Presentación que describe el abordaje radiológico y funcional de las masas suprarenales (adrenales) incidentales.

1. Abordaje del
incidentaloma
adrenal
Daniel A. González Padilla
Félix Guerrero Ramos. Marzo 2019
Servicio de Urología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España.

2. “Ask and it will be given to you;
seek and you will find; knock
and the door will be opened to
you.
Matthew 7:7
2

3. Temario
▰ ¿Qué son?
▰ ¿Cuáles hay que estudiar, cuáles hay que
seguir?
▰ ¿Como se evalúan radiológicamente?
▰ ¿Cómo se hace el abordaje metabólico?
▰ ¿Cuáles operar y como?
3

4. Anatomía de la
glándula adrenal
4

5. 5

6. 6

7. 7

8. Anatomía Adrenal
Radiológica
8

9. 9

10. Histología de la glándula adrenal
10
Tao Le, et al.USMLE Step 1. First Aid (2018)

11. ¿Qué es un incidentaloma adrenal?
▰ Se define como una masa adrenal (suprarrenal)
asintomática (>1cm) detectada incidentalmente
por un estudio de imagen que no ha sido realizado
por sospecha de enfermedad a este nivel.
11
- FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.
- The adrenal incidentaloma. UpTodate. Consultado26/11/18.

12. ¿Qué tan frecuentes son?
▰ Prevalencia del 4.4% de todos los TAC’s
solicitados por cualquier motivo.
▰ Frecuencia aumenta con la edad, alcanzando el 9%
en la 3ra edad.
▰ 10-15% son bilaterales (puede ser funcional solo 1
de las 2)
12- Bovioet al. Prevalenceofadrenal incidentaloma in a contemporarycomputerized tomography series.J Endocrinol Invest. 2006Apr;29(4):298-302.
- The adrenal incidentaloma. UpTodate. Consultado 26/11/18.

13. Debemos hacernos 2
preguntas cada que nos
encontremos con un
incidentaloma adrenal

14. “¿Es maligno?
¿Es funcional?
14

15. 15
Es maligno?
Es funcional?
Valoración
radiológica
TC
RM
FDG-PET
Valoración
funcional
Hormonas
adrenales

16. ¿Es Maligno?
16

17. ¿Es maligno?
▰ Infrecuente en pacientes sin diagnostico previo
de cáncer.
▰ De todos los incidentalomas:
- 2 a 5% carcinomas primarios.
- 0.7 a 2.5% son metástasis de otro origen.
17
- The adrenal incidentaloma. UpTodate. Consultado26/11/18.

18. Evaluación
radiológica

19. Características radiológicas
▰ Adenoma (benigno)
- Redondeados y homogéneos.
- < 4cm
- Unilaterales
- <10UH en fase sin contraste (densidad grasa)
- Lavado rápido de contraste (>50% a los 10 minutos)
- Isointensidad con el hígado en RM (T1 y T2W)
19
- The adrenal incidentaloma. UpTodate. Consultado26/11/18.

20. Características radiológicas
▰ Adenoma (benigno)
- Redondeados y homogéneos.
- < 4cm
- Unilaterales
- <10UH en fase sin contraste (densidad grasa)
- Lavado rápido de contraste (>50% a los 10 minutos)
- Isointensidad con el hígado en RM (T1 y T2W)
20
- The adrenal incidentaloma. UpTodate. Consultado26/11/18.
En las series
publicadas >90% de las
lesiones malignas
median >4cm.

21. 21

22. ¿Cómo se evalúa el lavado de contraste?
▰ TAC Adrenal
1) Sin contraste
2) 60seg tras inyección de contraste
3) 10 o 15 min. Después.
▰ Se cuantifica la captación y el lavado
(contrast washout value)
22- FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.
15
52
(15+37)
30
(37 – 20)
= >50%

23. Características radiológicas
▰ Feocromocitoma
- >20UH en fase sin contraste.
- Aumento de vascularidad (hipercaptantes).
- Lavado <50% a los 10 minutos.
- Tamaño variable.
- Cambios quísticos o hemorrágicos.
23
- The adrenal incidentaloma. UpTodate. Consultado26/11/18.

