PONENCIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 17JUN22 2º CONGRESO IBEROAMERICANO DE REHABILITACIÓN Y 60 CONGRESO SERMEF

2. @CristobMorales
CONFLICTO DE INTERESES
Ensayos clínicos Novonordisk, Sanofi,
Astra Zeneca, Pzifer, Lilly, Merck, Lexicon,
FPS,Hanmi, Janssen Boehringer, Takeda, Roche,
Theracos, LeeGanz
Advisory board Novonordisk, Lilly, MSD,
Boehringuer, Astra, Sanofi, Abbot
Ponente Sanofi, Novonordisk, Astra Zeneca,
Roche, Lilly, Boehringher, MSD, Ferrer, Janssen,
Abbot

4. CAMBIANDO LA OBESIDAD
AR-GLP1 DIARIOS
AR-GLP1 SEMANALES

5. GLORIA 59 AÑOS
IMC:41 Kg/m2
DERIVADA DESDE TRAUMATOLOGIA
PARA PERDIDA DE PESO
(PENDIENTE DE PROTESIS DE RODILLA)

6. @CristobMorales
j.Aranceta-Bartrina et al./RevEspCardiol.2016;69(6):579–587

8. LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD
CRÓNICA Y CCOMPLEJA

10. Metabólicas, Mecánicas y Mentales
EHNA, esteatosis hepática no alcohólica
*Including breast, colorectal, endometrial, oesophageal, kidney, ovarian, pancreatic and prostate
Adapted from: Sharma. Obes Rev 2010;11:808–809; Guh et al. BMC Public Health 2009;9:88; Luppino et al. Arch Gen Psychiatry 2010;67:220–229; Simon et al. Arch Gen Psychiatry
2006;63:824–830; Church et al. Gastroenterology 2006;130:2023–2030; Li et al. Prev Med 2010;51:18–23; Hosler. Prev Chronic Dis 2009;6:A48
Diabetes tipo 2
Prediabetes
Enfermedades
Cardiovasculares
• ICTUS
• Dislipidemia
• Hipertensión
• Enfermedad Arterial
coronaria
• Insuficiencia cardiaca
• Embolismo pulmonar
Infertilidad
EHNA
Cánceres*
Gota
Trombosis
Asma
Litiasis biliar
Depresión
Función Física
Apnea del sueño
Incontinencia
Artrosis
Dolor de espalda crónico
Ansiedad
COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD

11. Lancet 2009; 373: 1083–96
IMC
30-35Kg/m2
2-4 AÑOS ANTES
IMC
40-45Kg/m2
8-10 AÑOS ANTES

12. PLAN ESTRATÉGICO
NACIONAL PARA LA
REDUCCIÓN DE LA
OBESIDAD INFANTIL (2022 -
2030)
Por cada € invertido en
prevención de la obesidad en
España se recuperarían 6€

14. JAMA Pediatr. 2020 Jun 1; 174(6): 609–617. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.0085

15. MIGUEL 51 AÑOS
DERIVADO TRAS INGRESO
SCASEST REVASCULARIZADO
IMC: 38

17. PREVENCION DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
_________CAMBIANDO LA OBESIDAD________

18. @CristobMorales

19. 1.Bolinder J Diabetes Obes Metab. 2014 Feb;16(2):159-69.
Tejido
muscular
magro
Tejido
adiposo
subcutáneo
Tejido
adiposo
visceral
Visceral and ectopic fat, atherosclerosis, and cardiometabolic
disease: a position statement Neeland, Ian J et al. The Lancet Diabetes
& Endocrinology, Volume 7, Issue 9, 715 - 725

