ANESTESIOLOGIA

1. ALGORITMO DE MANEJO EN PACIENTE
CON ACCESO AXIAL DIFÍCIL Y VÍA
AÉREA DIFÍCIL, PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DEL TEMA
Dra. Flora Marisol Gutierrez Vazquez
Residente de primer año de anestesiología
Hospital General Regional no. 1
Noviembre 2021

2. BLOQUEO EPIDURAL FALLIDO: CAUSAS
Y TRATAMIENTO
Las razones de un bloqueo epidural
inadecuado incluyen
Colocación primaria incorrecta.
Migración secundaria de un catéter
después de la colocación correcta
Dosis subóptima de anestésicos
locales.
Las definiciones dadas cubren un
espectro
que van desde analgesia
insuficiente hasta el desplazamiento
del catéter
a cualquier motivo para la interrupción
temprana de la analgesia epidural
Hermanides, J. Failed epidural: causes and management. British Journal of Anesthesia 109 (2): 144–54 (2012)

3. FACTORES TÉCNICOS QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO DEL
BLOQUEO
UBICACIÓN ANATÓMICA DEL CATÉTER
Desplazamiento primario de catéteres epidurales
Espacio paravertebral
Cavidad pleural
Intravascularmente
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4. POSICIÓN DEL PACIENTE
La posición del paciente afecta potencialmente la colocación
de la aguja al cambiar la relación de los tejidos óseos y
blandos
La posición de la médula espinal dentro de la columna canal
no es precisamente predecible utilizando medidas como sexo,
peso o altura.
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5. Hermanides, J. Failed epidural: causes and management. British Journal of Anesthesia 109 (2): 144–54 (2012)

6. SITIO DE PUNCIÓN
Se sabe que los anestesiólogos
tienden a ser inexactos cuando
determinar el nivel dermatómico
preciso para la punción
neuroaxial.
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7. LOCALIZACIÓN DEL ESPACIO EPIDURAL.
La colocación correcta obviamente requiere una
identificación correcta del espacio epidural.
Se utilizan una variedad de métodos para confirmar la
posición de la aguja epidural.
La pérdida de resistencia (LoR) el uso de solución
salina se ha convertido en el más utilizado método,
LoR al aire y la técnica de caída colgante son menos
utilizados
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8. DOSIS DE PRUEBA
La mejor forma farmacológica para determinar la
ubicación correcta de un catéter epidural no está
claro.
Una dosis de prueba es dado con los dos objetivos
principales de detectar la localización intratecal o
colocación de catéter intravascular.
Para detectar la posición del catéter intravascular
se han recomendado:
• Pacientes adultas no embarazadas (epinefrina fija
dosis de prueba
• Parturientas (dosis de prueba de fentanilo)
• Niños (dosis de prueba de epinefrina ajustada al
peso).
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9. I Chien, I-Chen Lu, Fu-Yuan Wang, Lee-Ying
Soo, Kwong-Leung Yu y Chao-Shun Tang
Departamento de Anestesiología, Hospital
Universitario Médico de Kaohsiung,
Kaohsiung, Taiwán
Kaohsiung J Med Sci Noviembre de 2003 • Vol
19 • No 11
PUNTO DE REFERENCIA DEL PROCESO
ESPINAL COMO FACTOR PREDECIBLE
PARA BLOQUE EPIDURAL DIFÍCIL: UNA
PERSPECTIVA ESTUDIO EN PACIENTES
TAIWANESES