24. 24

25. Características radiológicas
▰ Carcinoma adrenocortical
- Unilateral, forma irregular, heterogénea,
calcificaciones
- >4cm
- >20UH en fase sin contraste
- Lavado <50% a los 10 minutos.
25
- The adrenal incidentaloma. UpTodate. Consultado26/11/18.

26. 26

27. Características radiológicas
▰ Metástasis adrenales
- Irregulares y heterogéneas
- Tienden a ser bilaterales
- >20UH en fase sin contraste
- Lavado <50% a los 10 minutos.
27
- The adrenal incidentaloma. UpTodate. Consultado26/11/18.

28. 28

29. ¿Que hacer si tiene características indeterminadas?
29FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

30. 30- MODIFICADO DE: Kapooret al. Guidelines for the management of the incidentally discovered adrenal mass. Can Urol Assoc
J2011;5(4):241-7;DOI:10.5489/cuaj.11135
Follow-up
Crecimiento de
>20% en su
diámetro mayor, y
al menos 5mm en
12 meses es
considerado
sospechoso.

31. ¿Biopsiar la adrenal?
▰ La biopsia por aguja fina NO puede distinguir entre
una masa benigna o maligna de origen adrenal.
▰ Solo es capaz de distinguir entre tejido adrenal y
metástasis.
▰ En general no es útil para la evaluación de rutina.
▰ NUNCA biopsiar sin descartar feocromocitoma antes.
31- Mazzaglia PJ,Monchik JM. Limited value of adrenal biopsyin the evaluationof adrenal neoplasm:a decade of experience. Arch Surg.
2009 May;144(5):465-70.doi: 10.1001/archsurg.2009.59.
Sensibilidad 87%
Especificidad 100%
Complicaciones 2.5%
Rendimiento de la biopsia
adrenal en el diagnostico
de malignidad.

32. ▰ We suggest performing a biopsy of an adrenal mass only if all of the
following criteria are fulfilled:
▰ (i) the lesion is hormonally inactive (in particular, a pheochromocytoma
has been excluded)
▰ (ii) the lesion has not been conclusively characterized as benign by
imaging
▰ (iii) management would be altered by knowledge of the histology.
32FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.
¿Biopsiar la adrenal?

33. ¿Es Funcional?
33

34. ¿Es Funcional?
▰ 10-15% de los producen alguna hormona.
▰ En la serie mas larga publicada:
- Benignos (no funcionales) 89.7%
- Cushing subclínico 6.4%
- Feocromocitoma 3.1%
- Hiperaldosteronismo primario 0.6%
34Cawood TJ, et al. Recommended evaluationof adrenalincidentalomas is costly, has high false-positiveratesand confers a riskoffatal cancer that is
similar to the riskof the adrenallesion becoming malignant; time for a rethink?. Eur J Endocrinol. 2009Oct;161(4):513-27. doi: 10.1530/EJE-09-0234.
Epub 2009 May 13.

35. Histología de la glándula adrenal
35
Tao Le, et al.USMLE Step 1. First Aid (2018)

36. ¿Cuáles hay que abordar?
▰ Aquellas >1cm ó con signos o síntomas
sugestivos de exceso de hormonas adrenales.
▰ En todas ellas descartar feocromocitoma y Cushing
subclínico.
▰ En pacientes hipertensos, también descartar
hiperaldosteronismo
36FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

37. Síndrome de Cushing sub-clínico
▰ Hipercortisolismo (<1% progresan a Cushing)
▰ La alteración más frecuente (~6%)
▰ Manifestaciones: Hipertensión, dislipemia,
hiperglicemia.
▰ Dx: Test de supresión con 1mg de dexametasona a
las 23-24hrs y cortisol sérico 8am (Test de Nugent).
37FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

38. 38

39. 39
Normal <50 nmol/L
(<1.8 µg/dL),
Indeterminado 50 a 138 nmol/L
(1.8–5.0 µg/dL)
Alterado >138 nmol/L (>5.0
µg/dL)

40. 40

41. 41
Enviar al Endocrino
Potencialmente quirúrgico

42. Feocromocitoma
▰ Producción de catecolaminas (3% de los incidentalomas)
▰ Manifestaciones: Hipertensión, taquicardia, cefalea,
palpitaciones.
▰ Metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en orina de
24hrs (Sens= 98% / Esp= 98%)
▰ Metanefrinas libres en plasma (Sens= 95-98% / Esp= 89-95%)
42FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