20. CV, cardiovascular; AOS, apnea obstructiva del sueño; DT2, diabetes tipo 2
Bibliografía: 1. Knowler WC y cols. N Engl J Med 2002; 346:393–403; 2. Li G y cols. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:474–80; 3. Dattilo AM, Kris-Etherton
PM. Am J Clin Nutr 1992; 56:320–8; 4. Wing RR y cols. Diabetes Care 2011; 34:1481–6; 5. Foster GD y cols. Arch Intern Med 2009; 169:1619–26;
6. Kuna ST y cols. Sleep 2013; 36:641–9A; 7. Warkentin LM y cols. Obes Rev 2014; 15:169–82; 8. Wright F y cols. J Health Psychol 2013; 18:574–86.
Reducción de
factores de riesgo
CV2
Mejoría del perfil de
lípidos en la sangre3
Beneficios de una reducción de peso del 5 – 10 %
Mejoría de la
presión arterial4
Mejoría de la
gravedad
de la AOS5,6
Reducción del
riesgo de DT21
Mejoría de la
calidad de vida
relacionada con la
salud7,8

21. ESTILO DE VIDA
CIRUGIA
METABÓLICA
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PSICÓLOGO
CARDIO
NUTRICIONISTA ACTIVIDAD FISICA Y EL
DEPORTE
ESPECIALISTA
ENDOCRINO
Y NUTRICIÓN
NEUMO
TRAUMA
REHABILITACIÓN

22. CAMBIANDO LA OBESIDAD
AR-GLP1 DIARIOS
AR-GLP1 SEMANALES

23. 23 @CristobMorales

24. Mecanismo de acción de
Liraglutida 3.0 mg
1. Knudsen LB et ál. J Med Chem 2000; 43:1664–9. 2. Degn KB et ál. Diabetes 2004;
53:1187–94. 3. Deacon CF. Vasc Health Risk Manag 2009; 5:199-211
C-16 fatty acid
(palmitoyl)
His Ala Thr Thr Ser
Phe
Glu Gly Asp
Val
Ser
Ser
Tyr
Leu
Glu
Gly
Ala
Ala Gln
Lys
Phe
Glu
Ile Ala Trp Leu Gly
Val Gly Arg
Glu
Arg
Adultos
Está indicado, en combinación con una dieta baja en calorías y un
aumento de la actividad física, para controlar el peso en pacientes
adultos con un índice de masa corporal (IMC) inicial de
• ≥30 kg/m² (obesidad) o
• ≥27 kg/m² a <30 kg/m² (sobrepeso) que presentan al menos
una comorbilidad relacionada con el peso, como alteraciones de
la glucemia (prediabetes o diabetes mellitus tipo 2),
hipertensión, dislipidemia o apnea obstructiva del sueño.
El tratamiento con una dosis diaria de 3,0 mg de Saxenda se debe
interrumpir si después de 12 semanas los pacientes no han perdido al
menos el 5% de su peso corporal inicial.
Adolescentes (≥12 años)
• Se puede utilizar en combinación a una nutrición saludable y un
aumento de la actividad física, para controlar el peso en pacientes
adolescentes desde 12 años en adelante con:
• Obesidad (IMC correspondiente a ≥30 kg/m2 para adultos por
puntos de corte internacionales)* y
• Peso corporal superior a 60 kg.
El tratamiento con una dosis de 3,0 mg/día o una dosis máxima
tolerada con Saxenda se debe interrumpir y reevaluar si después de
12 semanas los pacientes no han perdido al menos el 4% de su IMC o de
la puntuación del IMC z.
Ficha técnica. Disponible en
Saxenda, INN-liraglutide (europa.eu). Último acceso Febrero 2022.
Indicación de
Liraglutida 3.0 mg
Lys
His Ala Thr Thr Ser
Phe
Glu Gly Asp
Val
Ser
Ser
Tyr
Leu
Glu
Gly
Ala
Ala Gln
Lys
Phe
Glu
Ile Ala Trp Leu Gly
Val Gly Arg
*Según la administración por vía intravenosa. **Tras la administración por vía
subcutánea
Dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4); péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1); semivida
terminal (t½); farmacocinética (FC)

