Este documento describe la técnica quirúrgica de la anorectoplastia sagital posterior primaria para corregir malformaciones anorrectales congénitas. Explica la clasificación de estas malformaciones, las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía, así como los pasos de la técnica quirúrgica incluyendo la disección y reparación del complejo esfinteriano, el saco rectal y la anoplastia. También discute las posibles complicaciones postoperatorias.

1. ANORECTOPLASTIA SAGITAL POSTERIOR PRIMARIA
MR3 JAZMÍN ZÁRATE LIZARZABURO

2. INTRODUCCION
 La malformación anorrectal es un amplio espectro de anomalías anatómicas congénitas que
involucran al ano y al recto principalmente, además de las vías urinarias y los genitales lo
cual le da características anatómicas particulares a cada tipo de defecto.
 Incidencia: 1/3000-5000 ( Perú 125 al año)
 Falla en la diferenciación del seno urogenital ,el tabique urorrectal y la cloaca
 Asociados a otras malformaciones ( secuencia VACTERL, CHARGE) y síndromes (Down);
raros casos hereditarios y familiares

3. OBJETIVOS
 INTRODUCCION
 ANATOMIA
 CLASIFICACION
 DEFINICION
 MANEJO NEONATAL
 INDICACIONES
 CUANDO REALIZAR COLOSTOMIA O NO?
 TECNICA QUIRURGICA

4. CLASIFICACION

5. CLASIFICACION

6. CLASIFICACIÓN

7. CLASIFICACIÓN

8. ANATOMIA
 ELEVADOR DEL ANO
 ESFINTER EXTERNO: COMPLEJO MUSCULAR PUBORECTAL?
FIBRAS PARASAGITALES
 ESFINTER INTERNO
 IRRIGACION
 INERVACION
COMPONENTES DE LA CONTINENCIA
CANAL ANAL
ESFINTER
RECTOSIGMOIDES Y SU MOTILIDAD

9. DEFINICIÓN
 SINGLE STAGE REPAIR- ONE STAGE-NON STAGE REPAIR
 ANORECTOPLASTIA SAGITAL POSTERIOR SIN COLOSTOMIA PREVIA}
 PERIÓDO NEONATAL (MÁS FRECUENTE)
 PROCEDIMIENTO CONTROVERSIAL EN ALGUNOS CASOS
 MODIFICACIÓN DE PARADIGMAS

10. MANEJO NEONATAL ¿ QUE HACER ?
PREGUNTAS ESENCIALES
 ¿PRESENTARÁ ALGUNA MALFORMACIÓN ASOCIADA
QUE PUEDA AFECTARLO HEMODINÁMICAMENTE O
CAMBIAR EL PRONÓSTICO?
 ¿PRIMARIA O COLOSTOMÍA?

11. MANEJO NEONATAL INICIAL
 NPO
 SOG
 HIDRATACIÓN
 ANTIBIOTICOS ENDOVENOSOS (URINARIA, CLOACA)
 DILATACION DE LA FISTULA (PERINEAL O VSTIBULAR)}
 EXAMEN CLÍNICO: SIGNO DE MAL PRONÓSTICO
 ESTUDIOS : Rx Tórax, Rx abdominal, Ecocardiograma, Ecografía lumbar, Ecografía renal, ecografía pélvica,
invertograma (18-24hrs)
 EXAMEN DE ORINA
MÉDULA ANCLADA
POBRE DESARROLLO
CAUDAL
AGENESIA SACRO

12. INDICACIONES
MUJERES:
 MAR S/ FISTULA
 MAR FISTULA PERINEAL
 MAR FISTULA RECTOVESTIBULAR
HOMBRES:
 MAR S/ FISTULA
 MAR FISTULA PERINEAL
 MAR FISTULA RECTO URETRAL BULBAR
 * MAR FISTULA RECTO URETRAL PROSTATICA
 *MAR FISTULA RECTO VESICAL
Cuadros específicos con saco rectal debajo del sacro*

13. CONTRAINDICACIONES
 CARDIOPATIA CON COMPROMISO
HEMODINÁMICO
 PREAMATURO EXTREMO
 SEPSIS -NEC
 CLOACA
 MÉDULA ANCLADA O MALFORMACIONES
NEURÓLOGICAS CAUDALES}
 ATRESIA COLONICA
 MASA PRESACRA?

