Biopsia prostática fusión. Biopsias dirigidas a hallazgos de resonancia magnética.

1. Biopsia Prostática por
Fusión (MRI/TRUS)
Daniel A. González Padilla
Alfredo Rodríguez Antolín
Servicio de Urología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España. Febrero 2018

2. “While there are several chronic diseases more
destructive to life than cancer, none is more
feared.”
Charles H. Mayo. Annals of Surgery 83: 357 (1926)

3. Biopsia trans-rectal clásica (TRUS)
- Watanabe H, Kato H, Kato T, et al. [Diagnostic application of ultrasonotomography to the prostate]. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1968;59:273–9
- Hodge KK, et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989;142:71–4, discussion 74–5.
- Stamey TA. Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology. 1995 Jan;45(1):2-12.
- Singh H, Canto E, Shariat S, et al. Improved detection of clinically significant, curable prostate cancer with systematic 12-core biopsy. J Urol 2004;171:1089–92
- En 1968, Watanabe describe por primera vez la ecografía trans-rectal.
- En 1989, Hodge propone biopsias sistemáticas de 6 cilindros (sextant biopsy).
- En 1995, Stamey propone optimizar las biopsias enfocándose en la zona
periférica.
- En 2004, Singh describe que el tomar 12 cilindros en vez de 6 aumenta la
detección de cáncer de próstata (30% más).

4. - Bjurlin MA, et al. Optimization of initial prostate biopsy in clinical practice: sampling, labeling and specimen processing. J Urol. 2013 Jun;189(6):2039-46.
- Ismail MT, Gomella LG. Transrectal prostate biopsy. Urol Clin North Am. 2013 Nov;40(4):457-72.
- Stamey TA. Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology. 1995 Jan;45(1):2-12.

5. Desempeño de la BTR (TRUS)
- Valerio M, et al. Detection of Clinically Significant Prostate Cancer Using Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound
Fusion Targeted Biopsy: A Systematic Review. Eur Urol. 2015 Jul;68(1):8-19.
- Tasa de detección de cáncer de
la BTR es del 43% aprox.
(14.3 – 59%).
*Relativamente contra-intuitivo el
biopsiar a ciegas un órgano.

6. ¿Qué es la biopsia fusión?
La biopsia por fusión implica el realizar biopsias prostáticas
dirigidas a lesiones sospechosas identificadas en una
resonancia magnética multi-paramétrica (mpMRI).
Siendo de este modo distinta a la biopsia sistemática clásica
de 12 cilindros aleatorios.

7. ¿Como es de precisa la mpMRI?
- Futterer, J.J., et al. Can Clinically Significant Prostate Cancer Be Detected with Multiparametric Magnetic Resonance Imaging? A
Systematic Review of the Literature. Eur Urol, 2015. 68: 1045
- Bratan et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a
prospective study. Eur Radiol. 2013 Jul;23(7):2019-29.
Valor predictivo negativo: 63-98%
Valor predictivo positivo: 34-68%
En detección de tumores agresivos.
Sensibilidad: 58-96%
Especificidad: 23-87%

8. - Mertan FV, et al. Prospective Evaluation of the Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 for Prostate
Cancer Detection. J Urol. 2016 Sep;196(3):690-6. doi: 10.1016/j.juro.2016.04.057. Epub 2016 Apr 18.
Mertan et al. Incluye 116 lesiones en 62 pacientes.
(0 PI-RADS 1, 18 PI-RADS 2, 19 PI-RADS 3, 47 PI-RADS 4, 32 PI-RADS 5).
A todos se les hizo biopsia fusión (software) dirigida + BTR (TRUS) de 12 cilindros.
La histopatología mostró cancer en 55 de 116 (47.4%). 17 Gleason 6, 22 Gleason 7, 12 Gleason 8, 4 Gleason 9 o 10.
El porcentaje de detección por cada PI-RADS fue:
Para todos los tumores -> PI-RADS 2, 3, 4 y 5: 22.2%, 15.8%, 29.8% y 78.1%, respectivamente.
Para Gleason >7 -> PI-RADS 2, 3, 4 y 5: 5.6%, 0%, 21.3% y 75%, respectivamente.
¿Como es de precisa la mpMRI?