43. Sustancias que pueden dar falsos positivos
43

44. ¿Y la MIBG de toda la vida?
▰ Metayodobencilguanidina no está indicada en el abordaje de
incidentaloma adrenal.
▰ Indicado en pacientes con pruebas hormonales alteradas +
prueba de imagen normal (para detectar el origen de la lesión)
▰ Sens= 83-100%, Esp = 95-100%.
▰ NUNCA se indica una cirugía basada solo en el resultado de la
MIBG (falsos +’s en glándulas normales y puede ser asimétrico).
▰ Puede ser útil en lesiones >10cm para detectar metástasis.
44
- Young,et al. Clinical presentation and diagnosisof pheochromocytoma. UpTodate. Consultadoel: 04/12/18.

45. Aldosteronoma
▰ Producción de aldosterona (<1% de los incidentalomas).
▰ Manifestaciones: Hipertensión, hipokalemia.
*Todo paciente con un incidentaloma adrenal + hipertensión
debe ser estudiado (no suelen hacer hipokalemia).
▰ Dx: Aldosterona y Renina plasmáticas (por la mañana).
45FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

46. ¿Qué hay de los andrógenos?
46
Tao Le, et al.USMLE Step 1. First Aid (2018)

47. Hormonas sexuales
▰ Paciente con características
radiológicas de carcinoma
adrenocortical o signos clínicos
de exceso androgénico.
▰ Dx: DHEA-S, androstenediona, 17-
hidroxiprogresterona.
47FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

48. ¿Cuales operar?

49. Indicación de adrenalectomía
▰ Producción hormonal excesiva + clínica asociada
▰ Feocromocitomas
▰ Carcinoma adrenocortical
▰ Lesiones >4cm con características radiológicas
indeterminadas (valorar)
49FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

50. ¿Como operarlos?

51. Abordaje quirúrgico
▰ Para masas <6cm de aspecto maligno se recomienda
adrenalectomía laparoscópica (o retroperitoneoscópica).
▰ Para masas sugestivas de invasión local, se recomienda
adrenalectomía abierta (disminuir riesgo de apertura de
capsula)
▰ Para el resto, individualizar.
51FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

52. 52

53. Cuidados peri-operatorios
▰ Secreción autónoma de cortisol
- Tratamiento glucocorticoide a dosis de estrés quirúrgico
mayor.
▰ Feocromocitoma.
- Alfa-bloqueo (Fenoxibenzamina) 10-14 días antes de Cx.
- Dieta alta en sodio (>5g/día).
- Beta-bloqueo (propranolol) 2-3 días antes de Cx.
- Requiere seguimiento a largo plazo*.
53
- FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.
- Young,et al. Treatment of Pheochromocytoma inadults. UpTodate. Consultadoel: 03/12/18.

54. Seguimiento
De incidentalomas que NO se operan
54

55. No repetir pruebas de funcionamiento
▰ 0-11%  secreción
autónoma de cortisol
▰ 0-2%  feocromocitoma
▰ 0-2%  secreción
autónoma de aldosterona
55- FassnachtM, Arlt W, et al. Management of adrenal incidentalomas: EuropeanSociety of Endocrinology Clinical Practice Guideline in
collaborationwith the EuropeanNetwork for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016 Aug;175(2):G1-G34.

56. Escenarios
especiales
56

57. Escenarios especiales
▰ Masas bilaterales  Medir 17-hidroxiprogesterona
(descartar hiperplasia adrenal congénita).
▰ Adolescentes y embarazadas  Mejor RM que TAC
57

58. 58

59. 59

60. 60
Incidentaloma
Caracteristicas
radiologicas
Estudio
funcional

61. Take Home Messages
▰ Evaluar radiológica y funcionalmente TODOS los incidentalomas >1cm.
▰ Si son funcionales y dan clínica, los operamos.
▰ Feocromocitomas y carcinomas, los operamos.
▰ Si no son funcionales pero radiológicamente sospechosos de malignidad,
los operamos.
▰ Si un paciente es “unfit” para cirugía o se sospecha metástasis, valorar
biopsia.
▰ Los benignos funcionales que no dan problemas, se vigilan (endocrino).
▰ Los benignos no funcionales también se siguen (endocrino), si crecen, se
valora cirugía.
61