14. VENTAJAS
 Menor morbilidad
 Bajo costo
 Continencia: Desarrollo neurológico basado en feedback
sensitivo
 Tejido no manipulados
 No preparación colónica
 Menor Stress psicológico, económico y social por parte
del paciente y cuidadores
DESVENTAJAS
 Riesgo de injuria urinaria
 No se puede realizar colostograma distal a altas presiones
 Exploración perineal a ciegas
 Riesgo aumentado de infección y dehiscencia de herida
operatoria.
 Puede afectar gravemente el pronóstico
 Utilización de imágenes de alta resolución de alto costo}
 ALTA EXPERIENCIA DEL CIRUJANO

15. TÉCNICA: MAR C/ FÍSTULA PERINEAL HOMBRE
 EXIGE EXPERIENCIA
 EVITAR LESIONAR URETRA
 COLOCAR SONDA URINARIA SIEMPRE
 POSICION PRONA MEJOR QUE LITOTOMÍA

16. TÉCNICA
 Abordaje posterior
 Colocación de sonda urinaria
 Posición prona con pelvis elevada: los pies no
tocan la mesa
 Lavado y preparación
 Sutura de campos a la piel
 Se marca la zona desde el término del sacro
hasta la base del escroto: Línea media

17. TÉCNICA
 Reparar la circunferencia de la fístula
con seda 6-0
 Realizar un corte sagital pequeño que
incluya el mecanismo esfinteriano (en
niños blancos puede identificarse por
una colocación oscura, en un bebé a
termino 2-3cm)
 Disección profunda oblicua
 Dividir el complejo esfinteriano: fibras
parasagitales y m. elevador del ano

18. TÉCNICA
 Identificar la fascia blanca rectal
 Disecar la fascia
 Disección lateral
 Disección rectal anterior:
CUIDADO!
 Evidenciar signos de sangrado
bulbar
 Sutura con vycril 6-0
 Disecar cerca al recto
 Liberar la tensión, evaluar
márgenes esfinterianos

19. TÉCNICA
 Reconstruir el cuerpo perineal: sutura
interrumpida sutura absorbible 5-0
 Se sutura la piel donde solía esta la fistula
 Se sutura el limite posterior del complejo
esfinteriano anclando parte de la pared
posterior del recto con puntos simples.
 Se reseca el tejido dañado del reparo
rectal
 Se ancla con sutura absorbible al margen
anal ( 16 puntos con material absorbible
 Se sutura la piel posterior

20. CUIDADO POST OPERATORIOS
 DOLOR POSOPERATORIO MÍNIMO
 NPO X 2 A 3 DIAS (MECONIO ESTÉRIL)
 CUANDO SE REALIZA SEMANAS O MESES
LUEGO DEL NACIMIENTO SE COLOCA LINEA
CENTRAL Y SE DA NPT X 10D
 ANTIBIÓTICOS POR 48RS

21. TÉCNICA: MAR C/ FÍSTULA PERINEAL MUJER

22. TÉCNICA
 Usando electroestimulador se localiza zona de
máxima contracción (esfínter).
 Permite dividir la línea media , dejando igual
cantidad de músculo a ambos lados
 Uso de punta fina o aguja
 Campo seco: (humedad extiende el daño por
disipación de energía)

23. TÉCNICA
 Incisión desde el sacro hasta la fovea anal
 Se continúa disección hasta fibras
parasagitales (disección mejor que corte)
 Separadores
 Disección de tejido graso por debajo de
estas fibras (fosa isquiorectal)
 Fascia delgada lateral, evita la herniación
grasa, dificulta de mantener el campo
plano
 Músculo elevador del ano

24. TÉCNICA
 Grupo de fibras musculares en la fovea anal que
se ubican perpendiculares a las fibras
parasagitales (complejo muscular)
 Permanece en continuidad con elevador del ano
formando angulo de 90°
 Se divide profundamente hasta encontrar la
fascia que cubre el saco rectal
 Se divide la fascia nacarada creando plano para
reparar la pared del saco rectal
 Se repara con seda 5/0 a ambos lados de línea
media

25. TÉCNICA
 Disección circuferencial, para ganar
longitud de saco halando hacia arriba y
hacia abajo.
 Mediante tracción uniforme se secciona
vasos y bandas adheridas al recto
 Se suele encontrar el saco dilatado
debido a la ausencia de fístula

26. TÉCNICA
 La remodelación del saco rectal es
frecuente, proporcional al tiempo que
demoró la ARPSP.
 SE REMODELA, resecando la pared
posterior del saco y reparando con dos
capas de puntos separados.
 Se cierra el musculo elevador del ano
con sutura vycril 5-0 con puntos
discontinuos, sobre el yace el saco
reparado

27. TÉCNICA
 Los lados del complejo muscular son
son reparados con vycril 5/0.
 Se traspone el saco rectal sobre el
elevador del ano reparado
 En la parte posterior del complejo
muscular se repara con puntos
separados de vycril 5/0 , incluyendo
pared seromuscular del saco rectal

28. TÉCNICA
 La anoplastia se realiza colocando 16 puntos
circunferenciales piel mucosa con vycril 6/0.
 Se sutura la fascia de la fosa isquiorectal,
con vycril 4/0 tcsc y piel
 Se inicia dilataciones a las 2 semanas según
protocolo

29. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
INTRASOP
 ASOCIADO A MASA PRESACRA
 FISTULA LARGA Y TUNELIZADA
 ESTENOSIS RECTAL
 LESION URETRAL
MEDIATAS-TARDIAS
 CONTINENCIA BUENA
 CONSTIPACIÓN (CRÓNICO)
MANEJO INTESTINAL
DEPENDE DE LA EDAD CUANDO SE REALIZA LA
CIRUGÍA}
INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
DESHICENCIA