9. Estudios de referencia
Landmark papers

10. - Ahmed HU, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired
validating confirmatory study. Lancet. 2017 Feb 25;389(10071):815-822.
 576 varones. Todos “biopsy-naive” con PSA elevado de hasta 15ng/ml, tacto rectal sospechoso o antecedentes
familiares.
 Todos se les hace mpMRI 1.5 Tesla
 Todos se les realiza BTR standard de 12 cilindros + Template prostate mapping (TPM)
 mpMRI interpretadas por uro-radiólogos exclusivos. (entrenamiento adicional de 2 días completos).
 Se excluyeron próstatas de >100cc.
 Escala de Likert 1 al 5 (NO usa PI-RADS), aunque se consideran comparables.
 Médicos y pacientes CEGADOS ante el resultado de la mpMRI (NO FUSIÓN)

11. Definición de cáncer clínicamente significativo:
- Gleason 7 (4+3) o mayor
- Longitud del cilindro con cáncer de 6mm o
más.
Ahmed HU, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired
validating confirmatory study. Lancet. 2017 Feb 25;389(10071):815-822.
mpMRI
Sensibilidad 93%
Especificidad 41%
VPP 51%
VPN 89%

14. Ahmed HU, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired
validating confirmatory study. Lancet. 2017 Feb 25;389(10071):815-822.
BTR (TRUS)
Sensibilidad 48%
Especificidad 96%
VPP 90%
VPN 74%
*Para cáncer clínicamente significativo

15. • Cohorte prospectiva de 1,003 pacientes con PSA elevado o tacto rectal sospechoso.
• Algunos con biopsia previa negativa, otros naive.
• Todos mpMRI (3.0 Teslas con coil endorectal)
• Todos BTR/TRUS (12 cilindros) + biopsia dirigida según hallazgos de mpMRI.
• La Biopsia fusión dirigida diagnosticó 461 casos de cáncer (vs 469 la BTR).
• La anatomía patológica coincidió en 69% de los casos.
• La biopsia dirigida diagnosticó 30% mas tumores de alto riesgo y 17% menos tumores de bajo riesgo.
• Cuando se combinaron biopsia dirigida y biopsia estándar, se diagnosticaron 105 tumores mas (83% de bajo riesgo)
• La capacidad de la biopsia dirigida comparada con la combinación o la BTR/TRUS sola, es superior para predecir la anatomía
patológica final (tras prostatectomía) .
Siddiqui MM, et al. Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis
of prostate cancer. JAMA. 2015 Jan 27;313(4):390-7. doi: 10.1001/jama.2014.17942.

16. Siddiqui MM, et al. Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis
of prostate cancer. JAMA. 2015 Jan 27;313(4):390-7. doi: 10.1001/jama.2014.17942.

17. - Albisinni S. Are concurrent systematic cores needed at the time of targeted biopsy in patients with prior negative
prostate biopsies? Prog Urol. 2018 Jan;28(1):18-24. doi: 10.1016/j.purol.2017.10.001. Epub 2017 Dec 6.
“In patients with elevated PSA
and prior negative biopsies,
concurrent systematic sampling
may be needed at the time of
targeted biopsy in order to
maximize PCa detection rate”
¿Hay que realizar biopsias aleatorizadas
además de las dirigidas?