25. NSO
NSO
QO
NPV
ARC
EM
Se detectó fluoroliraglutida en el hipotálamo de los ratones
fluoroliraglutida
6 horas
NSO: Núcleo supraóptico
NSO: Núcleo supraóptico/QO: Quiasma óptico
NPV: Núcleo paraventricular del hipotálamo
ARC: Núcleo arcuato
ARC: Núcleo arcuato/EM: eminencia media
Liraglutida750
Bibliografía: 1. Secher A et al. J Clin Invest 2014;124:4473–88

26. Liraglutida 3.0mg incrementa la saciedad y reduce el apetito
Secher A et ál. J Clin Invest 2014; 124:4473–88.
Péptido relacionado con agouti (AgRP); transcripción regulada de cocaína y anfetaminas (CART); neuropéptido Y (NPY);
proopiomelanocortina (POMC)
Núcleo
arcuato
Saciedad Hambre
NPY/AgRP
POMC/CAR
T
Liraglutida 3.0mg
Saxenda, INN-liraglutide (europa.eu). Último acceso Febrero 2022.

27. Los arGLP-1 tienen efectos multifactoriales
 Contractilidad
 Función cardíaca
 Supervivencia de los
miocitos
 Cardioprotección
 Utilización de glucosa
 Vasodilatación
 Recaptación de glucosa
 Función del ventrículo
izquierdo
   Presión arterial
   Frecuencia cardíaca
 Producción de PNA
Corazón
 Secreción de insulina
 Biosíntesis de insulina
 Secreción de glucagón
 Proliferación de células beta
 Supervivencia de las células
beta
 Apoptosis
Páncreas
 Osteogénesis
 Masa ósea
Hueso
 Vaciamiento gástrico
 Motilidad digestiva
Tubo digestivo
 Producción endógena de
glucosa
 Esteatosis
Hígado
 Diuresis
 Natriuresis
 Albuminuria
 Inflamación renal
Riñón
 Ingesta de alimentos
 Ingesta de agua
 Memoria y capacidad de
aprender
 Neuroprotección
 Inflamación
 Conducta de gratificación
 Palatabilidad
 Apoptosis
Cerebro
 Sensibilidad a la insulina
 Recaptación de glucosa
Músculo
arGLP-1, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; PNA, péptido natriurético auricular.
1. Müller TD, et al. Mol Metab. 2019;30:72-130; 2. Tsimihodimos V, et al. Eur J Pharmacol. 2018;818:103‐109.
Efectos de
los arGLP-1

29. Liraglutida 3,0 mg: programa de desarrollo clínico
Fase I Fase IIIa
Fase II
SCALE obesidad y
prediabetes3
ECA, doble ciego y controlado
con placebo
RP y mantenimiento durante
56 semanas en sujetos con obesidad o
sobrepeso con comorbilidades
(n=3731)
ECA de búsqueda de dosis2
Seguridad/tolerabilidad y
eficacia a largo plazo
durante 2 años (n=564)
Estudio sobre el efecto
sobre el vaciado gástrico, el
GE y el apetito en personas
con obesidad no diabéticas1
(n=49)
SCALE
mantenimiento4
ECA, doble ciego y controlado
con placebo
Mantenimiento del peso a largo plazo
(56 semanas) y RP adicional inducida
por una dieta baja en calorías durante
4-12 semanas en sujetos con
obesidad (n=422)
SCALE apnea
del sueño6
ECA, doble ciego y
controlado con placebo
Estudio de la eficacia de
32 semanas en sujetos
con obesidad (n=359)
SCALE
diabetes5
ECA con doble
enmascaramiento,
controlado con placebo
y grupos paralelos de
56 semanas con un
seguimiento
observacional de
12 semanas (n=846)
ECA, ensayo aleatorizado y controlado; RP, reducción de peso
Bibliografía: 1. van Can J et al. Int J Obes (Lond) 2014; 38:784–93. 2. Astrup A et al. Int J Obes (Lond) 2012; 36:843–54.
3. Pi-Sunyer X et al. N Engl J Med 2015; 373:11-22. 4. Wadden TA et al. Int J Obes (Lond) 2013; 37:1443–51. 5. Davies M et al. JAMA 2015; 314:687–99.
6. Blackman A et al. Int J Obes 2016; doi: 10.1038/ijo.2016.52 [Publicación en línea previa a la publicación impresa].

