ENFERMEDADES GLOMERULARES

1. GLOMERULOPATÍAS
JUAN RAFAEL SAAVEDRA SARANGO
Médico Nefrólogo
HOSPITALPROVINCIAL BELÉN -LAMBAYEQUE

2. Objetivos
1- Comprender la fisiopatología de las
enfermedades glomerulares.
2Correlacionar los hallazgos clínicos con la
patología renal subyacente
3Reconocer las enfermedades glomerulares más
importantes que causan patrón de presentación
clínica nefrítica (glomerulonefritis).
4Repaso breve de las Glomerulopatías más
frecuentes

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nporriñón(x
̄ : 940.000)
• Corpúsculo Renal + Túbulos
85%
15%

4. Glomerulopatías
Enf. glomerulares - Glomerulonefritis
Grupo diverso de alteraciones en las estructuras del corpúsculo renal, caracterizadas
por pérdida su ESTRUCTURA y FUNCIÓN, con presentación Clx variable y no
siempre limitada al riñón.

6. Clasificación Etiológica
Glomerulonefris. E. Hernández. Medicine (Spain).2015

7. Glomerulonefris. E. Hernández. Medicine (Spain).2015

9. Criterios Morfológicos de Clasificación

10. Glomeruloesclerosis segmentariay focal. Colapso segmentario con obliteración de luces capilares y sinequia con la cápsulade
Bowman. PASx200.
SEGMENTARIO

11. Figura 1. Glomérulo globalmente esclerosado con esclerosis de origen isquémica. Los restos de material del penacho se ven más
intensos con las coloraciones de PAS (izquierda) y de plata-metenamina (derecha) por contener abundante colágeno tipo IV. El tejido
fibroso que lo rodea prolifera desde la cápsula y es negativo, o débilmente positivo, con el PAS y la plata porque contiene un colágeno
diferente, predominantemente de tipo I.(PAS, yplata-metenamina, X300)
GLOBAL

12. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Sep 7; 11(9): 1664–1674.
Estructura Básica del Glomérulo y la Barrera de Filtración Glomerular

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Micrografía electrónica de barrido de las
arterias interlobulillares, arteriolas
aferentes (af), arteriola eferente (ef), y
glomérulo. Las líneas blancas en las
arteriolas aferentes y eferentes indican

14. Fuente: LF. Arias. Histología renal. Disponible:
https://www.kidneypathology.com/Histologia_glomerulo.html

15. BARRERA
DE
FILTRACIÓN
GLOMERULA
R
 Endotelio
Fenestrado
 MembranaBasal
Glomerular
 Podocitos
Tamaño Selectiva
CargaSelectiva
HereditaryProteinuriaSindromesandMechanismsofProteinuriaNEnglJMed2006;354:1387-

17. Mecanismos de proteinuria. Normalmente, las proteínas cargadas negativamente como la albúmina (círculos
azules) son repelidas por las proteínas cargadas negativamente en el endotelio (sialoglicoproteínas) y la MB
(proteoglicanos heparán sulfato), así como por una barrera de tamaño en la membrana basal glomerular
(MBG) y el diafragma de hendidura de modo que solo pequeñas cantidades de albúmina pasen al espacio
urinario. En la mayoría de los estados proteinúricos, los podocitos se lesionan, lo que provoca hinchazón del
proceso del pie y lesión del diafragma de hendidura; en estas situaciones, grandes cantidades de proteína
(albúmina) pueden pasar a través del MBG y los espacios entre los procesos fusionados del pie (flechas rojas).

18. The role of the glomerular endothelium in albumin handling. Nat Rev Nephrol. 2013
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22. Representación esquemática
simplificada de una selección
de mecanismos de Lesión
Glomerular
(A) Lesión glomerular mediada poranticuerpos
(B) Mecanismos inmunitarios mediados por células
(C) Mecanismos de lesión metabólicos, vasculares
y de otro tipo
Clin J Am Soc Nephrol. 2016 7 de septiembre; 11 (9): 1664-1674.