18. ¿Cuando está indicada la biopsia fusión?
- N. Mottet et al. EAU prostate cáncer guidelines 2017.
“Sub-groups analysis showed that the impact of mpMRI was most marked in the repeat-biopsy setting, but not in biopsy-naïve men”
“Two large multicentre studies (MRI-FIRST and PRECISION) are currently ongoing to define the added value of pre-biopsy MRI in
biopsy-naïve patients. It is therefore too early to make recommendations on the routine use of pre-biopsy mpMRI in
biopsy-naïve patients”

20. ¿Cuantos tipos de biopsia fusión hay?
En general, tres tipos:
- Fusión por software (co-registered fusion)
- Fusión cognitiva
- Fusión In-bore

21. Biopsia In-Bore
- Rodríguez-Patrón R, González Gordaliza C, Sanz-Mayayo E, Burgos Revilla FJ. [Prostatic biopsy: From organ biopsy to
lesion biopsy. The role of MRI and MRI based biopsy systems]. Arch Esp Urol. 2016 Apr;69(3):101-16
- La biopsia “in bore” (“en el agujero”), implica la realización de la misma en las instalaciones del
resonador.
- Descrita por primera vez en 2005.
- Se coloca al paciente en prono tras realizar la mpMRI y se realiza al menos una secuencia para identificar
la lesión sospechosa.
- Con material especifico (no magnético) se realiza la biopsia por vía trans-rectal o trans-eprineal.
- El procedimiento dura entre 60-90 minutos (21 minutos por cada lesión) e implica una inversión
importante de tiempo y dinero.
- La tasa de detección varía de 8-59% (mediana de 42%), con un 81-93% de tumores significativos.

23. Fusión Cognitiva
- Traslación de la lesión sospechosa de la RM a la ecografía basándose en la
apreciación subjetiva de quien la realiza. Para ello es precisa una amplia
experiencia en ecografía transrectal y una descripción topográfica
consensuada.
- Fácil integrar a la practica diaria, sin grandes costes añadidos.
- Interpretación subjetiva.
- Rodríguez-Patrón R, González Gordaliza C, Sanz-Mayayo E, Burgos Revilla FJ. [Prostatic biopsy: From organ biopsy to lesion
biopsy. The role of MRI and MRI based biopsy systems]. Arch Esp Urol. 2016 Apr;69(3):101-16

24. Fusión por Software (co-registrada)
- Giganti F, Moore CM. A critical comparison of techniques for MRI-targeted biopsy of the prostate. Transl Androl Urol. 2017 Jun;6(3):432-443. doi: 10.21037/tau.2017.03.77.
- Rodríguez-Patrón R, González Gordaliza C, Sanz-Mayayo E, Burgos Revilla FJ. [Prostatic biopsy: From organ biopsy to lesion biopsy. The role of MRI and MRI based biopsy systems]. Arch Esp
Urol. 2016 Apr;69(3):101-16
Las lesiones sospechosas de contornean y se
suben a una plataforma software de fusión y se
convierten a un modelo 2D o 3D la cual es
emparejada o registrada (fusión) con la imagen
TRUS en tiempo real.
Marcas existentes:
Biopsee® (Pi Medical/Med Com), Bio-Jet fusion system® (D&K
Technologies, Barum, Alemania), Uronav® (In Vivo Corp., Gainesville, FL,
USA), RVS Hitachi® (Hitachi, Tokio, Japón), Urostation® (Koelis,
Grenoble, France), Artemis® (Eigen/Hitachi), Virtual Navigator® (Esaote,
Genova, Italia)

25. - Rodríguez-Patrón R, González Gordaliza C, Sanz-Mayayo E, Burgos Revilla FJ. [Prostatic biopsy: From organ biopsy to lesion
biopsy. The role of MRI and MRI based biopsy systems]. Arch Esp Urol. 2016 Apr;69(3):101-16

26. UroNav

28. ¿Y cual es mejor?
- Wegelin O, et al. Comparing Three Different Techniques for Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate Biopsies:
A Systematic Review of In-bore versus Magnetic Resonance Imaging-transrectal Ultrasound fusion versus Cognitive
Registration. Is There a Preferred Technique? Eur Urol. 2017 Apr;71(4):517-531.
Una revisión sistemática reciente comparando las tres técnicas con la
biopsia sistemática clásica concluye que:
- Las biopsias fusión dirigidas son mejores que la biopsia sistemática (en
detección de cáncer clínicamente significativo).
- Ninguna técnica mostró superioridad estadísticamente significativa
sobre las otras.

