1. Dpto. Pediatría Médica
Resumen de Sala
Maturín, 30 de Marzo del 2012.
-Paciente: xxxx
-Edad: 15 Meses.
-Fecha de Nacimiento: 16/11/2010.
-Fecha de Ingreso a la Institución: 02/03/2012.
-Fecha de Ingreso al Servicio: 03/03/2012.
-Cama: 100
 Motivo de Consulta: Dolor Abdominal.
 Enfermedad actual: Lactante mayor femenino de 15 meses de edad, natural y
procedente de la localidad madre refiere inicio de enfermedad actual el día 29/02/2012
cuando presenta dificultad para respirar y fiebre cuantificada en 40° C atenuada con
acetaminofen por lo que acude a centro asistencial de su localidad donde nebulizan y
administran tratamiento que no precisa el día 02/03/2012 a las 5:00am se anexa al
cuadro, dolor abdominal por lo que madre administra infusión de planta (Atamel) y
acude nuevamente a centro asistencial de su localidad donde es evaluado y referido a
esta institución donde se decide su ingreso para estudio, al examen físico se constata
Abdomen globoso, ruidos hidroaereos disminuidos,doloroso a la palpación superficial
y profunda con defensa muscular ,se le realiza examen de heces fecales donde se
observan huevos de áscaris lumbricoides por lo cual se le indica tratamiento
antihelmíntico inicialmente con albendazol pero en vista de migración errática es
tratada con piperazina.Al examinar región torácica se evidencio tórax simétrico
nomoexpansible ,ruidos respiratorios presentes,disminuidos en 1/3 inferior de
hemitorax derecho con presencia de tiraje intercostal y subcostal, se auscultaron roncos

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crepitantes y sibilantes en base pulmonar derecha en vista de presentar clínica
respiratoria se indica Rx de Tórax PA donde se evidencia foco de consolidación en
tercio inferior derecho homogéneo, ángulo costo diafragmático derecho libre por lo que
se indica antibiótico terapia según grupo etario, en vista de estar en condiciones
estables y no requerir soporte vital avanzado, sé decidió su traslado al servicio de
pediatría medica el día 03/03/12 para continuar vigilancia y tratamiento. El día
05/03/12 se evalúa al paciente el cual luce en aparentes regulares condiciones
generales, taquipneico, con tiraje intercostal y subcostal de moderada intensidad, y
marcado aleteo nasal, tórax asimétrico hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes
en ambos hemitorax ,disminuido en todo hemitorax derecho, por lo cual se realiza Rx
de Torax PA control donde se observa neumotórax derecho a tensión por lo que se
procede la colocación de emergencia de tubo de drenaje torácico nO 18 Fr con salida de
aire < presión y liquido de color anaranjado, fluido no fétido ,se toma muestra para
Citoquimico+Gram+Cultivo y antibiograma el cual no se realiza porque la madre no
cuenta con recursos económicos, se obtiene inicialmente 10cc de liquido en pleurovac
con oscilación amplia, se conecta a succión de pared a 12 cm de H2o y se realiza
posteriormente Rx de Tórax PA control donde se observa expansibilidad pulmonar
parcial con reabsorción del neumotórax. Para el día 09/03/12 se realiza Rx de Torax
PA control en el cual se evidencia multiples cámaras neumicas en 2/3 inferiores de
hemitorax derecho,nivel hidroaereo en 1/3 inferior y se indica TAC de Torax y se
plantea el diagnostico de neumonía necrotizante derecha complicada con
pioneumotorax por evidenciarse gasto purulento a través de pleurovac y por
evolución clínica poco satisfactoria. El día 14/03/12 se decide retirar tubo de tórax en
vista de mejoría clínica. Para la fecha del 17/03/12 se realiza Rx de torax PA y
Lateral donde se evidencia imagen que impresiona cámara neumica con neumotórax
marginal superior-anterior ,en vista de descompensación aguda se indica TAC de
Torax observándose neumotórax marginal y cámara neumica que corresponde con los
hallazgos radiológicos,por lo que se procede a colocar nuevo tubo de torax con salida
de escasa secreción purulenta(<5cc) y hemática, se conecta a pleurovac con oscilación
amplia y burbujeo por probable fistula broncopleural,se conecta a succion de pared se
indica oxigeno continuo por mascarilla y se plantea que por la necrosis y formación de
neumatocele, estos se hallan confluidos formando una gran cámara y salida de aire al
espacio pleural a demás se plantea descartar proceso patológico previo de base como
malformación congénita del árbol broncoalveolar por lo que se solicita TAC
contrastada con reconstrucción bronco-alveolar,se observa mejoría de la dificultad
respiratoria posterior a colocación de tubo de torax,en Rx de torax PA control se
observo mejoría del neumotórax evidenciado por expansión parcial del parénquima
pulmonar. El día 22/03/12 el paciente es valorado por Cirugía de Tórax (Dr.Bellorin)
quien indica mantener tubo de tórax por 4 días más y solicita realizar Rx de Tórax
control a término de esos días para decidir conducta. Para la fecha del 27/03/12 se
procede a retirar tubo de tórax y se realiza Rx de Tórax PA control, sin evidencia de