23. (A) Lesión glomerular mediada por anticuerpos. De izquierda a derecha, (i) los neutrófilos (mostrados) y los macrófagos
inducen lesiones después de anti- α3 (IV) los autoanticuerpos NC1 se unen al GBM en GN anti-GBM; (ii) en la
glomerulopatía membranosa, los autoanticuerpos contra PLA2R1 (y otros antígenos) en los podocitos se depositan
subepitelialmente, con la participación del complemento; (iii) los anticuerpos pueden unirse a los antígenos alojados en el
glomérulo (puntos grises) con el reclutamiento de macrófagos (mostrado) y neutrófilos, y la activación del complemento; (iv)
los complejos inmunes circulantes pueden depositarse en los glomérulos, activar el complemento y reclutar leucocitos; (v)
ANCA, (con complemento) activa los neutrófilos y permite su reclutamiento hacia el glomérulo. No se muestra, pero es
importante, el depósito de IgA en áreas mesangiales. (B) Mecanismos inmunitarios mediados por células. (i) Las células
efectoras CD4 + (a menudo de tipo Th1 o Th17) reconocen antígenos que pueden ser intrínsecos o plantados en los
glomérulos. Esto ocurre a través de su receptor de células T reconoce complejos de péptidos del MHC de clase II (varios
tipos de células podrían estar implicados en este proceso). Las células T activadas producen citocinas (IL-17A e IFN- γ como
ejemplos) que tienen efectos directos sobre las células renales intrínsecas y se activan, junto con moléculas coestimuladoras
( p. Ej.,CD154 / CD40), leucocitos innatos como los macrófagos. No se muestran las interacciones entre las células renales
intrínsecas y las células T que incluyen la coestimulación y las citocinas. (ii) Las células CD8 + pueden reconocer péptidos
antigénicos con MHC de clase I en células intrínsecas y secretar citocinas o inducir la muerte celular. (C) Mecanismos de
lesión metabólicos, vasculares y de otro tipo. La lesión y disfunción de los podocitos y del proceso del pie se produce
debido a (i) anomalías genéticas de las proteínas del diafragma de hendidura y (ii) en la enfermedad de cambios mínimos y
GEFS debido a factores de permeabilidad circulante. Los factores metabólicos como (iii) hipertensión sistémica e
intraglomerular y (iv) hiperglucemia y sus consecuencias son comunes y afectan tanto a las células como a los componentes
estructurales del glomérulo. Tanto la lesión de las células endoteliales glomerulares como de los podocitos son consecuencias
importantes de la preeclampsia, implicó una serie de mediadores, incluida la tirosina quinasa-1 soluble similar a fms. La
glomerulopatía C3, así como algunos tipos de síndrome urémico hemolítico atípico (vi), pueden ser inducidos por
autoanticuerpos o anomalías genéticas en las proteínas reguladoras del complemento, lo que da como resultado la activación
del complemento. α3 (IV) NC1, el dominio no colágeno de la cadena α3 del colágeno tipo IV; FLT1, tirosina quinasa 1
similar a fms; GBM, membrana basal glomerular; Mac, macrófago; PLA2R1 de tipo M, receptor 1 de fosfolipasa A2; Th,
ayudante de T; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular. el dominio no colágeno de la cadena α3 del colágeno tipo
IV; FLT1, tirosina quinasa 1 similar a fms; GBM, membrana basal glomerular; Mac, macrófago; PLA2R1 de tipo M, receptor
1 de fosfolipasaA2; Th, ayudante de T; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular. el dominio no colágeno de la
cadena α3 del colágeno tipo IV; FLT1, tirosina quinasa 1 similar a fms; GBM, membrana basal glomerular; Mac,
macrófago; PLA2R1 de tipo M, receptor 1 de fosfolipasaA2; Th, ayudante de T; VEGF, factor de crecimiento endotelial

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Hematuria:
Macroo
Microscópica
•Delgada: Hematuria
•Gruesa: Hematuria
+ Proteinuria
•Deformada:
Hematuria
, Proteinuria
Proteinuri
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Sd Nefrótico:
•P > 3.5 g/dia
•Déficit de Ig
•Déficit de
antotrombina III
Descenso del Filtrado Glomerular
Insuficiencia Renal Aguda /
subaguda Sd Nefrítico
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26. The inmune system and kidney disease: basic concepts and clinical implications. Nature reviews immunology.13,738-753 (2013)
Depósitos
Subendoteliales
Depósitos
Subepiteliales
Depósitos Lineales
(MBG)
Depósitos
Mesangiales
ANCAs

27. Mecanismo de Producción de las GN
https://www.nefrologiaaldia.org/160.
97% 2% 1%
Good Pasture
Patrón Infiltrado Lineal
IC Circulantes: el + Fcte
IC Formados “In Situ” (GN Membranosa)
Patrón Infiltado Granular
V.Clásica: Mayoría
V. Alternativa: Ag Agente Infeccioso
No Inmunoglobulinas
Patrón Infiltado Granular

28. Richard J Johnson, MD John Frechally, DM, FERA comprehensive clinical nephrology. 5th edition
Leidy González, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Med Colomb Vol. 38 N°2 ~ Abril-Junio 2013
Abordaje Diagnóstico de la enfermedad glomerular
*Edad
*Sexo
*Forma de Presentación
*Complemento
1
Identificar Síndrome
Glomerular
2
Establecer
Glomerulopatías
más probables
3
Exámenes de Tamizaje
y Específicos (Lab –
Imágenes)
4
Biopsia – Es necesaria?