31. 31
Pérdida de peso en los estudios SCALE
Pérdida de peso
pre-inclusión:
6.0%
2.0%
6.0%
1.6%
5.7%
2.6%
8.0%
SCALE Obesidad y Prediabetes1,2 SCALE Diabetes3
56 semanas
n=623
SCALE Apnea del Sueño4
32 semanas
n=353
63.2 27.1 54.3 21.4 46.4 18.1
Liraglutida 3.0 mg Placebo
Pérdida de peso al final del estudio
% sujetos alcanzando ≥5% de pérdida de peso
SCALE Mantenimiento5
12-semanas
preinclusión*; 56-semanas; n=382
0.2%
6.2%
50.5 21.9
1.9%
6.1%
160 semanas
n=2254
56 semanas
n=3652
49.6 23.7
*Dieta baja en calorías (ingesta energética total 1200–1400 kcal/día)
1. Pi-Sunyer et al. N Engl J Med 2015;373:11–22; 2. le Roux et al. Lancet 2017;389:1399–409; 3. Davies et al. JAMA 2015;314:687–99;
4. Blackman A et ál. Int J Obes (Lond) 2016; 40:1310–9; 5. Wadden et al. Int J Obes (Lond) 2013;37:1443–51

32. 32

33. Grupo de análisis de seguridad. %, % de sujetos que experimentan ≥1 episodio; T, tasa de
acontecimientos por 100 años de exposición.
*En función de todos los acontecimientos, incluidos los notificados de forma espontánea y los niveles de
glucosa plasmática en las visitas de valoración de la GPA y la PTGO que cumplen los criterios de la ADA.1
GPA, glucemia plasmática en ayunas; PTGO, prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral
1. Pi-Sunyer X et al. N Engl J Med 2015; 373:11–22.
Acontecimientos adversos notificados
por ≥5 % de los sujetos
0-56 semanas
Evolución de las nauseas con el tiempo
Extraido de Pi-Sunyer X et al. N Engl J Med 2015; 373:11–22

34. RE-PENSANDO LA OBESIDAD
GLP1 DIARIOS
GLP1 SEMANALES
ArGLP1 Y OBESIDAD

35. Liraglutide and Semaglutide
Liraglutide
• 97% amino acid homology to native GLP-11,2
• t½ 13 hours, allowing once-daily dosing
C-16 fatty acid
(palmitoyl)
His Ala Thr Thr Ser
Phe
Glu Gly Asp
Val
Ser
Ser
Tyr
Leu
Glu
Gly
Ala
Ala Gln
Lys
Phe
Glu
Ile Ala Trp Leu Gly
Val Gly Arg
Glu
Arg
C-18 fatty di-acid
chain
His Aib Thr Thr Ser
Phe
Glu Gly Asp
Val
Ser
Ser
Tyr
Leu
Glu
Gly
Ala
Ala Gln
Lys
Phe
Glu
Ile Ala Trp Leu Gly
Val Gly Arg
Glu
Arg
1. Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:1664–9; 2. Degn et al. Diabetes 2004;53:1187–94; 3. Lau et al. J Med Chem 2015;58:7370–80;
4. Kapitza et al. J Clin Pharmacol 2015;55:497–504; 5. Marbury et al. Diabetologia 2014;57(Suppl. 1):S358
Amino acid substitution
at position 8
8
26
Semaglutide
34
• 94% amino acid homology to native GLP-13
• t½ ~1 week, allowing once-weekly dosing4,5
26 34
DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1, glucagon-like peptide-1; t½, plasma half-life