10. INTRODUCCIÓN
La anestesia regional es nuestra primera opción para la mayoría abdomen
inferior, extremidades inferiores, urológico, ginecológico, y anorrectal.
EXCEPTO EN TRES CATEGORÍAS DE CONTRAINDICACIONES:
Negativa del paciente
Tendencia a sangrado
Infección local o sistémica.
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11. METODOLOGIA
Estudiamos a pacientes que se sometieron a bloqueo epidural a los dos hospitales de enseñanza
durante un período de 2 años.
Los bloqueos fueron epidurales lumbares utilizados como anestesia primaria.
Si se solicitó analgesia epidural para controlar dolor postoperatorio, no retiramos el catéter
epidural hasta que se logró el manejo del dolor.
CARACTERISTICA DE LOS PACIENTES
• Demografía
• Hábito corporal
• Anatomia espinal (normal o deformada, ubjetivamente de
inspección y palpación)
• Nivel espinal (lumbar, torácica)
• Grado de referencia espinal
Grado 1 = los procesos espinosos son visibles
Grado 2 = apófisis espinosas no se ven pero se
palpan fácilmente
Grado 3 = apófisis espinosas no se ven ni se
palpan, pero el intervalo entre ellos
se palpa como una marca baja debajo del pulgar
Grado 4 = ninguno de los casos anteriores).
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12. Usando un abordaje de línea media primaria y
el técnica de resistencia a la pérdida de aire
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13. MEDIDAS PARA EVALUAR
DIFICULTAD AL REALIZAR BLOQUOS
EPIDURALES
PRIMERO EXITOSO ( Colocación de catéter epidural
en el nivel espinal inicial como éxito de
primer nivel
SEGUNDO Numero total de intentos de nueva
punción en la piel necesarios para la
colocación exitosa
TERCERO Numero de intentos necesarios de
cambiar la dirección de punción del
ligamento
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14. CRITERIOS DE FALLA
Agregar local anestésico
Un segundo bloqueo
epidural
Aplicación general
anestesia.
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15. RESULTADOS
Estudiamos 848 pacientes, 482 hombres y 366 mujeres, en Clases I-III de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos.
Edades entre 15 y 91 años.
De las 848 epidurales, 781 fueron lumbar y 67 torácica.
La mayoría de los bloqueos epidurales (815, 96,1%) proporcionaron anestesia / analgesia adecuada y se
cambiaron 33 (3,9%) a anestesia general con intubación endotraqueal o manejo de la vía aérea con
mascarilla laríngea
La mayoría de los catéteres epidurales fueron colocado con éxito (840, 99,1%); ocho
colocaciones fueron abortado (0,9%)
La tasa de punción dural no intencionada fue del 2,9% (25/848),
pero no se observaron complicaciones neurológicas obvias.
El catéter se insertó en una vena en 20 pacientes (2,4%).
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17. DISCUSION
Un gran número de pacientes reciben bloqueos epidurales para anestesia regional o analgesia en nuestra
práctica diaria, y nos encontramos con dificultades tanto esperadas como inesperadas bloqueos
epidurales.
Comparado con anestesia espinal, la anestesia epidural tiene las ventajas de una mayor seguridad,
mayor satisfacción del paciente, disponibilidad de mantenimiento continuo, recuperación más rápida y
menos complicaciones, que incluyen dolor de cabeza pospunción dural y meningitis
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18. VALORACIÓN DE VÍA AÉREA
VALORACIÓN VIA AÉRE

19. INTUBACION DIFICIL
VENTILACION DIFICIL
1. Mallampati-Samsoon
2. Patil-Aldreti
3. Bellhouse-dore
4. Distancia interdental
5. Subluxación mandibular
1. Obesidad. IMC >26 kg.m²
2. Barba
3. Edentación
4. SAOS o historia de ronquidos
5. Edad >55 años
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22. C. Frerk., V.S. Mitchell, et. al (2015) Difficult airway society 2015 guidelines for manegment of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal Anaesthesia, 115

