Neumonía intrahospitalaria y asociada a ventilador

1. NEUMOLOGÍA
VII CICLO
DOCENTE:
• Dr. José Aníbal Díaz Tantaleán
ESTUDIANTE:
• Cabrera Vásquez Víctor Alexander
• Carrasco Galán Kevin Christian
• Castro Sánchez Christian Enrique
• Córdova Yangua Franklin Deswar
Articulo NIH y NAV

2. Los pacientes con algunas comorbilidades subyacentes a menudo
necesitan hospitalización por diversas razones. Una vez que ocurre la
septicemia en estos pacientes, a menudo experimentan estadíos
prolongadas en el hospital con mayores gastos de atención médica y
altas tasas de mortalidad.
La neumonía es la causa más frecuente de la septicemia, además, cabe
destacar que la tasa de letalidad de casos de neumonía nosocomial es en
realidad obviamente más alta que la de la neumonía adquirida en la
comunidad.
Jean, SS; Lee, WS; Hsueh, PR No susceptibilidad al ertapenem y predictores independientes de la producción de
carbapenemasas entre los aislados de Enterobacteriaceae que causan infecciones intraabdominales en la región de Asia y el
Pacífico: Resultados del estudio para el seguimiento de las tendencias de resistencia a los antimicrobianos (SMART). Infectar.
Resistencia a las drogas. 2018, 11, 1881–1891.

3. DEFINICIÓ
N
Constituye la infección del
parénquima pulmonar que se
presenta después de las 48 hr
del ingreso hospitalario
Neumonía adquirida
en el hospital (NAH)
Neumonía asociada al
ventilador (NAV)
Usualmente con un
periodo de incubación no
menor de 2 días
Una infección del parénquima
pulmonar que ocurre al menos 48 h
después de la intubación
endotraqueal
Dentro de los 14 días
después del alta
hospitalaria
Condición
clínica
Nuevo
infiltrado
pulmonar
Fiebre de
nueva
aparición
Esputo
purulento
Leucocitosis
Complicaciones
graves
Empiema
Choque
séptico
Insuficiencia
multiorgánic
a
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia
and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2017; 50: 1700582
Normativa SEPAR. A. Torres et al. / Arch Bronconeumol. 2020;56(S1):11–19
50%
NAH

4. 5
PRINCIPALES
PATÓGENOS
Staphylococcus aureus
Pseudomonas
especies
Acinetobacter especies
Escherichia coli
Klebsiella especies
80%
PATÓGENOS
MENOS
FRECUENTES
Estenotrofomona
maltofila
Chryseobacterium
especies
Elizabethkingia
meningoseptica
Causa numero 1
en EEUU
Causa mas común
en China,
Tailandia y Taiwán
Chou, CC; Shen, CF; Chen, SJ; Chen, HM; Wang, YC; Chang, WS; Chang, YT; Chen, WY; Huang, CY; Kuo, CC; et al. Recomendaciones y pautas para el tratamiento de la neumonía
en Taiwán.J. Microbiol. Immunol. Infectar.2019, 52, 172-199.
Kalil, AC; Metersky, ML; Klompas, M .; Muscedere, J .; Sweeney, DA; Palmer, LB; Napolitano, LM; O'Grady, NP; Bartlett, JG; Carratala, J .; et al. Manejo de adultos con neumonía
adquirida en el hospital y asociada al respirador: Guías de práctica clínica de 2016 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Torácica

6. MRSA
La recepción previa de antibióticos por
vía intravenosa (IV) dentro de los 90
días
Si los pacientes están siendo tratados
en unidades donde> 20% de S. aureus
Los pacientes se encuentran en unidades
donde se desconoce la prevalencia de
MRSA
La recepción previa de cualquier
antibiótico o cirugía
Mayor gravedad clínica
(puntuación (APACHE) II ≥ 12
puntos)
Kalil, AC; Metersky, ML; Klompas, M .; Muscedere, J .; Sweeney, DA; Palmer, LB; Napolitano, LM; O'Grady, NP; Bartlett, JG; Carratala,
J .; et al. Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y asociada al respirador: Guías de práctica clínica de 2016 de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Torácica Estadounidense.Clin. Infectar. Dis.2016, 63, e61 – e111.