36. ESCALADA DE DOSIS DE SEMAGLUTIDE
• 2.4 mg semanal
• Escalones de 4 semanas
0.25 mg
4 sem
0.5 mg
4 sem
1.0 mg
4 sem
1.7 mg
4 sem
2.4 mg
dosis
final

37. STEP: Desarrollo clinico Sema2.4 en obesidad
CVOT, cardiovascular outcomes trial; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; H2H, head-to-head; IBT, intensive behavioral therapy; MRCT, multi-regional clinical trial (including China and ≥1 additional East
Asian country); OA, osteoarthritis; WM, weight management.
Novo Nordisk. Data on file.
Global phase 3a Phase 3b
Regional phase 3a
Weight
management
(N=1,961)
STEP 1
WM in T2D
(N=1,210)
STEP 2
WM with IBT
(N=611)
STEP 3
?
Sustained WM
(N=803)
STEP 4
WM in
adolescents
(N=200)
STEP TEENS
East Asian trial
(N=400)
STEP 6
China MRCT
(N=375)
STEP 7
Long-term
WM
(N=300)
STEP 5
H2H vs.
liraglutide
(N=336)
STEP 8
Semaglutide in
knee OA
(N=375)
STEP 9
Semaglutide in
HFpEF
(N=478)
STEP HFpEF
SELECT
CVOT
(N=17,500)

38. 38
Resumen Endpoints Primarios STEP1–4
*Statistically significant vs placebo.
BW, body weight; wk, week.
Trial product estimand: Evaluates the treatment effect under the assumption that the trial product is taken as intended
-16.9
-2.4
-10.6
-3.1
-17.6
-5.0
-18.2
-8.8
+6.5
-20
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
Change
in
BW
from
baseline
(%)
*
*
* *
*
STEP 2 STEP 4
STEP 3
STEP 1
Semaglutide 2.4 mg
Placebo
Weight
management
Weight management
in T2D
Weight management
with IBT
Sustained weight management
Adults with obesity or
overweight without T2D
(n=1961)
Adults with obesity or
overweight with T2D
(n=1210)
Adults with obesity or overweight,
without diabetes adjunct to IBT
(n=611)
Adults with obesity or
overweight without
diabetes reaching target
dose during run-in
(n=902)
Adults with obesity or
overweight without
diabetes after run-in
(n=803)
0–68 wks
105.3 kg
0–68 wks
99.8 kg
0–68 wks
105.8 kg
0–68 wks
107.2 kg
20–68 wks
96.1 kg
Trial details
Duration &
Baseline BW

39. 39
39

41. RE-PENSANDO LA OBESIDAD
GLP1 DIARIOS
GLP1 SEMANALES
ArGLP1 Y OBESIDAD

42. @CristobMorales
1. LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD CRONICA
COMPLEJA MULTIFACTORIAL Y DEBEMOS
ABORDAR PARA DAR CALIDAD DE VIDA Y EVITAR
COMPLICACIONES
2. PREVENIR + DIAGNOSTICAR + TRATAR
3. LOS AR-GLP1 SON UN POTENTE Y SEGURO
ALIADO PARA LA PERDIDA Y MANTENIMIENTO DEL
PESO PERDIDO Y EVITAR COMPLICACIONES
CONCLUSIONES

43. NUNCA ES TARDE
PARA LA REMONTADA

47. CIRUGIA
METABÓLICA
NUTRICIÓN
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
TECNICAS
ENDOSCOPICAS
ENDOCRINO
MODELO
INTEGRAL
INTERDISCIPLINAR
TEAM-OBESITY
ENTRENADOR
FISICO
PSICÓLOGO
REHABILITACIÓN

48. @CristobMorales