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25. PLAN A –
VENTILACIÓN CON MASCARA E INTUBACIÓN
TRAQUEAL
Posición:
 Una posición adecuada maximiza las posibilidades de una laringoscopia exitosa e
intubación traqueal.
*Hoja tipo Macintosh
*Extensión de cabeza en la
articulación atlanto-occipital
‘‘Posición de olfateo’’
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26. PLAN A –
VENTILACIÓN CON MASCARA E INTUBACIÓN
TRAQUEAL
Posición:
 Pacientes obesos –
 Posición en ‘‘Rampa’’, que
permite alineación adecuada
y mejora la vista durante la
laringoscopia directa.
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27. PLAN A –
VENTILACIÓN CON MASCARA E
INTUBACIÓN TRAQUEAL
Pre oxigenación y técnicas apneícas para mantener la oxigenación:
 Se debe realizar pre oxigenación previa a la inducción de anestesia general.
• Beneficios:
• Aumenta las reservas de oxigeno.
• Retrasa la aparición de hipoxia.
• Permite mas tiempo de observación durante
laringoscopia e intubación endotraqueal.
• Facilita el rescate de la vía aérea en caso de
intubación no exitosa.
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28. PLAN A –
VENTILACIÓN CON MASCARA E INTUBACIÓN
TRAQUEAL
Elección del agente de inducción:
 Debe ser seleccionado de acuerdo a la condición de cada paciente.
 PROPOFOL – mas comúnmente usado.
Bloqueo neuromuscular:
 Si la intubación es difícil después de un nuevo intento, no proceder sin un BNM.
 ROCURONIO.
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29. PLAN A –
VENTILACIÓN CON MASCARA E
INTUBACIÓN TRAQUEAL
Ventilación con mascara: oxigeno 100%
 Debe iniciar lo antes posible posterior a inducción anestésica.
 Realizar maniobras en caso de dificultad (elevación de mandíbula, posición de
olfateo).
Selección de videolaringoscopio
Selección de tubo endotraqueal
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30. PLAN A –
VENTILACIÓN CON MASCARA E
INTUBACIÓN TRAQUEAL
•Intentos repetidos se asocian a iatrogenias y situaciones ‘’CICO’’.
•N° de intentos permitidos: 3.
•4to intento debe realizarse por personal con mas experiencia.
Laringoscopia
•Maniobra BURP.
Manipulación laríngea
externa
•Facilita vista en una vía aérea grado 2 o 3ª.
•No recomendado en grado 3b o 4 (riesgo de trauma).
Uso de estilete
• Confirmación visual (tubo entre cuerdas vocales).
• Expansión bilateral de tórax.
• Auscultación y capnografia.
Confirmación de
intubación traqueal
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31. PLAN B –
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN: DISPOSITIVO
SUPRAGLOTICO (SAD).
La colocación del SAD permite la toma de decisiones en torno a una intubación no
exitosa.
Despertar
al paciente
Intubación
mediante
SAD
Continuar
cirugía sin
TET
Realizar
traqueostom
ia/cricotiroi
dectomia
1
4
3
2
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32. 1ra Generación –
• Tubo endotraqueal.
2da Generación –
• Diseño reduce riesgo de aspiración.
• Mejor presión de sellado que permite control
en la ventilación.
• Bloqueo de mordedura integral para proteger
la vía aérea contra oclusión.
RECOMENDADO
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33. PLAN B –
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN: DISPOSITIVO
SUPRAGLOTICO (SAD).
Despertar al
paciente
Intubación
mediante SAD
Continuar
cirugía sin TET
Realizar
traqueostomia/c
ricotiroidectomia
• Opción mas viable y segura si
la cirugía no es urgente.
• De realizarse antagonismo
completo del bloqueo
neuromuscular.
• Considerarse cuando:
• La situación es estable.
• Oxigenación mediante SAD.
• Experiencia en la técnica.
• Evitar múltiples intentos.
• Reservado para situaciones de
riesgo para la vida del paciente.
• Deterioro del curso de la cirugía a
causa de:
• Vía aérea
traumatizada/inflamada.
• Regurgitación.
• Ultima opción para el
aseguramiento de la vía
aérea.
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35. PLAN C –
INTENTO FINAL DE VENTILACIÓN CON
MASCARA.
Si la ventilación efectiva no se ha podido llevar a cabo después de 3 intentos de inserción del SAD se
procede al PLAN C.
Oxigenación adecuada
•Despertar al paciente mediante antagonismo del
bloqueo neuromuscular.
Imposibilidad de mantener oxigenación.
•Asegurar parálisis total.
•Ultimo intento de oxigenación mediante mascara,
SAD y cánula nasal.
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36. PLAN D –
ACCESO DE EMERGENCIA AL FRENTE DEL
CUELLO
Se declara situación ‘‘CICO’’, por lo que se procede a realizar
cricotiroidectomia.
 Bisturí.
 Técnica con cánula.
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37. PLAN D –
ACCESO DE EMERGENCIA AL FRENTE DEL
CUELLO
Cricotiroidectomia con bisturí:
 Método mas rápido y fiable para asegurar la vía aérea en situación de emergencia.
Beneficios:
• Protección de la vía aérea ante aspiración.
• Provee una vía segura para la exhalación.
• Permite ventilación a presión baja.
• Permite monitoreo de CO2 tidal.
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38. C. Frerk., V.S. Mitchell, et. al (2015) Difficult airway society 2015 guidelines for manegment of unanticipated difficult intubation in adults. Britis

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40. CASO CLINICO
Dra. Flora Marisol Gutierrez Vazquez
Residente de primer año de
anestesiología
HGR No.1
Noviembre 2021

41. FICHA DE IDENTIFICACION
•Nombre: L.O.B
•Edad: 23 años
•Sexo: Masculino
•Diagnostico: Fractura de peroné izquierdo.
•Procedimiento : Reducción abierta y fijación interna.

42. NOTA TRANSANESTESICA
PREMEDICACION:
• Midazolam 3mg
intravenoso
• Fentanilo 100 mcg
TECNICA ANESTESICA EMPLEADA
• Bloqueo neuroaxial abordaje
epidural dosis subaracnoidea L2-
L3 fallido ( 10 mg bupivacaina
pesada)
• Anestesia general endovenosa
(Sevoflorane vol. 2%)

43. NOTA POSTANESTESICA