29. John Feehally, DM, FRCP, et al. Comprehensive Clinical
Nephrology. Elsevier. Sixth Edit. Sydney; Elsevier 2019

30. Clasificación por su Presentación Clínica
Nefrología Clínica. Hernando Avendaño. Ed. Panamericana. 4° edición. 2013

31. Davidson´s PrinciplesPractice Medicine 23th edition. P. 415

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• Proliferación de las células
epiteliales enel espacio extra
capilar
• Formación de semilunas
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Goodpastur
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Lupus
Crioglobuline
mia
Anti-MBG:
inmunoflorescencia
lineal IgG
IC in situ
Complemento
Secunda
ria ICC
Complemento
bajo:
Wegener
Chusg
strauss
PAN micro
PaucinmuneA
NCA Daño
endotelial

38. Glomerulopatías asociadas a alteraciones del
Complemento

42. Microscop
ía
Light Microscope
2000x
EM
10,000,000

43. Glomerulopatías
Histología
Clínica
Inmunofluorescencia
M. Electrónico

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Clínica:
S. Nefrótico + Proteinuria
selectiva Causa + fcte de SN
del niño (90%)
Evolución y pronostico
Buena Rpta a Corticoides 90%
Tto: Prednisona 1mg/KG/ día x 4 sem
Biopsia: mala Rpta a Tto

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Daño del Slit
Podocitario
Asociaciones:
• Linfoma Hodgkin
• AINEs
• Atopia
• HLA B12
Perfil del Paciente:
*Sd Nefrótico en Niño
*No deterioro de Fx
Renal
*Alta predisposición
a Infecciones.
ME:
Borramiento
de procesos
podocitarios
*Ausencia de
Lesiones
morfológicas (MO),
depósitos de Ig y
Complemento (IF).
*Fusión Podocitaria
(ME)

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Daño severo del podocito con zonas de
esclerosis
Asociaciones:
Reflujo
vesicoureteral
Pielonefritis crónica
Obesidad mórbida
Edad avanzada
Nefrectomía
Esquistosoma
VIH
Heroína
Plasmodium falciparum
Patogenia:
1. Hiperfiltración
2. Disminución de masa renal
3. Lesión toxica sobre el
podocito
4. Idiopática

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Daño severo del podocito con zonas de
esclerosis
Perfil del paciente
SN + frecuente en
Adulto. Causa mas
frec: Idiopática
Definición
Algunos glomérulos afectados, y de
ellos solo una parte de los mismos
presentan alteraciones:
Hialinmosis/Esclerosis
Clínica
*Sd Nefrótico Adulto
*Deterioro de Fx Renal: 50%
Tto:
*Esteroide + Inhibidor
de Calcineurina.
*Bloqueo del SRAA.
Evolución y pronostico
Depende de la enfermedad de
base En gnral Malo (Recaídas)

49. Lesiones
Irreversibles
Clínica:
*2°Causa + frec. SN en el adulto
*> 60 años: Frec Relacionada con
malignidad.
*Alto riesgo de Trombosis
Depósitos de complejos inmunes
Subepiteliales y
formación de proyecciones de la MBG
(Spikes)
Tto
*Sintomático:
Bloqueo del
SRAA
• Enfermedad de
base
• *Mala evolución:
Esteroides,
Rituximab,
Ciclofosfamida,
Cloranbucilo, ICN.
G
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Pronóstico:
*Bueno
*10 -20% progresan
ERCT

50. Patrón Clásico de Spike a lo largo de la MBG a medida que crece
alrededor de los depósitos (flecha) (ácido peryódico de Schiff,
G
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52. G
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eBerger)
Daño severo del podocito con zonas de
esclerosis
Diagnóstico
IF: Depóstos Difusos de
IgA en Mesangio.
Depósitos difusos de IgA en Mesangio
Clínica
*Hematuria: micro/macro recidivante
*Proteinuria moderada
*Asociada: Infecc del tracto
respiratorio
sup. (No Periodo de Latencia-
SINFARINGÍTICA)
*Niño: Púrpura HS
Tto:
*Bloqueo del SRAA.
*Control estricto de la PA
(<125/75)
*Esteroide: si Proteinuria >1g
+↓Fx Renal
Evolución y pronostico
Factores de mal Pr: Proteinuria
>1g; Hematuria microscópica,
HTA,
↓Fx Renal,IFTA avanzado.

54. IgA
Normal Glomerulus
IgANephropathy
IgAIF

55. Conclusiones…
Las enfermedades glomerulares
• Grupo heterogéneo de patologías.
• Existen formas clínicas mixtas y diversas.
• Causa importante de ERC (20-40%)
A pesar de Datos Clx y Paraclx que
orientan a una etiología…..
• La biopsia renal es Prioritaria: provee en la
mayoría de los casos un diagnóstico definitivo
• Datos clínicos y de laboratorio indispensables