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neumotórax, persiste imagen radiopaca homogénea en 1/3 inferior de campo
pulmonar derecho, ángulos cardiofrénicos y costodiafragmaticos libres. Actualmente
está cumpliendo 27 días de ingreso hospitalario y 26 días de hospitalización en el
servicio, con los diagnósticos de :
• Asma no controlada en crisis moderada.
• Neumonía Basal derecha.
• Anemia Moderada: 9.6 gr/dl.
• Talla baja con peso adecuado para la talla.
 Actualmente cumple tratamiento con:
• Meropenem: (60mg/kg/día) 12 días.
• Fluconazol: (7mg/kg/dia) 12dias.
• Piperacilina/Tazobactan: (350mg/kg/día) 12 días.
 *Antecedentes Personales:

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Producto IV Gesta, embarazo controlado a término, obtenido por parto eutócico simple sin
complicaciones, PAN: 2.700gr , TAN:51 cm ;Respiro y lloro espontáneamente al nacer.
• Alimentación: Lactancia materna hasta la actualidad complementada con formula
infantil hasta los 3 meses, Ablactación a partir de los 6 meses con cremas de arroz
,sopitas compotas de frutas
• Inmunizaciones: BCG (RN),Antipoliomielitis (RN II Dosis),Antihepatitis B (II Dosis)
Trivalente viral (I Dosis) Tripe Bacteriana (III Dosis) Datos aportados por la madre no
presenta tarjeta de vacunación.
• Patológicos: Madre refiere Asma no controlada, ultima crisis en enero del 2011,niega
hospitalizaciones, traumatismos , transfusiones ,alergias a medicamentos ,niega
varicela, rubeola, sarampión.
 *Antecedentes Familiares:
• Madre ,viva 25 años de edad aparentemente sana
• Padre ,vivo de 39 años de edad aparentemente sano
• Hermanos ,vivos (3 varones) Aparentemente Sanos.
 *Examen Físico :
Madre refiere que la niña pasó la noche tranquila afebril al tacto, niega dificultad respiratoria,
niega vómitos no diarreas. Solo tos productiva de moderada intensidad de predominio
nocturno.
FC: 104 Lpm, FR: 43, rpm, Temp: 37° C , Peso: 9.200 gr.
*Condiciones Generales del Paciente. Pte luce en aparentes regulares condiciones generales
eupneico, afebril, hidratado, tolerando el decúbito dorsal, llenado capilar < 3 Seg.
-Piel: Morena, Turgencia y elasticidad conservada, normohidratada.

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-Tórax y Pulmón: Simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes,disminuidos 1/3
inferior de hemitorax derecho,se auscutan roncos y crepitantes leves en base pulmonar derecha
,se evidencia tiraje intercostal y subcostal leve.
-Cardiovascular: Pulsos presentes de buen tono y sincrónicos, ruidos cardiacos rítmicos y
regulares sin presencia de soplo, ni galope
-Abdomen: Globoso, blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a la
palpación superficial o profunda, no visceromegalia.
- -Extremidades: Eutróficas, movilidad pasiva y activa conservadas sin edema.
-Neurologico: Paciente conciente, Activo Vigil Glasgow 15/15 Ptos
• Nota: Pendiente Revaloración por Cirugía de Tórax
 Exámenes Paraclínicos:
Fecha: 20-03-12 Fecha: 20-03-12
Hematología Resultados Química Sanguínea Resultados
Globulos Blancos 11.100 cel/m3 Glucosa 74mg/dl
Neutrofilos 42.1% Urea 22mg/dl
Linfocitos 41.5% Creatinina 0.25mg/dl
Monocitos 10.2%
Eosinofilos 4.8%
Basofilos 1.4%
Hemoglobina 9.6gr/dl
Hematocrito 30.2%
Gases Arteriales Resultados
Fecha:22-03-12
PH 7,39
Pco2 28.2 mmhg
Po2 58.0 mmhg
Hco3act 16.8 mmol/l
Hco3std 19.1 mmol/l

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BEacf -8.1 mmol/l
BE(B) -6.5 mmol/l
O2sat 90.5 %
• Pendiente Revaloración por Cirugía de Tórax