29. Todos los tumores. Tumores significativos.

30. Todos los tumores. Tumores significativos.

31. ¿Que ventajas tiene sobre la biopsia
convencional (aleatoria)?
1. Necesidad de menos cilindros.
2. Mayor detección de tumores significativos (Gleason >7).
3. Menor detección de tumores NO significativos.
4. Mayor detección de tumores en cara anterior.

32. - Rodríguez-Patrón R, González Gordaliza C, Sanz-Mayayo E, Burgos Revilla FJ. [Prostatic biopsy: From organ biopsy to lesion biopsy. The role of MRI and MRI based biopsy systems]. Arch Esp
Urol. 2016 Apr;69(3):101-16

33. Subtitulo
Ref.
Texto
¿Como se hace la
biopsia por fusión
cognitiva?

34. Ref.
Equipo necesario 1/2

35. Equipo necesario 2/2

39. Valoración del PI-RADS v2
» PI-RADS 1: muy baja probabilidad de CCS.
» PI-RADS 2: baja probabilidad de CCS.
» PI-RADS 3: probabilidad intermedia de CCS.
» PI-RADS 4: alta probabilidad de CCS.
» PI-RADS 5: muy alta probabilidad de CCS.
PI-RADS: Prostate Imaging Reporting and Data System
CCS: Cáncer clínicamente significativo.

40. - Barentsz JO, et al. Synopsis of the PI-RADS v2 Guidelines for Multiparametric Prostate Magnetic
Resonance Imaging and Recommendations for Use. Eur Urol. 2016 Jan;69(1):41-9.
PI-RADS V2.
39 regiones

41. - Dickinson L. et al. Magnetic resonance
imaging for the detection, localisation,
and characterisation of prostate cancer:
recommendations from a European
consensus meeting.
Eur Urol. 2011 Apr;59(4):477-94.
Dickinson.
27 regiones

42. Ejemplo:
Nódulo hipointenso en zona transicional anterior
derecha, de dimensiones 30 x 25 x 18 mm.
Marcada restricción a la difusión, con valor de ADC
de 0,6 x (10)-3 mm2/seg.
Tiene una superficie de contacto y abombamiento del
contorno glandular anterior de al menos 3 cm, por lo
que se corresponde con un estadio T3, PI-RADS 5.
Anatomía patológica:
Adenocarcinoma acinar grado 7 (4+3) de Gleason.

47. ¿Reemplazará a la biopsia
convencional?
Si.
Al menos en pacientes con
biopsia previa negativa.

48. *Nuestros resultados

49. H. 12 de Octubre

50. Resultados H. 12 de Octubre
RM sospechosa
n=90
Dirigidas
Positivas
Aleatorias
En RM
sospechosa y
biopsia negativa
32 (de 48 pac.).
5 positivas.
4 con Gleason >7.
Fusion software 17 60%
Fusion cognitiva 73 42%
N Biopsias Pos (%) Gleason
9-10
Gleason
8
Gleason
7 (4+3)
Gleason
7 (3+4)
Gleason
6
PIRADS-5 35 22 (62,8) 1 7 4 8 2
PIRADS-4 103 29 (28,1) 0 5 2 17 5
PIRADS-3 56 3 (5,3%) 0 0 0 1 2

51. ¿Indicación de biopsia prostática?
Biopsia sistemática
aleatoria (12 cilindros)
¿Persiste
indicación de
biopsia?
Biopsia por
fusión
(cognitiva /
software / In-
Bore)
RM
Clinical Pathway

52. Take Home messages:
1-. Al día de hoy, aún no está indicada una mpMRI de entrada (en biopsy naive).
2-. La mpMRI ayuda a detectar más tumores Gleason >7 y menos Gleason 6.
3-. La biopsia fusión cognitiva no tiene resultados estadísticamente inferiores a la fusión software
(aunque si muestra una tendencia a la inferioridad)
4-. La biopsia fusión muestra una mayor rentabilidad para tumores en cara anterior.
5-. Al día de hoy debe considerarse el realizar biopsias aleatorias además de dirigidas.