7. PSEUDOMONA AERUGINOSA
Recibo reciente de antibióticos por
vía intravenosa dentro de los 90
días
EPOC
Fibrosis
quística
Bronquiectasia
Pacientes que
requieren asistencia
respiratoria
Es un patógeno causante de alta prevalencia en NAH/NAV
en todo el mundo
Kalil, AC; Metersky, ML; Klompas, M .; Muscedere, J .; Sweeney, DA; Palmer, LB; Napolitano, LM; O'Grady, NP; Bartlett, JG;
Carratala, J .; et al. Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y asociada al respirador: Guías de práctica
clínica de 2016 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Torácica Estadounidense.Clin.
Infectar. Dis.2016, 63, e61 – e111.

8. XDR- Especies de Acinetobacter
Un punto más alto (≥4) del
índice de comorbilidad de
Charlson
Una recepción reciente de
agentes antibacterianos de
amplio espectro
Una estancia hospitalaria
prolongada (≥14 días) o una
estancia en UCI (≥10 días)
Una puntuación
APACHE II más alta
(≥16)
Li, YJ; Pan, CZ; Fang, CQ; Zhao, ZX; Chen, HL; Guo, PH; Zhao, ZW Neumonía causada por extensiva resistencia a
los medicamentosAcinetobacter baumannii entre pacientes hospitalizados: relaciones genéticas, factores de
riesgo y mortalidad. BMC Infect. Dis.2017, 17, 371.

9. Mecanismos de
resistencia
Sobrevive en amb.
húmedos mediante
biopelículas
Desarrollo de β-lactamasas
Enzimas modificadoras de
aminoglucósidos
Bombas de salida
Genes de resistencia
Del 5 al 7% de
etiologías de NIH
Factores de riesgo
asociados con
mortalidad
• Edad mayor de 65 años
• Terapia con antibióticos inapropiados

10. Mecanismos de
resistencia
Se aísla en suelo,
agua y en ambientes
secos del equipo.
Desarrollo de β-lactamasas
Factores de riesgo
asociados con neumonía
• Utilización de catéteres invasivos (IV o
CVC) o de equipo no invasivo.
• Comorbilidades como DM.
• Condiciones inmunosupresoras.
E. meningoseptica
C. indologenes

11. S. aureus resistente a meticilina
(SARM)
• Tx con ATB iv dentro de 90 días
• Mayor severidad clínica
• Antes de recibir cirugía
• Neumonía de aparición tardía en el hospital.
Pseudomona aeruginosa
resistente a carbapenem
(SARC)
• Estadías prolongadas (> 3 semanas)
• Prescripción de ATB (carbapenem o fluoroquinolonas)
dentro de los 90 días.
• Resistencia hacia ATB antipseudomonas.
• Presencia de trastorno hepático crónico, DM.
Enterobacterias productoras de
β-lactamasas
• Recepción de agentes inmunosupresores.
• Recepción de fluoroquinolonas o cefalosporinas.
• Hospitalización en UCI.
Acinetobacter bauumani
resistente a carbapenem
• Índice de comorbilidad de Charlson (> 3 semanas)
• Lugares donde A. bauumani está presente.
• Puntuación de APACHE II < 16 puntos.
• Prescripción previa de cefepima, piperacilina-
tazobactam o carbapenem.

12. Stenotrophomonas maltophilia
• Estancia en UCI
• Estancia hospitalaria de más de 28 días.
• Uso requerido de ventilador.
• Comorbilidades como DM.
Chryseobacterium indologenes o
Elizabethkingia meningoseptica
resistente a carbapenem
• Prescripción previa de cefalosporina de EE, carbapenemo
aminoglucósidos.
• Catéter iv o CVC
• Equipos no invasivos (humidificadores)
• DM
• Inmunosupresión

13. PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO EN NAV
GPC 2019 PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA ASOCIADA A
MUESTREO INVASIVO
• Broncoscopia
• Muestreo bronquial ciego
MUESTREO NO INVASIVO
• Aspiración endotraqueal
M. NO INVASIVO SEMICUANTITATIVO
Mejor muestra
para cultivo
Espasmo
bronquial
INVASIVO
No encontró
diferencias
Menos
complicaciones
NO
INVASIVO
INVASIVO
CUANTITATIVO
• Ayuda a caracterizar
mejor la etiología de
NAV/NIH
• Aumenta Sensibilidad
y especificidad
NO INVASIVO
SEMICUANTITATIVO
• Obtiene resultados
más rápido para
decisión clínica
EVIDENCIA
DE BAJA
CALIDAD

14. CONTINUACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN NAV CON
CULTIVOS CUANTITATIVOS DEBAJO DEL UMBRAL
GPC 2019 PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA ASOCIADA A
EVIDENCIA DE
BAJA CALIDAD

15. RÉGIMEN DE ANTIBIÓTICOS EMPIRICOS PARA
NIH/NAV GUIADA POR DATOS DE RESISTENCIA
GPC 2019 PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA ASOCIADA A
Estudios realizados en Perú que indican distribución
de resistencias en hospitales y centros de salud,
encontrándose cinco estudios nacionales también
muestran que la distribución de los patógenos
respiratorios varían de acuerdo a cada institución
EVIDENCIA DE
MODERADA CALIDAD

16. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE NAV CLÍNICAMENTE
SOSPECHOSA
GPC 2019 PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA ASOCIADA A
Con vs sin
cifalosporinas
• No diferencias
Con vs sin
quinolonas
• No diferencias
Con vs sin
Penicilina
antipseudomonal
• No diferencias
Con vs sin
aminoglucosidos
• No diferencias
Linezolid vs
Vancomicina
• Linezolid menos
nefrotoxicidad
Monoterapia vs
Terapia
combinada
• No diferencias
Carbapenem Vs
No carbapenem
• Carbapenem
mayor cura
clínica
Comparación de Fármacos según mortalidad, respuesta clínica, resistencia adquirida y efectos adversos
EVIDENCIA DE
MODERADA CALIDAD

17. TRATAMIENTO DE NIH CLÍNICAMENTE
SOSPECHOSA (NO NAV)
GPC 2019 PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA ASOCIADA A
EVIDENCIA DE
MODERADA CALIDAD

18. Tratamiento empírico de NIH clínicamente
sospechoso
GPC 2019 PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILADOR

19. Tratamiento empírico de NIH clínicamente
sospechoso
Elección del tratamiento empírico en enfermos con sospecha de nuemonía intrahospitaria (no VAP; según las guías de la IDSA/ATS 2016, modificadas)

20. Monoterapia o terapia combinada en
px con NIH/NAV debido a P.
aeruginosa
GPC 2019 PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILADOR

21. Terapia con antibióticos para
NIH/NAV
GPC 2019 PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILADOR

22. PREVENCIÓN DE NEUMONÍAS
NOSOCOMIALES
a. Educación del Personal y vigilancia de las infecciones
b. Interrupción de la transmisión de microorganismos.
c. Interrupción de la transmisión bacteriana de persona a persona.
d. Modificación del riesgo de infección en el huésped
GUIA PARA LA PREVENCION DE NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS

23. CONCLUSIONES
GUIA PARA LA PREVENCION DE NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS
Para determinar si usar una combinación de antibióticos o no, primero debemos evaluar con cautela los riesgos de adquirir
patógenos MDR y la gravedad clínica cuando nos enfrentamos a pacientes con NIH o NAV
Algunos patógenos neumónicos MDR o XDR-BGN justifican una duración de más de 7 días de tratamiento
con antibióticos
Aunque recientemente se han lanzado nuevos antibióticos anti-XDR-BGN, los antibióticos de último recurso son valiosos y
deben prescribirse con más discreción en la actual era de MDR. Además, se debe implementar estrictamente una
administración de antibióticos en combinación con otras medidas recomendadas para disminuir la tasa de incidencia de
NIH/NAV

24. BIBLIOGRAFÍA
1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
Y NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR
2. Elección del tratamiento empírico en enfermos con sospecha de neumonía
intrahospitalaria, (no VAP; según las guías de la IDSA/ATS 2016, modificadas)
3. GUIA PARA LA PREVENCION DE NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS