishop La puntuación es de 0 a 3. Se prefiere una cesárea planificada
- Interrumpier embarazo resuleve hipovolemia y cambios hormonales Antifibrinolitico, efecto inhibidor competitivo sobre la activación de fibrinolisina
- La crista ethmoidalis es una proyección triangular de hueso justo por delante del agujero esfenopalatino. 2. Agujero esfenopalatino está situado en el ángulo posterosuperior del seno maxilar y está formado por la unión del hueso palatino y el esfenoides (fig. 98.1). 3. Nervio palatino mayor (nervio palatino descendente): desciende verticalmente en la pared nasal lateral, por debajo del agujero esfenopalatino.
- • Vasoconstricción de la mucosa nasal con oximetazolina (0,05%) Una vez concluidas las preparaciones anestésicas, se retira el taponamiento nasal y se reemplaza por algodonoides empapados en solución de oximetazolina (0,05%). Es raro que los pacientes continúen sangrando activamente en este momento debido a los efectos de la anestesia hipotensora, la elevación de la cabeza y la vasoconstricción tópica. • Antrostomía maxilar (fig. 98.2) Se realiza una endoscopia nasal con un endoscopio de 0 grados para identificar puntos de referencia normales y buscar signos de hemorragia activa. Si la visualización se ve afectada debido a un sangrado activo, se puede lograr una hemostasia temporal con electrocauterio de succión monopolar. El cornete medio se medializa para acceder al meato medio. Si hay obstrucción secundaria a una concha bullosa, se reseca parcialmente para mejorar el acceso. En el caso de una desviación septal grave que impida la visualización, se realiza una septoplastia para permitir el acceso sin obstáculos al meato medio. Una antrostomía maxilar facilita la exposición del SPA proximal y proporciona espacio adicional para la instrumentación. El proceso uncinado se reseca con pinzas de mordida, el el colgajo se remplaza y se coloca material hemostático.
- Hemorragia La hemorragia posoperatoria suele deberse a un traumatismo de la mucosa y el tratamiento depende de la gravedad. La epistaxis menor puede tratarse de manera conservadora con aerosol descongestionante tópico o taponamiento nasal anterior. La epistaxis severa indica fracaso de la ligadura quirúrgica o sangrado de un sitio diferente. Si la endoscopia nasal sugiere que el sangrado proviene del SPA del mismo lado que la cirugía, las opciones incluyen una nueva exploración en el quirófano o una angiografía con embolización. Se aplican las mismas consideraciones que se discutieron anteriormente. La cirugía brinda la oportunidad de abordar tanto la SPA como la AEA. Las razones comunes de falla incluyen un hemoclip desplazado, sangrado del SPA proximal al hemoclip o falla en reconocer una rama del SPA. En raras ocasiones, el sangrado del SPA contralateral requerirá la ligadura del SPA en ese lado. 2. Sinequias Las sinequias se pueden prevenir con el uso de férulas septales de silastic durante 1 a 2 semanas. Si se forman sinequias, la lisis no es necesaria a menos que sean sintomáticas (obstrucción de las vías respiratorias o de los senos paranasales). 3. Sinusitis La sinusitis puede deberse al edema de la mucosa por el taponamiento nasal y la instrumentación, y puede tratarse con antibióticos orales, aerosoles de esteroides tópicos e irrigación con solución salina. La rinosinusitis crónica puede ocurrir como consecuencia de la cicatrización postoperatoria del complejo ostiomeatal. 4. Hipestesia palatina por lesión del nervio palatino descendente La mayoría de las lesiones nerviosas son parciales y transitorias. A los pacientes se les asegura que la sensación volverá en un período de semanas a meses. 5. Necrosis del tabique nasal En raras ocasiones, se producirá necrosis del tabique nasal después de la ligadura de SPA. Los factores de riesgo potenciales incluyen la ligadura de SPA bilateral y la cauterización extensa del tabique y
- La arteria maxilar (Caldwell-Luc) viaja de lateral a medial y a menudo puede ser visto como una estructura pulsátil una vez que se expone la grasa. el tronco principal y diseccionar tanto medial como lateralmente para acomodar la colocación del clip. Se deben colocar dos clips proximalmente sobre toda la circunferencia del vaso y uno distalmente; bipolar se aplica electrocauterio entre los clips y la arteria seccionada. Los resultados informados para la ligadura de la arteria maxilar son comparables con los logrados para ESPAL, aunque la ligadura de la arteria maxilar es frecuentemente realizado para procedimientos de la base del cráneo Debido a una disección más extensa de la fosa pterigopalatina, existe un mayor riesgo para los alrededores estructuras neurales, incluido el nervio vidiano (disminución del lagrimeo y ojos secos), nervio palatino mayor (parestesia palatina) y nervio infraorbitario nervioso (parestesia nasal y de la mejilla). LIGADURA DE LA A. CAROTIDA EXTERNA Ultimo recurso: Abordaje transercival , Control de epistaxis severa refractaria . Ya no se usa debido a las técnicas endoscópicas avanzadas que permiten la visualización adecuada debido a ser mas invasivo y peligroso Nervio viriano (glosofaríngeo), Palatino mayor del N maxilar (v2) (trigémino), Infraorbitario viene del maxilar
- Traumatismos : por ejemplo, naso-órbito-etmoidal fracturas) o lesión iatrogénica (por ejemplo, seno endoscópico o base del cráneo cirugía). Si la arteria etmoidal anterior se secciona más medialmente, el resultado probable es una epistaxis que es poco probable que se detenga sin intervención quirúrgica (por su ubicación superior en la cavidad nasal). Si seccionado más lateralmente, el muñón proximal puede retraerse en la órbita y producir un hematoma retrobulbar, que es una emergencia quirúrgica que requieren descompresión orbital inmediata. En la realización de cráneo anterior cirugía de base (p. ej., abordajes transcriptiformes y transplanum), la Las arterias etmoidales anterior y posterior a menudo se ligan profilácticamente para resección de tumores. Lynch es un método sencillo para la anatomía en esta área, aunque tiene la desventaja potencial de dejando una cicatriz visible. El abordaje precaruncular o transcaruncular es un técnica más nueva, sin cicatrices, que ofrece una excelente exposición a la parte anterior y arterias etmoidales posteriores dentro de sus agujeros óseos. La incisión se puede cerrar con tripa de absorción rápida suturas y tratado con pomada oftálmica de eritromicina durante varios días después de la operación. Regla de distancias: A. etmoidal anterior a 24 mm de cresta lagrimal anterior. Art. Etmoidal posterior a 12 mm de la a. etmoidal anterior. Nervio óptico a 6 mm de arteria etmoidal posterior.
- Incisión de Lynch: medial al canto interno a mitad de camino entre este y línea media del dorso nasal
- Neuroradiologos intervencionistas Evita la necesidad de anestesia general y en aquellos pacientes que no sean candidatos a cirugía la ceguera (arteria oftálmica), accidente cerebrovascular (arteria carótida interna), y otras complicaciones relacionadas con el infarto vascular. Otro posible Las complicaciones incluyen la formación de hematomas en el sitio de punción (por ejemplo, arteria femoral) y lesión renal aguda por material de contraste yodado administración
- Segundo, La embolización preoperatoria es útil para los tumores vasculares, especialmente angiofibromas juveniles, antes de la resección quirúrgica y se ha demostrado que Disminuir la pérdida de sangre intraoperatoria debido a la desvascularización de la tumor. Finalmente, la epistaxis de la arteria carótida, ya sea a través lesión carotídea iatrogénica durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales o de la base del cráneo o reventón de otras causas externas, se maneja mejor definitivamente con local control en el sitio de sangrado intranasal seguido de intervencionismo tratamiento radiológico.
- Epistaxis por telangiectasias nasales es la queja más común afecta el 90% de los pacientes con HHT a través del tiempo. Epistaxis repetidas de diversa gravedad y frecuencia, con un impacto negativo significativo en la calidad de vida. Propensos a recibir transfusiones repetidas. Coordinación de la atención multidisciplinar entre otorrinolaringólogos, genetistas, radiólogos intervencionistas y otros especialistas es de vital importancia en el cuidado a largo plazo de estos pacientes. Medidas conservadoras en la mayoría de los casos
- La condición sólo se hace evidente en edad adulta. La epistaxis recurrente y la anemia ferropénica crónica son presentaciones comunes. Las malformaciones arteriovenosas grandes se pueden asociar con insuficiencia cardíaca de alto gasto debido a la derivación y ictus por embolización paradójica2. El tratamiento consiste en reemplazo de hierro, transfusiones y terapias ablativas para el telangiectasia.3 Talidomida (anti-angiogénesis) se puede probar pero recientemente anticuerpo contra el factor de crecimiento endotelial vascular (Bevacizumab) ha demostrado ser beneficioso
- Medidas conservadoras: Humidificación nasal y evitación de traumatismos (es decir, minimizar taponamiento) previenen traumatismos inadvertidos en las telangiectasias. Tamoxifeno: efecto antiendotelial (promesa en algunos estudios). Bevacizumab evidencia aun contradictoria. Los resultados después de los tratamientos con láser son variable pero generalmente disminuirá la severidad y frecuencia de la epistaxis en el transcurso de meses a años, con la correspondiente mejora en la calidad de vida de los pacientes. Para lograr la ablación submucosa de los vasos sanguíneos mientras intenta salvar la mucosa, el titanil fosfato de potasio (KTP) láser se utiliza comúnmente. BEVACIZUMAB: INHIBIDOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR Tratamientos quirúrgicos realizados con menos frecuencia para la HHT epistaxis incluyen septodermoplastia y cierre nasal
- . La septodermoplastía consiste en la extirpación de la mucosa del tabique nasal y del suelo nasal. (que albergan telangiectasias), dejando el pericondrio subyacente intacto, y reemplazándolo con un injerto de piel de espesor parcial El cierre nasal, o procedimiento de Young modificado por Lund, produce cese del sangrado cuando hay un cese completo del flujo de aire a través la nariz y se reserva para los casos más severos que han fallado a otros tratos.